肾静脉血栓形成（renal vein thrombosis，RVT）是一个不常见疾病。1840年 Rayer首先发现RVT与肾病综合征（NS）的关系，以后逐渐引起人们的重视。1956年Harrison等将其分为两类：①急性完全性肾静脉血栓形成，病人突现严重腰或腹痛，患侧肾肿大，伴有蛋白尿、水肿及肾功能减退；②仅有 NS而无急性症状及体征。
一、发病率及病因
据梅奥医院（Mayo Clinic）1920～1961年29280尸检中仅发现17例两侧 RVT（0.6‰）。由于医学诊断技术的发展及临床医师认识水平的提高，目前认为其发病率并不如此之低。就 NS并发RVT而言，其发生率在2% ～54%。按刘玉春等收集文献，860例成人 NS中并发 RVT者218例，占25.4%；以膜性肾病计则其发生率为 35.6%（98/275例）。据 Llach等统计，他们的 151例 NS中并发RVT者33例（22%），其中 MN69例并发 RVT者20例（29%），尚有13例是由膜增生性GN、类脂性肾病及淀粉样病变并发RVT。在33例中仅4例有急性症状。这与50年前认为 RVT主要由感染、创伤及肿瘤引起，就大不相同了。
早年，部分学者认为 NS与RVT互为因果。近年已公认 NS时发现的 RVT，是由 NS引起的。RVT由其他病因所致者仅有轻度蛋白尿，肾病理检查无膜性肾病改变。肾静脉血栓形成的实验动物亦证明无 NS的病理和症状表现。因此，现在都认为 NS提供了RVT的条件。
二、发病机制
NS病人导致RVT的一个十分重要的原因是存在高凝状态，其特点是低酶原因子（Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ），辅因子（Ⅴ、Ⅷ）及纤维蛋白原增加，抗凝血酶Ⅲ及抗纤溶酶降低，血小板增多且聚集和β血栓球蛋白（β-tromboglobulin）增加。纤维蛋白原增加则出现血浆高黏滞性，低抗凝血酶Ⅲ与血栓形成之间的关系已被确认。β-血栓球蛋白增加为血小板聚集的可靠指标，血小板聚集为高凝性的一个重要因素。
其他因素如持续血浆容量降低，可使肾静脉血流减少，有利于 RVT。利尿剂使用加重容量排空，也有助于 NS病人的血栓形成。类固醇可促进或加剧高凝状态，有人认为 NS长期应用类固醇治疗后，RVT发生率明显增高是有力的佐证（图15.2.1）
三、临床表现
早年Rayer描述RVT的特征为突发腰痛，伴有腰部压痛和肿胀块物。有人认为腰痛及镜下血尿是其特征，可伴有轻度蛋白尿。两侧性 RVT尚可出现少尿性急性肾衰竭和腰痛。肾功能减退在所有病人均存在，但程度差异很大。肾肿大明显者见于肾静脉完全性阻塞，阻塞后第1天体积增大，1周内达到高峰，4周后开始缩小，最后成为萎缩性小肾。上述临床表现主要见于急性型完全性肾静脉阻塞病人。
慢性型RVT在起病时往往为不全性肾静脉阻塞，急性症状不明显或症状轻微，尤其在 NS基础上发生者，多伴有侧支血循环建立。程蕙芳等（1992）报道46例 NS并 RVT，有 RVT症状者仅1/5。病人均有血尿，原有蛋白尿加重，肾功能减退，如血肌酐及尿素氮略增加，肾小管功能障碍可出现Fanconi综合征。约半数有患肾增大。
此外，当肾静脉发生血栓形成时，可先后或同时发生其他处血栓形成。章友康等（1994）报道，NS并发肺血栓栓塞也以膜性肾病时最为多见。病人出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状。RVT范围扩大可累及下腔静脉，产生下腔静脉阻塞综合征。据 Yudd和 Llach（2000）统计及他们自己的资料，458例 NS中以肾（57）、肺（41）及四肢（37）发生血栓栓塞的最多见。
四、诊断
在 NS病人突发肾区疼痛、血尿、肾功能进一步减退，又存在高凝血症和高黏滞血症，首先应考虑到RVT。应进一步做以下检查以确立诊断。
1.超声显像 对RVT很有诊断价值，且无创伤性。首先观察两肾大小、形态。肾周有无块物压迫。在RVT急性期都能见到病肾增大，再从下腔静脉及肾静脉寻找栓子即阻塞部位，在阻塞近端可见到肾静脉扩张，同时观察肾血流情况。
2.CT及 MRI检查 CT检查在肾静脉内可见到低密度血栓阴影，血栓前的静脉直径增大。加用造影剂后能见到明显的血栓。肾实质肿大，肾包膜可见静脉侧支循环，Gerota筋膜增厚。MRI检查对RVT诊断报道不多，因它能在血流、血管壁和周围组织之间产生高对比度图像，肯定对RVT有较高的诊断价值。
3.经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影术 此为创伤性检查，但诊断正确性高，不仅对肾静脉主干血栓形成，且对肾静脉分支及肾内静脉血栓形成（上述非创伤性方法效果较差）都有很高的诊断价值。此技术为确诊RVT的最好方法，但操作有一定难度，可造成严重的并发症。
五、治疗
NS存在高凝状态及高黏滞血症时，应采取措施防止血栓形成，已有血栓形成则采取抗凝疗法及纤溶治疗。
（一）抗血小板药的应用
抗血小板药可防治血栓形成及其扩展。
1.阿司匹林 许多非甾体类抗炎药均可抑制血小板花生四烯酸代谢，使血栓素 A2生成减少，降低血小板聚集。一般主张小剂量阿司匹林，如40～80mg/d。磺吡酮（sulfinpyrazone）0.2g，每日3次。
2.双嘧达莫 增加血小板CAMP（抑制了磷酸二酯酶），抑制血小板聚集。0.1g每日3次。
3.低分子右旋糖酐（dextran） 吸附在血小板表面，抑制血小板聚集及其凝血作用。稀释血液降低血液黏滞性，改善微循环。6%右旋糖酐40500ml静脉滴注，每日1次，共用14～20次。
4.噻氯匹定（ticlopidine） 为纤维蛋白原受体拮抗剂，能显著抑制血小板聚集。抑制血栓素A2合成，增强PGI2作用。0.25～0.5g每日1～2次口服。
（二）抗凝药的应用
RVT或其他血管血栓形成诊断确立，应立即使用抗凝疗法。
1.肝素 为抗凝的首选药物，它为带高价阴离子的酸性蛋白多糖，结合在血管内皮表面通过抗凝血酶Ⅲ起抗凝血作用。肝素钠 25mg加生理盐水或5% 葡萄糖盐水，作深皮下注射或静脉滴注，每6～8小时1次。肝素钙不减少毛细血管的钙胶质，故皮下注射不易致皮下出血的，5000～10000U每12小时皮下或静脉滴注。
低分子量肝素是以抗凝血因子Ⅹ活性为主，又促使血管内皮释放纤溶酶原活化素，增强纤溶作用，故其抗血栓作用较肝素为强，出血并发症较少。80～120U/（kg·d）每日1次皮下或静脉滴注。一般连用4周。
肝素类药物以治疗血栓形成，应做凝血时间测定（试管法），凝血时间应达25分钟或用药前的2倍，若用药后2小时未达到此值，应加量。但必须密切观察。
2.双香豆素类 阻断维生素 K在肝内合成和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ，故抗凝作用起效较慢，一般需24小时才起效，持续时间较长，适用于较长时间使用。RVT时可使用1年以上。
双香豆素（dicaumarol）0.1g每日 2～3次，维持量每日 50～100mg口服。华法林钠（warfarin sodium）效果较前者为佳，每日 5～10mg，数日后改维持量每日 2.5～5mg口服。醋硝香豆素（acenocoumarol），又名新抗凝，作用较双香豆素强，作用时间较短而快。服用 24小时即出现最大药效。首日8～16mg，次日即减量，维持量为每日2～6mg。
（三）纤溶药的应用
本类能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，促使血栓溶解吸收。
1.尿激酶（urokinase） 为肾制造的活性蛋白酶，血栓内药浓度较血浆高，无抗原性。3万～5万 U于5%葡萄糖液100ml中缓慢静脉滴注，每日1次，2周为1疗程。
2.组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA） 为较理想的纤溶药，对纤维蛋白亲合力大于纤维蛋白原，能选择性与血栓表面的纤维蛋白结合。常用剂量90万～150万 U于30～60分钟静脉注射，亦可用每小时5000U/kg，持续静脉滴注。
3.去纤维蛋白酶（defibrinogenase） 从蛇毒中提取的蛋白水解酶。进口的如 ancrod（arvin）为马来西亚蝮蛇毒汁中提取，使血液中纤维蛋白原转变为纤维蛋白多肽 A及不稳定单体，在体内不产生凝块，并迅速溶解而清除，达到溶栓及抗凝的目的。1mg静脉或皮下注射每日2次，去纤酶（凝血酶样酶 thrombin-like enzyme） 为从尖吻蝮蛇毒中提取的一种糖蛋白。作用与ancrod相似，不影响其他凝血因子及血小板，其去纤、溶栓及抗凝血作用较好。皮试阴性方可使用，0.025～0.05U/kg加入5%葡萄糖盐水中静滴，4～5小时滴完，每隔4～7天1次，共用3次。蝮蛇抗栓酶（ahylsantin farctase）其主要成分为精氨酸酶，能降低纤维蛋白原、血脂、血黏滞度，抑制血栓素 A2，增加PGI2生成。抑制血小板黏附聚集。0.008U/kg加入5%葡萄糖生理盐水中，静脉滴注每分钟30～40滴，每日1次，14～20日为1疗程。
（四）手术治疗
手术取血栓治疗仅适用于肾静脉主干以及有下腔静脉血栓形成者。肾内静脉血栓手术治疗效果不佳。
·徐学康·
主要参考文献：
刘玉春、王海燕 .肾静脉血栓.见：王海燕主编 .肾脏病学 .第2版.北京：人民卫生出版社，1996，1181-93
Yudd M，Llach F.Vascular complications involving the renal vessels.in：Brenner BM（ed）.The Kidney.6th ed.Philadelphia：WBSaunders，2000，1548-57
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-3 15:17 编辑 ]
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