17-6-第六节 类风湿性关节炎肾损害

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）为最常见的结缔组织疾病，是造成关节致残的一种多关节炎。除侵犯软骨及骨质形成关节畸形之外，可有系统性脏器损害。在关节外的系统性损害中，以肺、胸膜及心包受累为多见，也可发生类风湿性血管炎和神经系统症状。

      一向认为RA很少引起肾脏病变，如果出现尿异常，都考虑是抗炎镇痛药所致的肾损害或并发肾淀粉样变。

      现将有关RA及其肾损害的问题扼要介绍如下：

一、RA的诊断标准

      RA的病理为关节的滑膜炎，侵犯的关节以腕、掌指及近端指关节为最多见，其次为足趾、膝、踝、肘关节等，主要是关节红、肿、痛、热、晨僵明显，多呈对称性。后期关节变形，功能障碍显著。

      1987年ARA修订的诊断标准如下：①晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；②三个关节肿胀持续6周以上；③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；④对称关节肿胀至少6周；⑤皮下结节；⑥X线见到手、腕关节骨侵蚀和（或）骨支架变少（osteopenia）；⑦类风湿因子（RF）阳性。此七项中有四项即可诊断。

      本病活动期多有血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫复合物约70%阳性，少数伴补体降低。

二、RA的肾损害

      RA关节疼痛剧烈难忍，绵延不断。因此，病人在疾病初期即开始用药治疗，以后发生的肾损害被归咎于长期用药所致。

      1.RA抗炎镇痛剂肾病 长期服用非甾体镇痛剂，可产生镇痛剂肾痛。其病理特点为间质性肾炎和肾乳头坏死。

      2.RA金肾病 金制剂如硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金为治疗 RA的古老药物。注射后药物沉积于肾小管上皮线粒体内和间质，先引起小管间质性肾炎，通过免疫反应可致膜性肾病。

      3.RA青霉胺肾病 青霉胺作为半抗原或抗原，Day等早年报道 RA85例青霉胺治疗，17例出现蛋白尿（9例>2.0g/d），可发生肾病综合征。病理属微小病变及膜性肾病。

      4.RA继发肾淀粉样变 常见于病情严重而病程较长的病人。早年报道尸检时存在肾淀粉样变者为3.1% ～11%，也有报道16.7%RA病人因淀粉样变而死于肾衰竭，Helin等（1986）39例 RA肾活检证明肾淀粉样变18例（46.2%）。

      5.RA继发肾小球肾炎 在20年前国外曾有零星报道RA 病人继发肾小球肾炎病例，Isomaki等（1975）报道RA1000例，观察3年以上，122例死亡，死于肾功能衰竭者27例（淀粉肾11例，慢性肾小球肾炎3例），因此认为RA继发的肾小球疾病十分少见。

      RA为自身免疫性疾病，活动期血清 IgM -RF及免疫复合物的阳性率高，血清 IgA-RF阳性对判断活动性和严重性与IgM -RF有相同价值。为何发生免疫性肾损害如此之少呢？近10多年来，肾活检普及，免疫学技术广泛应用，对RA肾损害的认识，提出新的看法。

      1985年黄忠毅、王其雪报道2例男性（21岁及24岁）RA，先后服保泰松、吲哚美辛或布洛芬，并出现血尿，肾活检证实为系膜增殖性肾炎。1986年 Helin等报道中认为，RA本身继发轻型系膜增殖性肾炎而出现血尿和蛋白尿者并不少见。1989年齐藤元章、长泽俊彦报道170例 RA，血尿和（或）蛋白尿检出率占31.2%，也认为RA导致肾免疫性损害常见。1994年朱秉武等报道4例RA，3例有慢性肾功能不全及1例肾病综合征。肾活检证实均为系膜增殖性肾炎。1996年古洁若、余步云报道 133例 RA，用药前有肾损害者 35例，占 26.3%，可能由本身所引起的免疫性肾损害。1997年陈海平等报道，11例RA中有3例常规检查尿异常及肾功能减退，7例测尿β2-微球蛋白，全部增高。肾活检结果，系膜增殖性肾炎8例（IgM 肾病3例，IgA肾病1例），膜性肾病2例，慢性间质性肾炎1例。

      根据以上资料及20世纪90年代国外诸多文献，认为RA本身导致肾损害十分多见，系膜增殖性肾炎最常见，其次为膜性肾病。Saito等（1995）及 Na-Rano等（1998）报道，RA肾病变中肾小球基膜变薄者约占1/3，血尿较多见。

三、RA肾损害的治疗

      首先是确定引起肾损害的病因。如属 NSAIDs所致，立即停用有关这类药物。金制剂或青霉胺所致者，除停药之外并使用皮质激素，可使部分病人蛋白尿消失。RA诱发肾淀粉样变者可用苯丁酸氮芥（mephalan）或二甲亚砜（dimethyl sufoxide）治疗。后者可使淀粉样纤维溶解，减轻蛋白尿，改善肾功能，剂量为5.0g，每日3次服用。还可使部分病人关节疼痛减轻。RA所致的肾小球肾炎可用皮质激素和（或）环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素或雷公藤总苷治疗，这些药物对RA的关节肿痛亦有效，可谓一举两得。喜络明即青藤碱，治风湿流注，历节鹤膝，动物实验证明具免疫抑制、抗炎及抗凝作用，其疗效与雷公藤总苷相似，但副作用较少。近年也有人选用可溶性基因重组肿瘤坏死因子α-受体拮抗剂embrel治疗RA，能迅速控制关节症状，对肾病也有益处。

      王金铠等对难治性RA采用血浆置换疗法（PE），4次为一疗程，加用 CTX 0.2g隔日1次，地塞米松棕榈酸酯4mg，静注每周 1次，甲氨蝶呤 10mg，每周 1次。结果 PE加药物组总有效率为97%（显效为67%），单纯PE组总有效率83.3%（显效为60%）。因为 PE只能清除血循环中的致病活性物质，清除后数日又可恢复原水平，故同时加用免疫抑制剂是十分必要的。

[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-5 16:00 编辑 ]