如何诊治高尿酸血症和痛风
北京积水潭医院风湿免疫科 伍沪生
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近年来高尿酸血症及痛风在我国的患病率明显上升，且呈现年轻化趋势。
一、痛风的诊断
按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期，而急性关节炎是痛风的主要临床表现，且常为首发症状。
１． 急性痛风性关节炎
通常在某些诱因影响下急骤起病，关节明显红肿、灼热、剧痛难忍，常于午夜、凌晨惊醒，疼痛于２４～４８小时达到高峰，数天或数周内自行缓解，恢复正常，以后可能复发。大约９０％的患者首次发作累及单关节，特别是第一跖趾关节。依据反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效的临床特点，对典型病例的诊断应无困难。对于少数不典型患者，可采用１９７７年美国风湿病学会标准中所列１２项（临床、实验室、Ｘ线表现），符合６项及以上，可做出临床诊断。同时应与丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。
值得强调的是，确诊痛风的“金标准”是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。常用的方法是用偏振光显微镜观察针状负性双折光现象，或在普通光镜下发现针状或棒状结晶，还可看到白细胞吞噬结晶的现象，在急性关节炎期有９０％的阳性率，因此应积极开展此项检查。
２． 间歇期痛风
此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性痛风性关节炎发作病史及高尿酸血症。
３． 慢性期痛风
此期为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状持续不缓解是此期的临床特点。结合Ｘ线或结节活检查找尿酸盐不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤等相鉴别。
４．肾脏病变
尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，Ｘ线平片大多不显影，而Ｂ超检查可有发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病，早期血尿酸急骤明显升高、尿中可见大量尿酸结晶和红细胞是其特点。
二、高尿酸血症及痛风的防治
１． 预防
痛风患者应采用低热能膳食，保持理想体重，同时避免高嘌呤食物（动物内脏，沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤等），应严格戒饮各种酒类，每日饮水量应在２０００ ｍｌ以上，以保证足够尿量。同时避免诱因，如暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物等。
然而，遗传体质性因素为高尿酸血症及痛风的根本病因，临床上部分患者有家族发病倾向，环境因素仅是高尿酸血症及痛风发生和加重的诱因。因此不可使患者误认为单纯控制饮食即可“治愈”痛风。相反，除戒酒、减少嘌呤摄入、强调生活规律外，不应过度严格限制患者饮食，采用药物干预才是治疗痛风的主要手段。
２． 药物治疗
痛风的药物治疗应分期进行，急性期以缓解和消除症状为主。在急性发作的“第一时间”使用秋水仙碱常能收到迅速、有效、彻底终止发作的戏剧性效果（该药也用于预防发作及诊断性治疗）。值得注意的是秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近，其副作用除可引起恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道反应外，还有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，肾功能不全者慎用。也可选择非类固醇类抗炎药，甚或激素。此期不应临时加用降尿酸药物，以免延长发作或引起转移性痛风。
间歇期的治疗目的是维持血尿酸于正常范围，初次发作者饮食控制无效时，应接受降尿酸治疗，力争减少急性发作，延缓或避免慢性痛风及肾脏病变的发生。慢性期仍以降低血尿酸水平为主要目的，同时对慢性关节炎及可能并发的肾脏病变进行治疗，必要时需处理痛风石，以提高患者生活质量。
降尿酸药物分为促尿酸排泄药和抑尿酸生成药，可参考患者２４小时尿中尿酸排泄量来选用。低嘌呤饮食时，尿酸排泄量大于６００ ｍｇ ３．６ ｍｍｏｌ，或普通饮食时，尿酸排泄量大于８００ ｍｇ ４．８ ｍｍｏｌ提示尿酸生成过多；反之被认为尿酸排泄减少。一般认为，尿酸排泄减少型占大多数，如肾功能正常或轻度受损，又无尿酸盐肾病及泌尿系结石，可选用苯溴马隆、苯磺唑酮、丙磺舒等促尿酸排泄药。用药期间应服用碱性药物，如碳酸氢钠或碱性合剂使尿ｐＨ保持在６．５左右，以预防尿酸在肾脏组织形成结石（但碱性合剂不可过量，以防钙质结石形成），并嘱大量饮水，保持尿量。
抑尿酸生成药别嘌醇（ａｌｌｏｐｕｒｉｎｏｌ）用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不适于使用促尿酸排泄药者，也多用于继发性痛风（肾功能不全者减量使用）。其可能的副作用为皮疹、药热、胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能损害等，应定期监测。事实上，尿酸排泄减少与尿酸产生过多同时存在的混合型并不少见，如血尿酸明显升高，痛风石形成或单用一类药物疗效不佳时，可采用二类药物联合治疗。所有降尿酸药物均应从小剂量开始，渐增至治疗量，以防止用药后血尿酸波动诱发急性关节炎，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱或非类固醇类抗炎药。降尿酸药物见效后改用维持量长期使用，使血尿酸水平保持在５．５ ｍｇ／ｄｌ（３２７ μｍｏｌ／Ｌ）以下。因此应教育患者长期随诊，定期检测血尿酸及相关生化指标，以便及时调整用药，控制病情进展。切不可一次血尿酸化验正常即自行停药。
此外，爱西特是一种微粒化的活性碳，口服后在肠道吸附尿酸、肌酐，增加尿酸从肠道排泄，进而降低血尿酸水平。适用于肾功能不全的高尿酸血症及痛风患者。
三、高尿酸血症的处理原则
目前倾向将原发性高尿酸血症划归在代谢综合征范围。代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病，包括糖耐量异常（糖尿病、糖耐量减退）、中心性肥胖、高血压、脂代谢紊乱、微量白蛋白尿等代谢异常，这些均与心脑血管病的发生相关。临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种，已有多项研究经过长期随访证明，血尿酸水平升高与心血管病死率密切相关，提示高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因素；也有人提出，高尿酸血症在痛风发作之前可能造成肾损害。但迄今尚无直接证据说明溶解的尿酸对人体有害，亦无对无症状的高尿酸血症进行治疗的充分理由。临床上只对有痛风家族史或血尿酸＞９．０ ｍｇ／ｄｌ ５３５ μｍｏｌ／Ｌ、２４小时尿尿酸＞１０００ ｍｇ ５．９ ｍｍｏｌ的无症状高尿酸血症患者进行药物干预，反之无需使用降尿酸药物，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸（见图１）。对于继发性高尿酸血症及痛风，则以治疗原发疾病为主，兼顾降尿酸治疗。
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陈晓宇 (2008-10-12 22:50:17)