肾移植供者及受者的选择、合理的组织配型以及术前准备是提高移植人/肾长期存活的关键。
一、肾移植供者的选择
（一）活体肾供者
大多数发展中国家以尸体肾为主要来源，而活体供肾在某些国家也广泛开展。活体供肾有两种来源：一种为供受者之间有一定血缘关系的，如父母亲、兄弟姐妹或儿女之间供肾；另一种供肾是没有血缘关系的个人捐赠，值得注意的是这种供肾方式在道德伦理上尚有争议。活体供肾以亲属供肾者为多，以同卵双生者为最佳，自愿献肾者不应有任何勉强的态度，要明确动机，并有证明允许自愿供肾者的文件作为法律依据。供者必需明确：切除一侧正常功能的肾脏的手术虽小，但可能会出现短期或长期的危害以及麻醉中发生的并发症。切除一侧肾脏死亡危险的发生率估计低于万分之一。
1.供者年龄 一般以20～50岁之间为佳，年龄太小则思想尚未成熟，年龄高于55岁常有潜在的病变发生，如心血管疾病或肾功能代偿已减退，且对手术耐受力差。
2.供者的健康状况评估 ①病史及体格检查。无慢性病及全身性疾病，如高血压及心血管疾病、糖尿病、肾脏病、肝炎等，精神状况不稳定者不予考虑。②实验室检查。血、尿、粪常规检查均需在正常值范围。③感染方面检查。尿、痰、粪细菌、霉菌以及口咽部分泌物涂片和培养，血中病毒感染化验如CMV-IgG、IgM，EB病毒等检查。曾有报道，CMV 阳性供体器官给 CMV 阴性受体（D+R-），其受者 CMV 发病率显著高于（D+R+）和（D -R +），其发病率分别为 67%、23% 和18%。EB病毒感染以及免疫抑制剂的应用可引起淋巴组织增生异常———B细胞淋巴瘤。人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性不应作为供体。肝炎病毒，目前常规做 HBV、HCV，一般供者不应呈阳性。有关结核菌感染的测定有抗 PPD及PCR检查。④血液生化检查。血电解质（钾、钠、氯、钙、磷等）、肾功能测定（肌酐、尿素氮、肌酐廓清试验）、血气分析（二氧化碳结合力）、血糖、肝功能测定（转氨酶、碱性磷酸酶）等。⑤放射学检查。胸腹部平片、肝肾B超检查、心电图检查。⑥泌尿系统检查。可对供肾及余留的肾功能良好与否进行估计，可进行双肾泌尿系静脉造影，肾动脉造影。男性供者一般采用左肾，因左肾动脉易暴露，静脉较长，易摘取，女性供者以取右肾为宜，因女性妊娠时右肾易发生肾盂积水，而摘取右肾可减少供者泌尿系发病。
（二）尸体肾供者
尸体肾供者是以脑死亡作为供者的条件，应让公民认识到脑死亡是人死不可复生的客观规律，而不以心跳停止作为判断死亡的标准。国内外经验表明，这是保证提供移植用器官的质量及提高移植器官存活的关键之一。当前终末期肾病患者逐年增加，使许多患者等待移植而得不到供肾。尸体肾则是目前世界上大多数移植中心的供肾来源，我国肾移植绝大多数是尸体供肾，仅个别为活体供肾。
1.供者年龄 供者的年龄与活体供肾者相仿，也应在20～50岁之间。
2.脑死亡之前供者的健康状况
（1）死亡之前有全身性疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病、传染性疾病、血液病、感染性疾病、恶性肿瘤等应不考虑为供肾者，而以脑外伤供者最为适宜。
（2）脑死亡前影响器官质量的因素 ①死亡前休克时间过长会影响肾脏供血，将导致不可逆转的肾功能损害；②热缺血时间不宜超过 10分钟；③取出肾脏立即进行冷却灌注，冷缺血时间应在24小时以内；④有条件时在“脑死亡”后仍需进行人工呼吸供氧，以维持正常血压，直至取出肾脏为止。
3.尸体供肾的生前检查 ①血型。ABO血型应相容，O型供者可供给任何血型的受者，AB型受者可接受各个血型的供者，其要求与临床输血原则相同；②供者。肝炎病毒的检查如为阳性的供者应与对活体供者的要求相仿，以及进行肝、肾功能检查。
4.供受者组织相容性检查（详见本章第二节）
二、肾移植受者的选择
（一）受者的年龄
移植肾受者的年龄对移植人/肾的长期存活有较大的影响。目前移植受者的年龄范围较以往有所扩大，4～15岁的儿童移植后的存活率已与年轻受者相仿，一般认为以12～50岁较佳，儿童做肾移植较维持性透析为佳，且精神负担较小，但药物对儿童发育有一定的影响。年龄的上限虽无明显限制，但随着年龄增大，尤其是60岁以上患者常伴有动脉粥样硬化、肺气肿等，60岁以上患者做肾脏移植的风险增加，应根据患者的情况全面分析，综合评价。近年来，由于免疫抑制剂的发展，外科技术的成熟，60岁以上患者行肾移植手术的成功报道有增加趋势。
（二）原发病种类
引起慢性肾衰竭尿毒症的病因较多，但并非所有患者均能作为肾移植受者，常见的病因有以下几种：
1.肾小球肾炎 近年来选择受者原发病的范围有所扩大，但最常见的适合做肾移植受者的原发病仍以肾小球肾炎为主。对于移植后有复发倾向的肾脏疾病，大多数作者建议延缓移植，如抗肾小球基底膜（GBM）病变，应在抗GBM 抗体阴性后6～12个月后再做移植，局灶性肾小球硬化、IgA肾病、系膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾炎应在病情稳定非活动期做肾移植，移植后如出现复发性肾小球肾炎，常难与慢性排斥反应相鉴别。
2.慢性肾盂肾炎 移植前必须彻底控制感染，肾盂肾炎有反复发作者，可考虑在移植前切除无功能的双肾。
3.间质性肾炎 应查清何种原因，如感染、药物过敏、毒性物质损害、缺血、代谢异常、物理因素、尿路梗阻、肿瘤、遗传性疾病等，原发病控制后才考虑移植，以防移植肾复发。
4.遗传性肾炎 包括 Alport综合征。多囊肾体积较大易感染，因而术前应切除原肾，多囊肾发展至肾衰竭时年龄较大，移植后存活率相对下降。
5.血管性疾病 根据近年来长期随访患者的情况，高血压性肾硬化在移植后复发不多。
6.代谢性疾病 糖尿病性肾病近十余年来移植数已逐渐上升，曾有报道糖尿病性肾病患者做肾移植已占25%，且有不少移植中心已同时做胰肾移植，年轻糖尿病性肾病患者肾移植后存活率并不比其他原发病种为低，但高龄晚期糖尿病肾衰竭患者由于糖尿病并发症较多，因而选择透析治疗比移植效果更好。
7.自身免疫性疾病中狼疮性肾炎所致肾衰竭 当全身其他脏器病变被控制后再做移植，而且移植的患者数逐年增加，原发病的治疗与肾移植后应用免疫抑制剂相一致，移植后复发率并不多见，但存活率低于原发性肾小球疾病移植肾存活率。
8.药物中毒致肾衰竭 移植效果较差。
9.肿瘤病 应切除原发肿瘤，且在没有转移至其他脏器、身体健康时。
（三）受者健康状况及其并发症
在选择移植受者时，应注意患者全身各方面的健康状况，以减少移植后的并发症。
1.心血管系统 ① 高血压。大多数晚期透析患者患有不同程度的高血压，其中90% 以上为水钠潴留型，5%左右和肾素活性增高、前列腺素分泌减少有关，若患者经足够透析不能被纠正，考虑为肾素血管紧张素增高所致，移植前需做自体双肾切除。②心脏与血管疾病。移植前如有脑血管意外、心肌梗死、远端肢体缺血、心力衰竭等症状未完全治愈，应慎重对待，基本不予考虑移植。
2.溃疡病 移植后应用大量免疫抑制剂，可引起消化性溃疡出血、内脏穿孔，增加移植受者的死亡率。因此，对准备做移植的受者必须详细了解病史，做好消化道检查，如发现溃疡应先治愈，必要时可做溃疡切除再考虑移植，对轻度胃溃疡可于移植前预防性应用保护胃黏膜、降低胃酸分泌的药物。
3.感染 移植后需应用大量免疫抑制剂，使患者的免疫功能减低，易发生感染。因而移植前必详细检查患者的呼吸道、泌尿道等有无感染病灶存在，如细菌培养呈阳性，应用抗生素治疗；如有结核史，至少应抗痨治疗1年后确已彻底治愈方可考虑；如系腹膜透析患者，需详细检查腹膜液及腹透管周围有无感染；血液透析患者应注意动静脉瘘处有无炎症，如发生感染，应予以治愈。
巨细胞病毒（CMV）抗体测定，受者若呈阴性，最好给予巨细胞病毒阴性的供肾。近来乙型及丙型肝炎病毒感染者逐年增多，肾移植存活5年以上，乙型、丙型肝炎病毒感染引起的慢性肝脏疾病是主要致死原因之一。丙型肝炎病毒（HCV）主要由血液传播，上海市第一人民医院血液透析患者抗HCV阳性率为24.2%，显著高于腹膜透析组（6.25%），而且血透时间越长，感染率越高。对肝炎病毒感染的受者，当无活动性肝炎、肝功能试验正常，HLA位点配合较好的情况下，可考虑做肾移植，且术后应慎重使用硫唑嘌呤和环孢素。
肾移植受者的禁忌证：患者散在性恶性肿瘤、严重的全身性疾病（如血管性疾病）、顽固性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、活动性结核病、慢性难治性感染、凝血机制紊乱、精神病患者。
三、移植前受者的准备
（一）透析
透析种类不同并不影响移植的效果，大多数受者移植前均用血液透析治疗，自从连续性非卧床腹膜透析（CAPD）问世以来，应用腹膜透析做移植术前准备逐年增加，我院已从原来的15%上升至20%左右。终末期肾病患者，大多数体质较弱、贫血明显、水钠潴留，经过透析治疗患者病情好转，水钠潴留纠正，心胸比例及血压趋于正常，患者能起床活动，生活自理，这样才有条件进行肾移植，最好Ccr>10ml/min即开始透析，可减少低蛋白饮食的危害性，如已发生过心力衰竭、肺水肿心肌断裂者，移植后仍可出现心血管并发症，而增加死亡率。维持性透析时间长可以使受者移植后产生免疫抗体减少，自CsA问世以来，有作者报道比较了透析3个月及1年以上的结果，移植肾存活无明显区别。常规血液透析患者，在移植术前24小时内必须透析一次，腹膜透析患者，一般持续腹膜透析至术前，以保证体内电解质平衡，并保持患者的净体重，以使患者能耐受手术。
（二）移植前输血
对于移植前输血对受者移植肾的存活率变化尚有争议。输血可促使受者产生免疫耐受；但也有作者认为输血会导致受者产生细胞毒抗体，尤其是输入组织相容性不同的血细胞会导致受者产生细胞毒抗体，加速移植肾排斥，且输血易使肝炎传播。输入冷冻血可减少输入毒性抗体和控制感染肝炎病毒的机会。输供者血对 HLA 错配的受者有提高移植肾存活的作用。Oscar在移植前给配型不理想的受者每月输供者血1次，共3次，3次输血后不超过2个月即做肾移植，可使移植肾1年存活率自40%提高到98%，根据1990年第13届国际移植会议上Belzer的报告，HLA全配者任选输血与输供体血两组对照，以输供体血为佳，输任选血者 1年排斥率为 75%，输供体血者仅50%，但有些受者输血后对供者有致敏作用。
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