系统性血管炎（systemic vasculitis）是指一组血管壁炎症坏死为病理特性的多系统损害的疾病，故又称血管炎综合征。按其病因可分为原发性和继发性两类。原发性者病因未明，约占 70%，继发性者如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎、贝切特（Behcet）病、过敏性紫癜、特发性混合性冷球蛋白血症、乙肝病毒感染、恶性肿瘤及放射性等所致的血管炎。
原发性系统性血管炎按受累的血管大小，可分为三类，即大血管炎、中血管炎及小血管炎。
1.大血管炎 如巨细胞性动脉炎（主要侵犯颞动脉，多伴风湿性肌痛）及大动脉炎（又称Takayasu动脉炎，主要累及主动脉及其分支，可发生无脉症或肾动脉狭窄性高血压）。
2.中血管炎 如经典结节性多动脉炎及川畸病（Kawasaki病，又称黏膜皮肤淋巴结综合征，累及各种动脉，多见于儿童）。
3.小血管炎 如韦格纳（Wegner）肉芽肿病、微型多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、过敏性紫癜及皮肤白细胞破碎性血管炎等。
事实上，以中等大小的血管炎为主的疾病，往往有小血管炎病变存在；以小血管炎为主的疾病，也可存在中血管炎病变。此外，巨细胞性动脉炎、Kawasaki病，结节性多动脉炎及微型多动脉炎等在病理上无肉芽肿形成，而 Takayasu动脉炎、变应性肉牙肿性血管炎及 Wegner肉芽肿病等在病理上有肉芽肿病变。因此，至目前为止，还没有一个合理而公认的分类法。
至于血管炎综合征导致肾损害问题，目前认为大、中血管很少引起坏死性肾小球肾炎，主要由于肾前血管或肾小球前血管因炎症、坏死导致血管狭窄或闭塞，引起肾小球缺血性病变，或因肾动脉狭窄性高血压致使肾损害。
小血管炎如微型多血管炎、Wegner肉芽肿病及变应性肉芽肿性血管炎均能直接侵害肾小球毛细血管，导致坏死性血管炎伴新月体形成。
1982年Davies在8例肾活检免疫荧光无明显改变的节段性坏死性肾小球肾炎病人血清中查到抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic autoantibody，ANCA）。继之，许多学者证明了ANCA有两种，一种叫做c-ANCA，抗体在胞浆（颗粒）中呈均匀分布，其靶抗原为丝氨酸蛋白酶相关成分；在活动性 Wegner肉芽肿病时阳性率很高。另一种称为 p-ANCA，抗体分布在核周，其靶抗原为中性粒细胞颗粒内的髓过氧化酶，在微型多血管炎时阳性率甚高。由于抗原不同，所以 c-ANCA又称Pr3-ANCA，p-ANCA又称 MPO-ANCA。
ANCA被认为是致小血管炎的致病抗体，ANCA的F（ab）2区域结合到蛋白酶-3或髓过氧化酶上，继之，ANCA的Fc区域刺激中性粒细胞的 FcgammaRⅡa，导致小血管损伤。
1989年 Brasile等在血管炎病人血清中检测到抗血管内皮细胞的自身抗体（AECA），次年Lockwood及Frampton等均报道微型多血管炎、Wegner肉芽肿病和肾内小血管炎病人检出 AE-CA。认为其滴度与病情相关。但血清AECA阳性也见于无血管炎的糖尿病及炎症性肠病。
一、微型多血管炎
本书第二版（535页）中曾将结节性多动脉炎（PAN）的肾损害分为两型，即肾多动脉炎和肾小球炎，两者可单独存在或同时并存。近10年来，对此有了进一步的认识，认为侵犯肾小球微血管的微型多动脉炎应称为微型多血管炎（microscope polyangiitis，MPA），因为微动脉、毛细胞血管、微静脉均受累，故认为微型多动脉炎一词不妥。但也有人认为微型多血管炎是两种不同类型的疾病（LieJ.1994），前者是结节性多动脉炎病变侵犯到微动脉的表现。
微型多血管炎（MPA）的临床特征为急进性肾小球肾炎，同时累及肺，出现坏死性肺泡毛细血管炎。病人有咯血、呼吸困难，胸片见到两肺中下部炎症改变，Falk（1990）称之为肺肾综合征（pulmonary renal syndrome）.。Kallenbery等（1994）报道，血清 ANCA 90% 阳性，且主要为 MPO -ANCA阳性。
在RPGNⅢ型，即所谓无或微量免疫球蛋白沉积型（pauci-immuneGN）约80% 是由此型小血管炎所引起，有关病理、临床及治疗已在急进性肾小球肾炎中叙述，不再重复。
二、韦格纳（Wegner）肉芽肿病
Wegner肉芽肿病（Wegner granulomatosis）为一种小动脉、毛细血管及小静脉肉芽肿性炎症坏死病变。主要侵犯呼吸道、肾脏及其他部位的小血管。按临床特征和病理学的差异，可分为周身型和局限型。Altman提议病变局限于上呼吸道不损害肾，预后较好，有可能自缓，称为 Wegner肉芽肿；能侵犯上呼吸道、下呼吸道、肾脏、皮肤及眼部者，预后较差，可迅速致死。称为 Wegner肉芽肿病。本病较少见。
约70% ～80%病人常先有鼻塞，鼻衄及脓性分泌物等鼻咽及鼻旁窦坏死性肉芽肿血管炎，继发细菌感染。黏膜糜烂，破坏鼻中隔及骨质，形成马鞍鼻。继之出现咳嗽、胸痛、咯血等肺炎及胸膜炎症状，X线胸片可见结节或薄壁空洞，或见浸润阴影，此称 Wegner肉芽肿二联征。如同时侵害肾脏则称三联征。此外，尚可有结膜炎、巩膜炎、眼球突出、视力障碍、耳痛、鼓膜穿孔及耳聋。半数病人可有紫癜、瘀斑及坏死性丘疹等皮肤坏死性血管炎表现。
文献报道Wegner肉芽肿病约77.8%有肾内坏死性血管炎，发生肉芽肿病变占66.7%，故为本病的主要表现，并决定预后。轻者呈局灶性或轻度系膜增殖性肾炎，重者为弥漫增殖性肾炎伴广泛新月体形成或坏死性肾小球肾炎。临床上，轻者仅为无症状性尿异常，可出现肾病综合征，约半数发展为急进性肾炎。笔者等曾收治3例病人，男2例，女1例，年龄在26～36岁，2例治疗无效死亡，1例缓解出院（中华肾脏病杂志，1981，8：490）。
凡遇鼻旁窦炎及肺部病变而有尿异常者，应高度警惕本病之可能，血清 c-ANCA阳性对诊断很有价值。鼻部病变活检及肾活检结合临床可确立诊断，部分病人血清 p-ANCA阳性。
三、变应性肉芽肿性血管炎
变应性肉芽肿性血管炎（allergic granulomatous angiitis）又称Churg-Strauss综合征。1951年首先由Churg和Strauss所报道。病变可累及全身小血管，血管壁除炎症、坏死之外，有肉芽肿形成及嗜酸性白细胞浸润。本病有三个临床特点：①过敏性哮喘，过敏性鼻炎或鼻息肉；②血中嗜酸性白细胞增多（>10%）；③心、胃肠道及皮肤可出现血管炎病变。心脏受累导致心律失常、心包炎、缺血性心脏病或心力衰竭为本病死亡的主因。
以往认为侵犯肾小血管较少见，但肾内小血管及肾小球毛细血管可呈现局灶节段性坏死炎症，肾间质嗜酸性白细胞浸润或肉芽肿形成，重者肾小球有大量新月体形成，呈急进性肾小球肾炎，很快发生肾功能衰竭。早在1990年Clutterbuck等报道19例变应性肉芽肿性血管炎，16例肾受累，14例发生肾功能明显损害。本病血清ANCA阳性，其中p-ANCA阳性率约60%。
上述三种ANCA阳性小血管炎，均能损害肾脏。Jennette、Fald以及Kallenberg等在近年报道，认为新月体（急进性）肾小球肾炎最常见的类型，不是抗基膜抗体或免疫复合物介导的，80%以上的病人血清ANCA阳性。这些ANCA阳性肾小球肾炎的特征是肾小球毛细血管壁坏死及新月体形成，免疫荧光镜检为无或微量免疫沉积物。ANCA 阳性、微量免疫沉积物的肾小球肾炎病人约75%存在系统性小血管炎，即上述三种小血管炎。
至于区别此三种小血管炎的肾小球肾炎，还是要凭临床诊断和病理学诊断，血清 p-ANCA和c-ANCA在这三种小血管炎均可阳性。他们认为 MPA并发的肾小球肾炎病人不发生哮喘，无肉芽肿形成。Wegner肉芽肿病所致的，常有肺出血、皮肤紫癜、腹痛、多发性单神经炎，并侵犯上或下呼吸道，无哮喘病史。Churg-Strauss综合征所致者有血中嗜酸性白细胞增多及哮喘史。
这三类小血管炎所致的肾小球肾炎，尤其是急进型，应积极进行免疫抑制疗法，因为新月体性ANCA阳性肾小球肾炎约80%迅速进入ESRD。甲泼尼龙7mg/（kg·d）静脉冲击3日，继之服泼尼松1mg/（kg·d），同时口服环磷酰胺（CTX）2mg/（kg·d），共12个月，或静脉冲击 CTX 0.5mg/m2每月1次，如血白细胞均超过3000/mm3，可调整到1.0g/m2，严重肺出血可用血浆置换术。总之这些血管炎所致的ANCA阳性肾小球肾炎经积极治疗，缓解率可达75%以上。但停药后仍有1/3病人在2年内复发（详见第七章第六节）。
四、结节性多动脉炎
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）为一种中、小动脉坏死性血管炎。国外报道部分病人的血管壁含有HBsAg免疫复合物，认为与乙肝病毒有关，但我国很少见到本病。此外，尚有以小血管、微动脉及毛细血管病变为主的所谓微型多血管炎（microscopic poly-angitis，MPA），可能是一种与PAN不同类型的血管炎，但ARA制定诊断标准时未将其分开。
（一）临床特点
病人常以发热、疲乏、消瘦、关节痛及肌痛起病。半数出现皮疹，皮损多样化，如网状青斑、隆起性紫癜，指端皮肤坏死或溃疡。消化道可有恶心、呕吐、腹痛、胃肠出血、穿孔及胆囊炎。周围神经受累则局部疼痛、感觉异常或麻木感，中枢神经受累可发生抽搐、偏瘫或精神症状。侵犯心脏，可有冠状动脉炎，发生心绞痛、心肌梗死或心力衰竭。
（二）肾损害表现
肾损害可分为肾多动脉炎和肾小球炎两种类型，两型可单独存在，也可并存。但结节性肾多动脉炎者约70%同时存在小血管炎，另30%为肾小球炎。病人有血尿及蛋白尿，高血压常见。在肾小球炎时多呈急进性肾炎表现，类似肺出血肾炎综合征，伴呼吸困难及咯血，进行性肾功能减退，多属 MPA。近年许多学者认为肾多动脉炎（即 PAN）易发生多发性肾梗塞，导致腰痛、血尿、肾功能减退及高血压，很少发生肾小球肾炎。1994年国际血管炎分类研讨会，认为只要肾内小血管受累，即可诊断为 MPA。
（三）实验室检查
血白细胞尤以中性粒细胞明显增加，血沉快速，血清γ-G、IgG、IgM、IgA增高。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）对 PAN 与 MPA 也有鉴别意义，MPA 时尤其是 p-ANCA 阳性率很高，而PAN时大多数为阴性。动脉造影有助于诊断，动脉壁活检及肾活检对诊断非常重要。
（四）诊断
本病诊断应以临床的全身表现及肾损害表现配合实验室检查为依据，必要时行活组织检查。1990年ARA制订的PAN诊断标准（10项中3项阳性），笔者认为不适合我国情况。
（五）治疗
治疗采用皮质激素和免疫抑制剂，即使已进入ESRD仍应使用，可控制病情。一般主张泼尼松1mg/（kg·d），病情控制，用药4～8周后，开始减量，以10～20mg/d维持半年至2年。环磷酰胺、硫唑嘌呤、MTX、6MP、白消安（myleran）可用，以防复发。使5年存活率达80%以上。重症肾功能迅速恶化者应行血浆转换疗法。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-5 15:05 编辑 ]
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