系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）为一病因未明的全身性自身免疫病，机体产生对自身细胞核、胞浆及胞膜抗原的抗体，导致免疫复合物介导的炎症病变。病人常有发热、疲乏、皮疹、贫血、光（紫外线）过敏、关节炎、胸膜炎、肾炎及神经系统症状等。SLE存在肾损害者，一般称之为狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。因为SLE病人主要死于继发感染和尿毒症，说明肾损害在SLE全过程中居重要地位。
本病可发生在任何年龄，但以青壮年女性为最多见，据国内统计女性约占85% ～95%（最近我们统计21～50岁占 81.4%，女性占95%）。在低发人群中每年每10万人中约有4人发病，在高发人群中则有250个新病人。黑人发病率较白人高3倍。在美国成年妇女中约1/500患此病。在我国及亚洲患病率较高，约每10万人群中70人患病。
一、病因及发病机制
病因未明，可能与下列多种因素有关。
（一）病毒感染
许多学者认为本病与慢病毒（C型 RNA 病毒）有关。在患 SLE 的新西兰杂交小鼠 NZB/NZWF1组织中检出C型RNA病毒，虽然病人组织中尚未证明存在此种病毒，但血清中可检出抗RNA-DNA抗体。
（二）遗传因素
SLE病人可有家族史，近亲患病率较高。HLA-DR2及 HLA-DR3检出率明显较正常人为高，HLA-DQW1、HLA-DQW2、HLA-B8也较多见。此外，C2、C4、C1r、及 C1s缺乏易患 SLE。由此可见本病易患性是多基因性的。
（三）诱发因素
SLE常在下列因素作用下发病或恶化。
1.性激素 本病发病与雌激素有关，妊娠可使半数病人恶化。SLE实验动物给以雌激素使病情加重，如给以雄激素可减轻病情。
2.阳光或紫外线照射 皮肤角细胞受紫外线刺激，分泌白介素1刺激B细胞，并诱发 T细胞产生白介素2，刺激免疫系统使病情恶化。有人认为紫外线使 DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，使抗原性增强。
3.药物 某些药物能引起狼疮样综合征，血清抗 RNP抗体和抗 ssDNA抗体阳性，但抗 dsD-NA抗体及抗Sm 抗体阴性。这些药物可归纳为两类：
（1）与给药剂量时间有关 如肼屈嗪、普鲁卡因胺及米诺环素较肯定，α-甲基多巴、异烟肼、氯丙嗪、醋丁洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、氧 烯洛尔、碳酸锂、呋喃妥因、氯噻酮、苯妥英钠、扑米酮及三甲双酮等。这类药均有可能诱发狼疮样综合征，停药后可自行消退，或称药物性狼疮。
（2）特异质 如氨水杨酸、D-青霉胺、磺胺类、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡托普利、卡马西平及奎尼丁等可使病情恶化或诱发 SLE。近年认为保泰松、青霉素类、链霉素、口服避孕药、利血平、甲硫氧嘧啶、妥拉磺脲、美西麦角等未必诱发或恶化 SLE。
在上述因素影响下，如慢病毒感染，引起组织细胞破坏，使细胞免疫功能紊乱。抑制性 T细胞明显减少，失去了对B细胞的控制，则B细胞功能亢进，细胞禁株增殖产生大量各种自身抗体，引起免疫反应，导致组织细胞损害。这些自身抗体可与抗原形成免疫复合物，沉积于毛细血管壁，触发一系列补体、炎症反应。就狼疮性肾炎而言，DNA对肾小球基膜有亲和力，两者结合后再与抗DNA抗体在原位形成免疫复合物。补体激活，趋化因子形成，白细胞聚集，再释出一系列炎症介质及细胞因子，导致小血管炎症及肾小球损害。与此同时，肾间质也有明显白细胞和巨噬细胞浸润，这与细胞间粘附因子（ICAM）及 MHC抗原有关。肾间质病变的严重程度通常与肾小球病变相一致。部分病人肾小球病变较轻，而以间质小管病变为主。
二、狼疮性肾炎的病理改变
SLE的病变广泛，如皮肤、心、肺、肝、肾、造血系统及神经系统均可受累，但各脏器病变轻重不一，其特点为小血管炎。初期为白细胞浸润及血管周围水肿，后期发生纤维素性坏死。小血管腔狭窄或闭塞。可见到由DNA、核蛋白及抗核抗体组成的圆形或椭圆形小体，所谓苏木素小体（hema-toxylin bodies），为其特征性改变。
SLE病人诊断确立时几乎都有不同程度的肾损害，其病变见于肾内小血管及肾小球，常同时伴有间质小管损害。
1982年世界卫生组织（WHO）将 LN分为六型：
Ⅰ型：正常肾小球型。包括两个亚型：①光镜、免疫荧光及电镜下均正常；②光镜正常，免疫荧光镜检，系膜散有少量或无 IgG及 C1q，电镜下系膜有少量致密沉积物。此型是 SLE初始时的改变，故很少见到。
Ⅱ型：单纯系膜病变型。免疫荧光镜检见IgG、IgA、IgM、C1q、C4、C3、备解素、纤维蛋白原等在系膜内呈颗粒状沉积。光镜下可分为两个亚型，即光镜下正常为Ⅱa型，有系膜细胞增生为Ⅱb型。
Ⅲ型：局灶节段型。除系膜病变之外，不足50%的肾小球毛细血管壁受累，部分肾小球的一个节段有轻重不等的坏死性变化、中性粒细胞浸润及硬化灶。可见到苏木素小体或新月体形成。毛细血管壁增厚，呈白金耳（wire loop）或铁丝圈样改变，管腔内有血栓形成。免疫荧光镜检，部分肾小球系膜区及毛细血管周围有节段性颗粒荧光分布。电镜见到系膜及基膜内、内皮细胞下及上皮都有电子致密物沉积。
Ⅳ型：弥漫增生型。病变广泛而严重，侵犯50%肾小球。光镜下呈重度系膜增生性肾小球肾炎或系膜毛细血管性肾小球肾炎改变。内皮下有广泛沉积物，呈白金耳线圈样病变及苏木素小体。可有节段性纤维素样环死及硬化性病灶。免疫荧光镜检全部肾小球有大量颗粒荧光，病理学家称之为满堂亮（full house）现象，为其特征。电镜下系膜内、内皮下或上皮都有电子致密物。
Ⅴ型：膜性肾病型。光镜下肾小球毛细血管壁均匀增厚，有钉突，钉突之间有沉积物，同时有系膜及内皮细胞增生。免疫荧光镜检见全部荧光抗体沿肾小球毛细血管周围呈弥漫颗粒状分布。电镜见基膜钉突和钉突之间有电子致密物。本型可同时伴有Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型的病损。
Ⅵ型：硬化型。大部分肾小球有不等的硬化病变，如节段硬化、系膜硬化及全球硬化。严重者呈一团无结构玻璃样物。LN的小管质损害很常见，在Ⅲ型及Ⅳ型中最多，而在Ⅱ型及Ⅴ型中较少。
据杨雄辉等312例统计，Ⅱ型占8%，Ⅲ型占20%，Ⅳ型占58%，Ⅴ型占7%，Ⅵ型占7%。
三、临床表现
LN可将其分为全身表现和肾脏表现。
（一）全身表现
即SLE除肾脏之外的表现，由于 SLE为多系统广泛结缔组织病变及多种抗体的反应，故造成多种多样复杂的临床表现。
1.发热 在本病过程中，几乎所有病人均有发热，可呈低热或弛张热，见于急性活动期。缓解期或稳定期则不发热，但应注意并发感染所致的发热及药物热。
2.皮肤损害 一般认为颧部蝶形红斑是本病的特征。据早年Dubois的SLE520例报道，出现皮疹者占71.5%，有蝶形红斑者仅 36.7%，光敏感为 32.7%，慢性盘状损害为 28.6%，蝶形疹占20.9%，瘀点、紫癜者为19.8%，有雷诺现象者为18.4%。最近我们统计了243例LN，蝶形红斑及蝶形疹占65.4%，盘状红斑阳性率为8.6%。手足指趾见到冻疮样皮疹或紫红色斑，或伴皮肤萎缩者占51.8%，光敏感者50.6%，明显脱发27.2%，雷诺现象为24.7%，口黏膜溃疡仅19.7%。
3.关节炎 主要表现为多关节疼痛，常发生在近端指间关节，腕、足、踝及膝等关节，呈对称性，部分伴红肿及活动障碍，但无关节侵蚀及破坏性病变。病人可伴肌肉酸痛。据我们统计76.5%病人有关节痛。
4.心、肺损害 SLE病人多数有心电图异常，主要为心肌炎及心包炎，偶有发生疣状非细菌性血栓性心内膜炎〔利伯曼-萨克斯（Libman-Sacks）心内膜炎〕。约半数发生肺间质性肺炎和（或）胸膜炎，常有胸膜渗液。
5.血细胞异常 约半数病人呈自身免疫性溶血性贫血，血中白细胞减少，淋巴细胞亦减少，少数病人血小板减少。此外，尚有淋巴结肿大。
6.神经损害 多数见于后期及高度活动性病人。按症状出现顺序为精神障碍，全身抽搐，颅内高压，偏瘫，失语及眩晕等，我们统计发生率仅为4.9%。早期可有头痛、失眠、记忆减退、幻觉及妄想等。其次是癫痫样发作，少数出现周围神经病变。
（二）肾脏表现
主要为肾小球肾炎，如蛋白尿、血尿、水肿及高血压等。按病理类型不同，临床表现可轻可重。病变轻者仅表现为无症状蛋白尿和（或）血尿，无水肿、高血压及肾功能减退，但亦有出现水肿或肾病综合征的。Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型常出现肾病综合征，可伴肾功能减退及高血压。Ⅵ型呈进行性肾功能减退、高血压，也有出现肾病综合征。如果病变中新月体形成超过50%，可出现急进性肾炎及急性肾功能衰竭（ARF）。
LN常伴有小管间质性肾损害，急性者可发生少尿性急性肾功能衰竭，慢性病变可导致浓缩功能减退，出现多尿及夜尿；尿酸化功能障碍，可引起肾小管性酸中毒，也有出现范科尼（Fanconi）综合征。
Ⅲ～Ⅴ型LN均可发生重危的ARF，多数同时存在两个以上脏器损伤，如心力衰竭、呼吸衰竭、狼疮脑病及消化道出血。感染也是主要诱因。许乃贵等报道30例 LN合并 ARF，虽经积极治疗，仍有10例死亡（33.3%）。Ⅵ型 LN多数肾小球及间质纤维化，尿蛋白常在1.0g/d以下，高血压及血肌酐明显增高，血清免疫指标及病理已很少提示活动性病变。
四、实验室检查
除血、尿常规检查之外，主要是有关免疫学检查，现将对诊断较有价值的简述于下：
1.抗核抗体（antinuclear antibody，ANA） SLE未经治疗者阳性率高达 90% 以上，特异性较差，可作为筛选诊断之用。其滴度与病变程度及肾损害程度无相关。
2.抗dsDNA抗体 特异性很高，阳性率为 60% ～70%。抗体效价与 SLE活动性呈正相关，病情缓解或稳定时效价降低。尤其在 LN时。
3.抗Sm 抗体 为细胞核的一种核糖（ribonuclear）酸性蛋白的史密斯（Smith）抗原的抗体，一般认为与抗dsDNA抗体相似，特异性高，敏感性差，被认为是 SLE的标记抗体。此抗体持续阳性者，肾、脑、皮肤、血管炎及心肺病变较多。
4.其他抗体 可提取核抗原抗体（ENA抗体）、抗 nRNP抗体（抗核核糖蛋白抗体）及抗组蛋白抗体，均可出现阳性。近年检测的抗磷脂抗体包括了所谓狼疮抗凝物质，SLE时约半数出现阳性，提示高凝状态，易发生静脉、动脉血栓形成。类风湿因子可阳性。有严重血管炎存在时，往往中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。
5.血清补体 SLE时血清总补体、C3及 C4均降低，尤其在膜增殖型 LN 时降低更为显著。其降低预示活动性病变。
6.免疫球蛋白 血清 IgG、IgM 及 IgA均可增高，冷球蛋白也增高。笔者认为血清蛋白电泳中γ-球蛋白增高较有意义。
7.血、尿可溶性白介素2受体（SIL-2R）测定 可判断自身免疫病的活动程度，在活动性SLE时SIL-2R明显增高，经治疗病情稳定或好转后，则明显降低。
五、诊断
LN是SLE本身引起的肾损害，SLE诊断确立再排除其他原因所致的肾损害，LN 的诊断就可肯定。如果 LN诊断可疑或为了判断预后及确定治疗方案，应做肾活检以明确肾病变性质及类型。
目前国际上普遍采用美国风湿病学会（ARA）1982年修订的 SLE分类标准（表17.1.1），主要用以区分SLE与另外五个经典结缔组织病，其敏感性和特异性均在 90% 以上。标准条目列举出SLE最常见的症状、体征和实验室检查结果，因此对 SLE的诊断具有很大价值。必须指出，根据SLE临床表现可以将其分为三类，即①有特异性皮损，有系统症状；②有特异性皮损而无系统症状；③无特异性皮损而有系统症状。深入掌握诊断标准，综合分析病情是建立诊断的关键。
1987年中国风湿病学会（CRA）在上海修订的 SLE诊断标准的内容与1982年 ARA的内容基本相同，但分为13条。他们将颧部蝶形红斑和盘状红斑合并成1条，免疫学异常中的狼疮细胞和抗dsDNA抗体合并作为1条，抗Sm 抗体阳性作为1条，删去梅毒血清假阳性；增加血清 C3减低为1条，皮肤狼疮带试验或肾活检为1条，此13条中4条阳性，SLE诊断可成立。
六、对SLE诊断标准的评价
溯本求源，复习以往的诊断标准，对正确诊断和避免漏诊、误诊不无裨益。近50年来，世界主要国家提出的SLE诊断标准有二十余种，其中以 ARA 1971年的及 ARA 1982年修订的应用最为广泛。后者在前者的基础上补充了当时所应用的、而具诊断价值的免疫学检查结果。
（一）有关临床表现方面
1971年ARA的SLE分类标准列有主要临床表现9条，若出现肾病综合征（标准中有蛋白尿>3.5g/d）则成为10条。从临床直观角度，此标准是比较完善的。1982年 ARA修订的 SLE分类标准，将雷诺现象及脱发两项删除，临床表现的标准成为7条。国内1982年制订的诊断标准14条中临床直观表现，将盘状红斑并入蝶形红斑成为8条，笔者认为是很合适的，在国外盘状红斑狼疮较多见，为 17% ～ 32%，而在我国很少见，出现盘状红斑者仅 3% ～ 5%，我们的 243例 LN 中为8.6%。因此，两者并为1条是符合国情的，当然蝶形红斑中应包括蝶形疹。在我们观察的 LN 病例中，指端、指掌红斑占51.8%，有指掌红斑的126例中同时并存蝶形红斑占 57例（45.2%）。换言之，69例只有指掌红斑而无蝶形红斑。我们发现部分病人经皮质激素治疗好转后，蝶形红斑或蝶形疹消退，指掌红斑却依然存在。因此，笔者认为指掌红斑对 SLE诊断与蝶形红斑具有同样价值。1987年CRA在上海修订的SLE诊断标准，步ARA后尘，将雷诺现象和脱发两条删除，根据标准制订者们的统计，此两项体征出现频率明显较口、鼻黏膜溃疡和癫痫或精神症状为高。雷诺现象提示病人为结缔组织病，虽然以系统性硬化病症最多见，且典型，但也可为 SLE的首发症状，症状较轻（一般只见到第一期变化），其阳性率在SLE为20% ～36%。无其他原因亦非季节性的持续脱发，在SLE时发生率为50%左右。因此，笔者认为虽然这两项被清除出诊断标准，但仍然是临床直观检查的重要诊断线索。
（二）有关实验室检查方面
20年来，免疫学和分子生物学的迅速发展，实验室检查对SLE的诊断越来越重要，大大提高了诊断的可靠性。
1982年ARA在 LE细胞和梅毒血清阳性一条中增加了抗 dsDNA抗体及抗 Sm 抗体，又增加一条ANA，将蛋白尿改为0.5g/d，又将细胞管型尿合并为一条。1982年我国风湿病学会所订的标准中实验室检查6条，将ARA（1971）标准中蛋白尿改为持续≥“+”，并入管型尿为一条，血细胞中的血小板数改为80×109/L，增加ANA、高γ-球蛋白血症及血沉增快3条。除去梅毒血清阳性一条。1987年CRA修订的标准中，将血小板数复原为100×109/L，去除了敏感性甚高而特异性差的高γ-球蛋白血症及血沉增快两条，在 LE细胞条中加抗 dsDNA抗体，将抗 Sm 抗体另列为一条，再增加了血清 C3降低及皮肤狼疮带试验（或肾活检）两条。笔者认为抗核抗体类检测足以取代需技术娴熟的检验师而操作复杂的 LE细胞检查，因此，可将 LE细胞一条删除。
根据笔者对 LN 243例的分析，ANA、抗dsDNA抗体及抗 Sm 抗体三者检查中有两项阳性，对SLE的诊断十分可靠。但应注意，当严重肾功能减退时抗 dsDNA 抗体和抗 Sm 抗体阳性率（57.2%及42.9%）较肾功能正常者明显为低。国内1987年的标准加了血清 C3降低作为一条标准是可取的。虽然C3降低除SLE之外，急性感染后肾炎、系膜毛细血管性肾炎、感染性心内膜炎、分流性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、慢性活动性肝炎及冷球蛋白血症等均可降低。如果 C3降低，同时存在ANA、抗dsDNA抗体或抗Sm 抗体阳性，对SLE诊断甚有价值。
高γ-球蛋白血症对SLE的诊断特异性差，但阳性率很高，笔者乐意将血清蛋白电泳作为肾小球肾炎病人的常规检查，在肾小球疾病时，γ-球蛋白增高是继发性肾小球病的佐证，青壮年妇女患肾小球疾病时血清γ-球蛋白增高可作为 LN的诊断线索。
早年由于免疫检查项目不多，所以ARA两个标准中都有梅毒血清假阳性一条作为诊断条件，Wasserman试验检测的是梅毒螺旋体抗原与其相关的磷脂部分抗体。目前已开展抗磷脂抗体测定，SLE病人约半数阳性。Hughes将抗磷脂抗体阳性、血栓形成、血小板减少及习惯性流产的SLE，称为继发性抗磷脂抗体综合征。因此，血清抗磷脂抗体阳性不仅有助于 SLE的诊断，并提示高凝状态有血栓形成的危险。耿辉等（1998）报道 58例 LN，血清抗磷脂抗体 IgG 型阳性率为39.7%，其中Ⅱ型 LN阳性率达75%。
SLE的诊断并不困难，熟练掌握各个诊断标准的项目，综合、分析、归纳，必然能得出正确诊断，SLE诊断确立，如病人有蛋白尿、血尿或管型尿，就可诊断为 LN。为了明确肾损害程度和病理类型，应做肾活检。
在鉴别诊断方面，必须注意类狼疮综合征（lupoid syndrome），主要是药物性狼疮和类狼疮性肝炎。
药物性狼疮（drug induced lupus）致病的药物在本节前已述，药物性狼疮患者基本达到 SLE的诊断标准，但病情较 SLE为轻，脏器受累较少，全身症状及关节痛（炎）较多见，有血清病样反应。普鲁卡因胺所致者常见胸膜炎及心包炎。蝶形红斑、盘状红斑、口腔鼻黏膜溃疡几乎不发生。神经系统损害甚少，肼屈嗪所致者少数有蛋白尿，免疫学检查血清 ANA、LE细胞，抗组蛋白（histone）抗体阳性率很高，但抗 Sm 抗体、抗 RNP抗体及抗 dsDNA 抗体阴性，补体正常，血象及血沉也可异常，治疗关键是停药。有肺、胸膜病变时可用激素。一般不会复发。
类狼疮性肝炎（lupoid hepatitis）即自身免疫慢性活动性肝炎，多见于女性，血清中存在各种自身抗体，而无肝炎病毒标志物。除肝脏之外，可累及其他脏器及可伴有干燥综合征及肾小管性酸中毒。此种肝炎与 SLE的肝损害不同之处，如：①肝肿大较明显；②皮疹、关节痛、肾损害、胸膜炎及溶血性贫血较轻；③肝功能损害较显著，而血清 ANA、抗平滑肌抗体及 LE细胞阳性。此种肝炎用泼尼松及免疫抑制剂治疗有效。
七、预后
LN的预后较以往大有改观，生活质量和生存率有了很大提高。Ccr正常者5年和10年存活率分别达90%及85%。影响预后的因素主要有三：①SLE活动及反复发作，侵犯脑、心及肺，死于狼疮脑病、心力衰竭及呼吸窘迫综合征；②感染，由于免疫功能减退，易发生急性感染，长期使用皮质激素、结核病复发或重新感染者也常见到；③肾损害的类型及肾功能状况。我院243例 LN住院期间死于急性和慢性肾功能衰竭者分别为2例及9例，死于继发感染及脑病者各为6例和1例，死亡率为7.4%。
SLE及 LN能否妊娠分娩，是病人十分关心的问题。一般认为病人处于静止期（非活动期）6个月以上，蛋白尿<1g/d，肾功能正常，可允许妊娠。妊娠后应每月或隔月复查各项指标及观察病情变化，但流产、死胎等发生率可达20% ～30%。McNeil等（1991）综合报道550例 SLE孕妇，血清抗磷脂抗体阳性者38% ～59%发现死胎，阴性者死胎率仅16% ～20%。
LN做肾活检不仅有助诊断，确定病理类型，又可判断病变的活动性和慢性病变程度。一般常用Austin的半定量评分法。具体方法如下：
1.活动性指数 ①肾小球细胞增生；②纤维素样坏死/细胞核破碎；③细胞新月体；④透明滴或白金耳样改变；⑤白细胞渗出；⑥单核细胞浸润。
2.慢性病变指数 ①肾小球硬化；②纤维新月体；③间质纤维化；④肾小管萎缩。每种病变依缺如“-”、轻“+”、中“+ +”、重“+ + +”定为“O”、“1”、“2”、“3”分。在活动性指数中，②、③评分加倍，积分为0～6分，极少发生肾衰，积分>11分都发生肾衰。在慢性指数中积分>4分，大多会发生肾衰，积分>6分，预后不良。肾衰以血清肌酐>177μmol/L做为指标。
八、治疗
按病情轻重，病变类型、活动度及肾功能状况制订治疗方案。
（一）一般治疗
急性期或活动期应卧床休息，卧室用深色窗帘以避阳光。慢性稳定期可室内工作，避免过劳及暴露于强阳光下。即使有轻度感染也应及时积极治疗。诱发或可加重病情的药物（如肼屈嗪、甲基多巴、苯妥英钠及磺胺药等）不宜使用。LN Ⅲ型或以上者应加肾小球肾炎治疗原则的一般治疗。必须指出，对SLE病人的每项治疗、每种药物都应权衡利弊。
（二）糖皮质激素治疗
LN患者使用激素治疗已成常规。根据笔者的经验，结合国内外文献报道，认为 SLE或无症状尿异常型 LN，病理上属Ⅰ～Ⅲ型者（轻度系膜增生，无坏死和新月体形成），首先服泼尼松 30～40mg/d。观察病情变化，以决定下一步的剂量。在 SLE急性活动期，病人发热，关节痛明显，蛋白尿中量以上及有肾炎症状，体征、肾活检为Ⅲ～Ⅴ型 LN，且活动性指数>11分，泼尼松以 1mg/（kg•d）为宜，取效后可较快地减至40mg/d，然后每1～2周减去5mg，用10～15mg/d维持时改为隔日晨一次服用，病情稳定，可再减量。长期激素治疗，应加服小剂量雌激素、钙剂及维生素 D，以防骨质疏松。对严重肾病综合征或急进性 LN，或伴狼疮脑病者，可采用激素冲击疗法（方法见第七章第九节内）。
（三）免疫抑制剂治疗
对重症SLE和 LN一般均加用免疫抑制剂，可取得较好疗效。激素不易获得完全和持续缓解，且减量易复发或出现激素副作用。环磷酰胺对特异性抗体的产生、非特异性炎症和 T细胞介导的免疫反应都有良好的抑制效果。近10年来，多数专家认为治疗中、重度的 LN，应以环磷酰胺为主，辅以泼尼松。对轻症单独使用环磷酰胺（CTX）2～3mg/（kg•d）往往能奏效。硫唑嘌呤50～200mg/d，对轻症亦有效。
近年来对中、重症 LN均采取CTX加泼尼松治疗。如发热、皮损及关节症明显者，为了迅速控制症状需用大剂量激素，若加用CTX则可减少激素的剂量，既可取得同样效果，又可避免长期大剂量激素的副作用。20世纪80年代中期，美国国立卫生研究院（NHI）的总结证明，SLE或 LN 口服泼尼松和CTX或硫唑嘌呤合用取得良效。CTX冲击治疗每3个月1次，合用泼尼松的疗效肯定超过单用泼尼松。现将1992年美国 NHI对严重的Ⅳ型 LN 病人三种疗法的前瞻性研究摘要如下：①静脉滴注甲泼尼龙1.0g/（m2•d），冲击6日，每月1次共6个月；②CTX 1.0g/m2，静脉滴注每月1次共6个月；③CTX1.0g/m2静脉滴注，每月1次，6个月后改为每3个月1次共用2年。三组在静脉滴注的间歇期，病人都口服小剂量泼尼松维持。在治疗前病人皆有重度蛋白尿、肾功能减退及病理上活动性病变。治疗随访5年以上。结果单用激素组血清肌酐增加1倍者为50%，发展到终末肾衰者为25%。第2组血清肌酐加倍者为33%，发展为终末期肾衰者也为25%，此两组在统计学上无显著差别。第3组血清肌酐加倍和发生终末期肾衰者分别为15%和10%。使用 CTX者仅少数再燃。三种治疗方案中发生继发感染者无差异（主要为带状疱疹），卵巢功能障碍多见于第3组，无菌性骨坏死及白内障形成三组相似，未见到出血性膀胱炎。其结论：LN 的治疗以静脉CTX冲击较激素冲击有更好的疗效。
1996年 NHI又观察了3组重度 LN治疗方案，①每月甲泼尼龙静脉冲击1疗程，共1年；②每月1次CTX静脉冲击，共6个月；③以上两法合用。结果③组缓解率为85%，②组缓解率为62%，①组仅29%。副作用有闭经（①7%，②41%，③43%）、无菌性坏死（①22%，②11%，③18%）、带状疱疹（①4%，②15%，③21%）和感染（①7%，②26%，③32%）。表明疗效甚佳，而副作用也大。因此，许多医师仍选用CTX静脉合用小剂量激素作为Ⅳ型 LN的标准疗法。
近10年来，对 LN活动期大多采用激素或CTX冲击疗法，我们的方法是甲泼尼龙0.5～1.0g（或地塞米松60～80mg）每日或隔日静脉滴注，共3次。CTX冲击剂量为0.8～1.0g，初始每半月1次，两次后改每月1次，6个月后每隔月或每3个月1次，共用2年。肾功能减退者CTX应减量，静脉用药的间歇期，每隔日服用泼尼松40mg，对急进性 LN及狼疮脑等重危病例，我们都是采用激素-CTX双冲击疗法，取得较满意疗效。郝丽等（1997）报道，LN 三种治疗方案疗效对比，A组甲泼尼龙1.0g冲击连用了3天，继以泼尼松40mg/d；B组 CTX0.8～1.0g冲击每月1次，同时给泼尼松每日60mg；C组在A组基础上加CTX冲击每月1次。近期完全缓解率，A组为48%，B组为39.2%；C组为71.4%，在治疗过程中感染为主要并发症，共16例（20%），其中4例死于严重感染。
Ponticelli和Banfi报道，硫唑嘌呤 2～3mg/（kg•d）与激素合用的疗效较 CTX 与激素合用为好。也有报道硫唑嘌呤、CTX和激素三药合用，但疗效是否比两药合用更好，尚难定论。LN 孕妇如病情活动主张用大剂量激素和硫唑嘌呤，因为 CTX孕妇禁用。甲氨蝶呤（MTX）干扰 DNA 合成，也用于本病治疗，10～20mg每周1次。长春新碱也曾用于本病治疗，1～2mg每周1次静脉滴注。
环孢素对 LN有一定疗效，通常剂量为3～6mg/（kg•d），分两次服用。一般用6～8周可取效，病情稳定后每月将每日量减1/4，以2mg/（kg•d）维持。由于本药对肾小管间质有毒性损害，故主张在使用上述药物无效时再考虑应用，或与其他免疫抑制药合用。短期观察疗效满意，可使蛋白尿及血尿明显减轻，肾功能保持稳定。有人采用环孢素，泼尼松，硫唑嘌呤三联疗法，对 LNⅣ型治疗，取得满意疗效。
霉酚酸酯（mycophenolate，mofetil）为近年开发的一种新型免疫抑制剂，本药选择性抑制 T和B淋巴细胞，抑制活化的B细胞产生抗体。由于它能抑制细胞表面粘附分子合成，故可减轻组织及血管壁炎症。对肝、肾及骨髓无毒副反应。对激素、其他免疫抑制剂无效的 LN 仍然可取效，这是令人鼓舞的。1999年我国狼疮肾炎协作组报告 75例Ⅳ型 LN 采用本药治疗，取得较满意疗效。但目前报道病例数尚少，有待大批临床观察和时间的考验，才能对疗效做出正确的评价。剂量为0.5～1.5g/d，取效后减量使用6～12月。有效者用药后1个月即见蛋白尿减少，血清 ANA及抗dsDNA抗体滴度降低，肾功能改善，病情明显好转。
静脉滴注人丙种球蛋白0.2～0.4g/（kg•d），每日或隔日1次，连用5～10天，可使 SLE及 LN症状缓解，蛋白尿显著减少或消失，由于丙种球蛋白封闭了单核巨噬细胞的 Fc受体，抑制自身抗体的产生，并可溶解免疫复合物而取效。国外报道有效率可达80%，并认为每日5g的疗效不如每日10g。国内已有数篇有关报道，均认为疗效良好。根据国内使用 IVIG及我们的经验，认为本品价格昂贵，仅适用于重症 LN且对激素及CTX禁忌或产生显著副作用，或有严重感染者。其他新药，如bindarit，anti-CD40ligand及 LJP340已试用于临床。
雷公藤多苷对SLE及LN有一定疗效，如与激素合用，可减少激素剂量。对轻度活动性 LN也可单独使用，一般10～20mg，每日3次。
（四）对症治疗
治疗盘状红斑狼疮可用氯喹类，如氯喹0.25g或羟氯喹0.2g，每日1次服用。本药能减弱抗体对抗原的吸附能力，稳定溶酶体膜，故有抗过敏、抗炎及减轻组织损害作用。对 SLE病人的光过敏及皮疹和关节疼痛也有一定效果。对发热、关节肌肉疼痛明显者可用非甾体抗炎药，也可用抗疟药，但应注意血象及肾功能情况。狼疮脑病时应加苯妥英钠、苯巴比妥及卡马西平。
SLE易发生血管及组织微血管血栓形成，尤其是血清抗磷脂抗体或 ANCA阳性者，应采用防治措施。如低分子量肝素、硫酸肝素、尿激酶、ancrod、去纤酶或蝮毒抗栓酶等。小剂量阿司匹林、吲哚美辛或双嘧达莫也可做预防之用。
（五）中西医结合治疗
中医古籍中无红斑狼疮一词，按临证不同，分别属于阴阳毒、温毒发斑、热痹、日晒疮或红蝴蝶之范畴。多因天赋不足、肝肾虚损、气阴两虚、脉络瘀阻。正虚以阴虚为主，邪实为热毒。在急性活动期或继发感染，呈现热毒炽盛，病久热毒伤阴，出现肝肾阴虚，阴虚内热，热邪耗气，故出现气阴两虚或脾肾两虚。
笔者认为在SLE本身的自然过程中，热毒炽盛少见，以阴虚为主证，最常见的是气阴两虚或肝肾阴虚。当 LN发展到肾病综合征时，则多属脾肾阳虚、水湿泛滥。
1.热毒炽盛 首先应判断有无继发感染。确有继发感染，立即给以大剂量抗菌药物，如系狼疮高度活动，应立即给大剂量激素或免疫抑制剂，并调节水、电解质平衡。同时选用犀角地黄汤加味或清瘟败毒饮，神昏谵妄加用安宫牛黄丸或紫雪丹，抽筋、躁动加羚羊角、全蝎、钩藤。待热毒症状解除后，按其他证型论治。
2.肝肾阴虚和气阴两虚 急性期缓解后或处于活动期，西药一向以激素为首选。激素为温阳药，易伤阴，使原来阴虚证候加重，出现阴虚内热或阴虚阳亢。因此，在激素开始使用时必须加强滋阴降火药，以减轻激素的副作用。原属肝肾阴虚应滋养肝肾，选用知柏地黄丸；气阴两虚宜四君子汤合六味地黄丸。经治疗后病情好转，炎症及免疫检测指标改善，尿蛋白减少或消失，开始撤减激素剂量。若病人仍处于活动期，可加用CTX或硫唑嘌呤。病情缓解而稳定，可单用中药治疗。
3.脾肾阳虚、水湿泛滥 多见于肾病综合征，属SLE活动期。传统中医多用健脾温肾、渗湿利水法，一般用实脾饮或真武汤加减，但疗效多不明显。西药应用激素和（或）CTX为主。笔者认为SLE以阴虚为本，现有脾肾阳虚证，在治疗上应调节阴阳平衡，即所谓“益火之源，以消阴翳也”。所以宜用健脾温肾，益气养阴，往往收效较大。
SLE或 LN多数存在瘀血症，如血管炎、高黏血症及高凝状态很常见，尤其是抗磷脂抗体和 P-ANCA阳性病人。因此，活血化瘀也成为活动性 SLE的常用疗法，笔者在辨证论治基础上都加用活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎、丹参、益母草、地龙及乌梢蛇等随证选用。
对SLE轻度活动而病情尚稳定的病人，有人以一方加减通用，如用黄芪、太子参、白术、生地、玄参、麦冬、女贞子、枸杞子、仙灵脾、菟丝子、锁阳、白花蛇舌草；或用旱莲草、女贞子、丹参、生地、鳖甲、地骨皮、麦冬；也有人用知柏八味丸加蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇舌草。
必须指出，中西医结合治疗以辨证与辨病相结合治疗为基本形式，不是以中医治证，西医治病，中药加西药治疗疾病。这样理解将会使中西医结合疗法庸俗化，简单化，在治疗上有时反而增强副作用，抵消疗效。如 SLE活动期西医常用皮质激素和（或）细胞毒药物，中医认为是阴虚证为主。激素是温阳药，使用激素必然会使阴虚更虚，出现阴虚火旺或阴虚阳亢。当 LN表现为肾病综合征时，呈现脾肾阳虚，使用温阳药皮质激素，符合中医、西医的理论和实际。此时加健脾温肾中药，也符合中医辨证施治，但中、西药相加更加速了阴虚阳亢的发生，并产生许多副作用。此外，抗凝、溶栓的西药加活血化瘀中药，有时可引起出血不止，应引起注意。
（六）血液净化
对急性高危病人，血清免疫学明显异常者可考虑采用血浆置换，但只能使部分病人得到缓解，近年已少用。急性肾功能衰竭者应及早进行血液透析，如伴有心力衰竭或多脏器官衰竭者采用持续肾脏替代治疗。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-5 14:57 编辑 ]
查看全部回复
我也来说两句