一、超急性排斥
发生于肾移植开放血管后的数分钟至数小时内，其原因：
（1）主要因为受者体内预存的细胞毒抗体与供者 T淋巴细胞表面的 HLA 抗原或B淋巴细胞发生反应所致。肾移植前进行非常细致的淋巴细胞毒抗体交叉配合试验，绝大部分病例可以预防。
（2）ABO血型不配合、冷凝集素、抗血管内皮细胞抗体、葡萄球菌A毒素、抗B淋巴细胞抗体存在等也可引起超急性排斥反应。肉眼观：移植肾在开放血管后由变硬呈红色，突然变软呈紫色，原有尿液生成转为突然无尿。
病理组织学特点：中性粒细胞弥漫浸润，肾小球毛细血管、小动脉中纤维蛋白及血小板性血栓形成，随后广泛皮质坏死，血栓形成逆向发展，最终肾动脉、静脉内均有血栓性成。
治疗：无有效的治疗方法，一旦确定诊断应做移植肾切除。发生超急性排斥后能否立即再做移植及何时再施行第二次移植目前尚有争论。
二、加速排斥
通常发生于移植后24小时到7天内。排斥反应涉及到体液和（或）细胞免疫机制。根据发病机制可分为4种亚型：①血管性排斥反应。原因未明，针对供者 HLA-Ⅰ类抗原的细胞毒 IgG 抗体预形成水平低，淋巴细胞毒交叉试验呈阴性反应，移植前难以发现。②由针对 HLA-Ⅱ类抗原的抗体引起的血管性排斥。③由针对供者的血管内皮细胞抗体引起的血管性排斥。这种类型排斥多见于HLA相同且混合淋巴细胞培养无刺激反应的活体亲属供肾的受者。④由一种原始 T细胞反应而导致的细胞性排斥反应。这种类型的加速性排斥，可以在活体亲属肾移植中见到，且常有供者特异性输血史。形态学上，加速排斥可类似于超排，但小管间质浸润更明显，并常见内皮细胞损伤、间质出血、肾小球缺血。
1.病理组织学特点 主要为血管病变，表现为淋巴细胞浸润至血管内皮细胞，并造成损害。血小板性血栓形成，纤维蛋白样坏死，肾皮质不均匀坏死，间质出血及局灶性间质细胞浸润。
2.临床表现 发热、尿少、血压升高、移植肾显著肿大、质硬、压痛明显、血肌酐迅速上升。
3.治疗 ①大剂量皮质类固醇激素冲击，1.0g/d，连续3天，以后逐渐减量；②ATG治疗，持续2～3周；③血浆置换或抗凝治疗。加速性排斥反应一般预后较差，仅第4型细胞性加速排斥反应对治疗反应较好。
三、急性排斥
常发生于移植术后1～3个月内，其频度、强度、发生时间和临床表现因供受者间组织相容性程度、移植术后免疫抑制剂方案及是否有免疫抑制剂的突然更换或撤离有所不同。急性排斥反应是临床上最多见的排斥反应，以第5周发生率最高。
1.病理组织学特点 血管周围及间质单核细胞浸润，破坏近端肾小管细胞（小管炎），伴间质水肿。浸润细胞主要是巨噬细胞及 T细胞（CD4+，CD8+细胞）。
2.分类 ①轻度及中度细胞排斥，以 T淋巴细胞为主；②重度排斥，60% 巨噬细胞，20% ～30%多形核细胞，15% T淋巴细胞（大多数是 CD8+细胞）。如是血管性排斥反应，为程度不同的血管内膜炎、坏死性小动脉炎或纤维蛋白样坏死或栓塞。
3.临床表现 发热，以低热多见，尤其是应用 CsA的移植受者，高热较少见。尿量减少、血压升高、移植肾肿大、变硬、伴压痛，但均较加速排斥为轻。血肌酐上升较快，外周血 T淋巴细胞亚群测定，CD4+/CD8+比值上升，IL-2R，TNF，IFN 等细胞因子升高。
急性排斥需与CsA肾中毒反应相鉴别，后者常显示血药浓度高，尿量一般无明显减少、移植肾无肿大、质硬及压痛，血肌酐上升较缓慢，减CsA剂量后（逐渐少量减量），血肌酐可下降。
4.治疗 ①皮质类固醇激素冲击 价格低廉，约75% ～80%急性排斥有效。剂量为6mg/（kg·d）或500mg/d静注，连续3天，然后10天内逐渐减量至30mg/d维持。②对难治性排斥患者（约占20% ～30%）可改用 ATG或抗 CD3单克隆抗体治疗，疗程约2周左右。监测外周血 T淋巴细胞亚群动态变化可作为单抗或多抗治疗是否有效的简单手段。其他方法包括：应用 FK-506及MMF3.0g/d的治疗，部分病人有效，可作为救治性治疗的选择。
四、慢性排斥
开始于移植后的第3个月，是导致移植肾后期失功的最主要原因，是影响移植肾长期存活的主要因素。病因可能有多方面，包括免疫和非免疫因素。
1.危险因素 ①供肾热缺血、冷缺血时间延长；②急性排斥（1次以上）；③HLA不匹配；④高脂血症；⑤CMV感染；⑥免疫抑制剂长期相对不足。
2.病理组织学特点 主要表现间质纤维化、肾小管萎缩及特征性葱皮样动脉免疫病变，包括动脉狭窄，可累及到叶间动脉及弓状动脉和肾小球毛细血管、肾小球基底膜增厚，并逐渐导致透明样变和肾小球硬化。
3.临床表现 缓慢渐进发展的移植肾功能减退、高血压、蛋白尿及逐渐加重的贫血。慢性排斥须与下列疾病作鉴别诊断，以免失去治疗时机。鉴别诊断包括：①尿路梗阻，及早手术可挽救移植肾功能；②慢型CsA肾中毒；③移植肾动脉狭窄；④慢性高血压的肾脏影响；⑤复发性肾小球肾炎。
4.鉴别诊断 可通过CsA浓度检测、移植肾彩色多普勒超声检查、肾血管造影等检查方法，确定诊断须根据移植肾粗针穿刺活检的病理结果。
5.治疗 目前尚无有效治疗方法，调整免疫抑制剂对早期发现的慢性排斥，部分患者可起到延缓移植肾功能减退的作用。多数病例对免疫抑制治疗反应不明显。保存残余肾功能，减慢病情发展过程为处理原则，条件适合者，可等待第2次肾移植，其中部分病例仍可获得长期移植肾存活。
·王祥慧 徐琴君·
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