自身免疫性肝病诊治进展
首都医科大学附属友谊医院肝病中心 贾纪东
________________________________________
过去曾认为，自身免疫性肝病在我国罕见，但近年由于对此类疾病认识的不断深入以及有关免疫学检查方法的引进和提高，临床上发现的自身免疫性肝脏疾病患者不断增加。
临床上常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ）。
自身免疫性肝炎
ＡＩＨ多发于女性，男女之比为１：４，有１０～３０岁及４０岁以上２个发病年龄高峰。又被称为“狼疮性肝炎”。
２００２年美国肝病学会（ＡＡＳＬＤ）发表的诊疗指南中提出了较为详细的诊断依据，其要点如下：（１）首先除外遗传代谢性疾病（α１抗胰蛋白酶表型正常、血清铜蓝蛋白水平正常、铁及铁蛋白水平正常）、活动性肝炎病毒感染（无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物）、酒精性或中毒性肝病（每日饮酒量＜２５ ｇ 近期未应用肝毒性药物）；（２）血清转氨酶（ＡＳＴ、ＡＬＴ）明显升高、球蛋白、γ球蛋白或ＩｇＧ≥１．５倍正常上限；（３）自身抗体阳性，如抗核抗体（ＡＮＡ）、抗平滑肌抗体（ＳＭＡ）、抗肝肾微粒体抗体１（抗－ＬＫＭ－１）≥ １１８０ 成人或≥１４０（儿童），但抗线粒体抗体（ＡＭＡ）阴性。也有部分病人抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）、抗可溶性肝脏抗原／肝胰抗体（抗－ＳＬＡ／ＬＰ）、抗肝胞质抗原－１抗体（抗－ＬＣ－１）或抗－乏唾液酸糖蛋白受体抗体（抗－ＡＳＧＰＲ）阳性；（４）肝脏病理学改变：界面性肝炎，且无胆管损坏、肉芽肿或提示其它疾病的病变。
对于肝组织有中度以上炎症坏死或血清转氨酶明显升高者，应该改用肾上腺皮质激素治疗。２００２年ＡＡＳＬＤ推荐治疗方案为：⑴单用泼尼松疗法：第１周泼尼松６０ ｍｇ／ｄ，第２周４０ ｍｇ／ｄ，第３周、第４周３０ ｍｇ／ｄ，第５周以后，２０ ｍｇ／ｄ维持治疗；⑵泼尼松和硫唑嘌呤联合疗法：将上述泼尼松剂量减半，同时每天服硫唑嘌呤５０ ｍｇ。一般开始治疗后数天至数周后，血液生化指标即开始有明显改善，但肝脏组织学改善要晚３～６个月。即使经过２年激素治疗达到缓解（包括组织学恢复正常），在停药后仍有较多患者复发，因此不宜过早停药。应采取相应措施防治消化性溃疡、高血压、糖尿病及骨质疏松等副作用。
原发性胆汁性肝硬化
ＰＢＣ是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，多累及中老年女性， 男女之比为１∶９。血清碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、γ谷氨酰转肽酶（γ－ＧＴ）升高、ＡＭＡ阳性是本病的重要特征。
PBS患者病理学特点：汇管区肉芽肿性炎症
ＡＡＳＬＤ ２０００年发表的ＰＢＣ诊断程序为：（１）对于血清ＡＬＰ升高且无其它原因解释（Ｂ超检查胆道系统正常）者，应测定ＡＭＡ；（２）如有胆汁淤积的生化改变（ＡＬＰ、γ－ＧＴ升高）且无其它原因解释，同时ＡＭＡ≥１４０ 则诊断ＰＢＣ 有把握；（３）如果血清ＡＭＡ≥１４０ 但血清ＡＬＰ正常， 则应每年复查；（４）对于血清ＡＬＰ升高无其它原因解释（Ｂ超检查胆道系统正常）者，如果血清ＡＭＡ阴性，则应做ＡＮＡ、ＳＭＡ及免疫球蛋白检查，同时应做肝活检。ＰＢＣ组织病理学特点为进行性、非化脓性、破坏性胆管炎。其最具诊断意义的改变为小叶间胆管炎、汇管区淋巴细胞聚集甚至形成淋巴滤泡，可有非干酪样肉芽肿形成，最终小叶间胆管消失。
对于同时具有ＰＢＣ（ＡＬＰ升高２倍以上，ＡＭＡ阳性，肝脏有胆管损害）和ＡＩＨ（ＡＬＴ升高５倍以上，血清ＩｇＧ升高２倍以上或ＳＭＡ阳性， 肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点各２个以上者，应诊断为ＰＢＣ和ＡＩＨ重叠综合征。
熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ）是唯一经随机双盲临床试验证实对本病有效的药物。ＡＡＳＬＤ推荐的ＵＤＣＡ剂量为１３～１５ｍｇ／ｋｇ／ｄ，分２～３次口服。因为ＵＤＣＡ并不能去除ＰＢＣ的病因，因此需要终身治疗或直到肝移植。本药几无毒副作用，仅部分病人在开始服用时有轻度腹泻。
对于ＰＢＣ同时合并ＡＩＨ者（重叠综合征）可加用激素。对于ＰＢＣ晚期患者，原位肝移植是唯一有效的治疗方法术后１年生存率可达９０％，５年生存率可达８０％，１０年生存率可达７０％。
原发性硬化性胆管炎
ＰＳＣ是一种病因不明的慢性胆汁淤积综合征，多发于中青年男性，７０％左右的病例合并炎性肠病（主要是溃疡性结肠炎）。其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症，可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累，部分病例可并发胆管细胞癌。自身抗体检查，特别是ＡＮＣＡ阳性支持本病诊断，肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期，但诊断本病主要依靠逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）下的典型改变。
诊断ＰＳＣ的主要依据：（１）临床症状、体征和病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；（２）血清生化改变（ＡＬＰ升高）；（３）胆管造影显示，有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）；（４）除外引起硬化性胆管炎的其它病因（其它胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、先天性胆管发育异常）。对于转氨酶明显升高，且ＡＮＡ、ＳＭＡ等自身抗体阳性、肝组织学检查可见明显碎屑样坏死者，应考虑ＰＳＣ与ＡＩＨ重叠综合征。
本病的药物治疗和ＰＢＣ基本相同。已有数项较大样本的随机对照临床研究表明，ＵＤＣＡ１３～１５ ｍｇ／ｋｇ／ｄ 能够明显降低血清ＡＬＰ、γ－ＧＴ、转氨酶及胆红素水平。对于单用ＵＤＣＡ临床疗效不佳者，可考虑加用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂，但是这种联合疗法的确切疗效尚未最后确定。
对于合并胆管严重狭窄者，应做活检或细胞学刷检，并测定ＣＡ １９－９等肿瘤标志物，以除外胆管癌；同时应清除胆道泥沙并做气囊扩张。对于反复出现严重狭窄的病人，于气囊扩张后短期放置胆道内支架（２～３周）可能会提高疗效。
肝移植也是治疗终末期ＰＳＣ的有效疗法。但有炎性肠病的ＰＳＣ患者在肝移植术后，发生结直肠癌的危险性并未降低。
查看全部回复
我也来说两句