概述
在肾移植中需要考虑匹配的组织相容性系统有 ABO 血型系统和人类白细胞抗原（HLA）系统。由于ABO血型系统的不配，可导致大多数移植受者发生超急性排斥或急性排斥。HLA系统是人类主要组织相容性系统（MHS），HLA作为个体组织细胞的遗传标志，在抗原识别、提呈、免疫应答与调控、破坏外来抗原靶细胞等方面起重要作用，是导致移植物排斥反应的主要抗原。自1956年，Merray成功地在一对同卵孪生之间进行了肾移植并长期存活以来，HLA配型的研究，一直是移植领域关注的热点。从20世纪80年代起，虽然强效免疫抑制剂 CsA的问世，使肾移植的短期存活率提高了20% ～30%，HLA配型的前瞻性意义曾受到质疑，但根据近年来累积的大量随访资料显示，即使在CsA时代，HLA 配型对提高肾移植的长期存活率仍具重要价值。Opelz等对1982～1992年间世界范围 306个移植中心近 10万例肾移植患者的计算机资料分析结果显示，HLA-A，-B，-DR配型与移植肾存活的关系密切。随着不配位点数目的增加，移植肾存活率随之明显下降，并具有非常显著性差异（P<0.0001）；首次移植0～1个错配，较配型差者1年移植肾存活率可提高6% ～8%，10年提高10%，半数存活率提高一倍以上。再次肾移植效果更明显，1年移植肾存活率可提高10%，10年提高15% ～20%。除了 MHS外，在人类还存在着许多次要组织相容性系统，有大约10%的 HLA完全相同的同胞间移植，在2年左右的时间里，移植肾仍可以因排斥而失功。所以，次要组织相容性系统对移植肾排斥方面的影响应当引起重视。在大鼠，这些次要组织相容性系统很明显的在心脏移植排斥中起作用。然而，在人类，有关这方面的认识还很不深入，到目前为止，在器官移植的供受体配型中还没有被利用。
（一）ABO血型系统
人类的红细胞血型有多种，其中以 ABO系统最重要，ABO 血型抗原是一类糖蛋白，遗传上受第九对染色体控制。供受体的选择，应首先考虑 ABO血型的配合。因为人体器官组织（心、肝、肾等血管内皮）的细胞表面，可能有血型抗原存在（A组或B组血型抗原），如受者血清中有相应的抗体，有可能导致超急性排斥或急性血管性排斥。强效免疫抑制 CsA 的应用，曾使一部分人认为ABO血型配合已不再重要，但根据近年来多数学者的观点认为，ABO 血型不匹配可以取得移植成功，其条件是：①供肾的抗原性较弱（如A2供肾）；②受者ABO同族凝集素通过血浆置换或免疫吸附被清除或滴度下降；③在肾移植前或移植时做脾切除术。但这些适应证还是很难掌握，如脾切除术后，受者感染的危险性明显增加。
（二）HLA系统
1967年曾提出把人类白细胞抗原的遗传位点定名为组织相容性位点 A（histocompatibility locus-A，HLA），以后由于不断发现新的抗原特异性，并明确这些抗原分别受一群彼此独立而又紧密连锁的基因位点所控制。因而于1975年，WHO命名委员会统一命名为 HLA（human leukocyte A system），翻译为人类白细胞抗原A系统，它不再代表单个位点，而代表染色体上整个组织相容性基因所在的区域。表达HLA抗原的基因密码位于第六对染色体的短臂上，由一群密切连锁的基因组成。HLA复合体至少包括四个与移植有关的基因区（或位点），即 HLA-A，-B，-C，-D。其中HLA-D区又分为HLA-DR，-DP，-DQ等亚区。它们分别编码七个系列的抗原。
1.HLAⅠ类抗原 HLAⅠ类抗原包括 HLA-A，-B，-C抗原。Ⅰ类抗原分布十分普遍，广泛分布于全身有核细胞表面，包括血小板和网织红细胞，以外周血液中白细胞和淋巴结、脾脏细胞所含的抗原量最多，其次是肺、肝、肾、皮肤，主动脉、肌肉和神经组织抗原含量最少。
Ⅰ类抗原配型：HLAⅠ类抗原可应用血清学方法或单克隆抗体方法测定。在改善同种肾移植存活率方面，HLAⅠ类抗原的配对重要性相对不如Ⅱ类抗原，Ⅰ类抗原配型重点依次为-B，-A，-C位点。HLA-A/B抗原匹配肯定能改善移植物存活率，与 A位点抗原相比较，HLA-B位点抗原是较强的移植抗原。在HLA-A/B抗原配型配合良好与配型很差的移植肾存活率比较，差别虽不是很大，但确实存在，5年存活率差别大约是10% ～15%。
2.HLAⅡ类抗原 HLAⅡ类抗原包括-DR，-DQ 和 DP抗原，或称为 D区抗原。Ⅱ类抗原的组织分布限定在内皮细胞和大多数非淋巴组织的树突状细胞上。在肾脏，Ⅱ类抗原主要在小管间毛细血管以及 肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞，大血管内皮细胞部分表达，但在肾移植后可诱导Ⅱ类抗原表达，这种诱导可能和排斥有关。在淋巴组织中，Ⅱ类抗原在 B细胞及激活的 T淋巴细胞上表达。
Ⅱ类抗原配型：HLAⅡ类抗原配型可通过血清学、细胞学分型技术及单克隆抗体检测。HLA配型在健康人并不困难，但在终末期肾病，因为分离足够的高质量的 B细胞并不容易，所以这些人的HLA-DR/DQ配型可能较困难。在尸体供肾，HLA-DR/DQ的配型，甚至Ⅰ类抗原的配型，如仅根据外周血淋巴细胞检测常常不可靠，应予注意，原因是：
（1）在头部外伤的供者中性粒细胞计数可明显升高，通过标准的淋巴细胞分离技术难以去除，这些”污染”的细胞干扰了淋巴细胞毒性试验，导致结果欠准确。
（2）一些潜在未知的供肾，可能经皮质激素治疗过，致使 B淋巴细胞数目下降，或从 B细胞表面失去DR/DQ，使HLA-DR/DQ 配型十分困难。
尸体供肾HLA配型只有通过淋巴结或脾脏分离的淋巴细胞检测才是最可靠，但缺点是整个冷缺血时间延长。
HLA-DR抗原匹配，能改善移植物存活率，已被大多数移植单位接受，且肯定较 HLA-A/B抗原匹配为优。DR匹配即使在活体亲属肾移植也有价值。如供者 DR和受者匹配一致，移植肾1年存活率92%，且很少排斥，而 DR 抗原一个错配，1年存活率仅为82%。HLA-DR配型如联合A/B配型可使移植肾存活率更为提高。DR 0错配再加 A/B 0错配，可提高 2年存活率约 10%。HLA-B/DR 0错配较HLA-B/DR 4个抗原错配的移植肾存活率高20%左右，然而这样较为理想的抗原0错配仅占所有移植病人的10%不到。
（三）HLA基因水平的配型
分子生物学技术的发展，使DNA水平的HLA研究获得重大进展，血清学表型相同，DNA核苷酸序列不一定完全相同。HLA 个体遗传差异的本质不是在血清学方法所检测的基因产物，而是在编码基因产物的DNA水平上。HLA血清学配型尤其是对Ⅱ类抗原的分型所存在的主要问题是：
（1）错误率较高，平均为20%左右，尤其对DR52有关的”公共抗原”的 DR 位点分型存在更多的困难。
（2）操作繁琐，检测时间长，耗时24小时以上。
（3）标准血清来源困难，价格昂贵，并存在较多的交叉反应，影响了结果的判断。
近年来，体外基因扩增技术（PCR）的迅速发展，使得器官移植HLA在DNA水平的配型成为可能。从20世纪90年代起相继创立了 PCR- 限制性片段长度多态性分析（PCR-RFLP），PCR-顺序特异寡核苷酸探针（PCR-SSO），PCR-单链构象多态性分析（PCR-SSCP），和PCR-顺序特异性引物（PCR-SSP）等DNA分型方法，其高分辨率和高特异性、准确性、简捷快速的操作过程从根本上克服了血清学方法的不足，很可能在不远的将来取代血清学和细胞学方法用于 HLA配型，尤其是HLAⅡ类抗原配型。
（四）淋巴细胞毒交叉配合试验
几乎每个移植单位都在肾移植前做该项检查。方法是：受者血清+供者淋巴细胞+补体<10%蓝染细胞为阴性反应。该项试验是检查受者血清中是否预存在抗供者 HLA细胞毒抗体。对HLA抗原的敏感性，可以通过淋巴细胞毒试验反映。有下例情况时，受者血清中可出现淋巴细胞毒抗体：①妊娠；②输血；③移植史。阳性结果，既往一直认为是肾移植的强烈禁忌证，高反应的病人多被告知需长期透析。然而 ，近年来的许多关于淋巴细胞毒阳性抗体的研究表明，出现淋巴细胞毒试验阳性的抗体，可以是：①抗 HLA-A/B/C抗体；②抗 HLA-DR/DQ 抗体；③T和 B淋巴细胞自身抗体。抗HLA抗体通常是 IgG，而自身抗体几乎没有例外的是 IgM。如果抗体仅和供者的B淋巴细胞起反应，而不和 T淋巴细胞起反应，也可取得肾移植成功。移植临床医师应当注意，一些抗体对移植肾并没有损害作用，交叉试验阳性的移植受者可以在这些抗体存在的情况下做移植。在淋巴细胞阳性的受者中鉴别出对移植肾无损害作用的抗体是应进一步研究的课题，这将有助于使更多的”高敏反应”的病人接受移植并获得成功。
最近，有报道对PRA（群体淋巴细胞抗体反应）高反应性的等待移植患者应用 PRA-STAT（ELISA）方法检测或鉴别出患者血液中特异性的抗 HLA-Ⅰ类抗原的 IgG抗体，为解决上述问题提供了新方法。
（五）MLC配型试验
混合淋巴细胞培养法（mixed lymphocyte culture，MLC）分双向法和单向法。双向 MLC是将供者与受者的淋巴细胞混合在一起进行体外培养。单向 MLC时，试验系统中的刺激细胞用丝裂霉素处理，使之失去活化能力，仍保留其激发对方淋巴细胞（反应淋巴细胞）活化的能力，反应细胞不加处理，两种淋巴细胞做混合培养。MLC强弱可通过形态学观察计数淋巴细胞转化百分率，或用H3TdR掺入的量表示。MLC可反映出供受者间已知和未知的、主要的和次要的HLA抗原的相容程度，MLC试验所需时间较长是其缺点。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-7-15 16:42 编辑 ]
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