尿路结石分为上、下尿路结石。肾结石为上尿路结石的代表。肾结石落入输尿管内就形成输尿管结石。随着生活水平的提高与影像学的发展，临床上肾结石的检出率有明显上升趋势。形成结石的原因错综复杂，尽管多年来运用先进科学方法从各个领域进行研究，但目前其病因仍未阐明。
一、病因
肾结石是在多种因素作用下，肾盂或肾盏的尿液成分和性质发生变化，逐渐形成各种类型的结石（表14.1），并滞留于肾盂肾盏中。肾结石活动后可落入输尿管、膀胱、尿道中，形成相应部位的结石。
肾结石的有关病因是以内分泌代谢异常为背景（表14.2～3）。
二、临床表现
肾结石的症状主要由于结石对尿路的损伤刺激、结石落入输尿管造成嵌顿和梗阻以及继发感染引起。肾盏或肾盂内不活动的结石或无尿路梗阻的结石可长期无症状，常在影像学检查时偶然发现。少数病人可提供尿中结石排出史。
（一）疼痛
腰痛常呈间隙性或持续性，多为钝痛，劳动后可使疼痛发作或加重。疼痛多由尿路梗阻导致肾盂内压力增加引起。有时呈现肾绞痛，此乃肾盂结石嵌顿在肾盂输尿管连接部所致。典型的肾绞痛呈剧烈的刀割痛，突然发作，痛向一侧肋脊角或上腹部放射至下腹部、腹股沟或大腿内侧，在男性可放射至阴囊和睾丸，女性放射至阴唇附近。
（二）血尿
常伴腰痛出现，多为镜下血尿，也可为肉眼血尿。非梗阻性的结石在活动或劳累后可出现无痛性全程血尿，活动后血尿加重。非活动性结石可无血尿。
（三）脓尿
结石引起尿流不畅，易引起肾盂肾炎。此时患者出现寒战、高热以及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。尿检查发现脓细胞。
（四）急性梗阻性肾病
结石嵌顿输尿管引起急性尿路梗阻。临床表现为突然无尿、梗阻上段输尿管扩张；同时引起肾后性ARF。导致急性无尿的原因：①两侧肾、输尿管同时有结石梗阻；②孤立肾的结石梗阻；③一侧肾结石梗阻，对侧正常肾反射性尿闭。
（五）胃肠道症状
肾绞痛时常伴有恶心、呕吐、腹胀。这是肾与胃同受腹腔神经节支配的缘故。少数患者可仅出现消化道症状，故诊断困难。
（六）其他
痛风、尿路感染、甲状旁腺机能亢进症等引起的肾结石，除肾结石的症状外，同时表现各原发病的征象。
三、诊断
肾结石诊断应包括两个方面：①有无肾结石存在；②肾结石的病因。
（一）有无肾结石存在
1.尿路平片 90%肾结石可在X线平片上显示，称此为阳性结石。但须与下列阴影相鉴别：①腹腔内钙化淋巴结。钙化影是散在的多发的，除肾区外其他部位亦能见到，钙化影不均匀，中间可见透亮区。②胆囊结石。胆石影较淡，侧位片上结石多在椎体之前，肾结石影多在椎体前缘的后方。③肾结核。两者在平片上有时难于区别，但可结合临床综合分析，鉴别并不困难。④其他。须与肠腔内容物、肿瘤钙化灶等鉴别。
2.尿路造影 IVP可了解结石位置、双肾功能和形态。双倍剂量或大剂量（2ml/kg）IVP可显示结石的部位及梗阻后肾盂、肾盏、输尿管的状态，以明确诊断，制定合理的治疗方案。
3.放射性同位素肾图 肾结石伴发尿路梗阻时，出现梗阻型肾图。为此，肾绞痛并出现血尿时，即使 KUB未发现阳性结石，而肾图示梗阻型，应考虑肾结石的存在。应进一步做影像学检查予以确认。
4.B超、CT扫描 B超对肾结石有很高的诊断价值。肾结石是以肾盂、肾盏内有强光片或光团，其后出现声影（acoustic shadow）为特征，而血凝块、转移性肿瘤、乳头状瘤以及霉菌球等软组织均无声影。超声可显示0.5cm 的鹿角形结石。最有价值的是 X线难以确认的透光结石———尿酸盐结石。
CT扫描可探查出普通X线未能显示的细小结石，并可将结石与血凝块或肿瘤区别开来。但本检查非诊断肾结石的常规手段。
（二）病因诊断
对肾结石病人应做血、尿钙、磷，血、尿尿酸，尿氨基酸等相关测定，以明确有无痛风、甲状旁腺机能亢进症、胱氨酸尿等疾病的存在。肾小管功能的检测将有助于了解有无肾小管酸中毒引起的肾结石。
收集病人尿中排出的结石或手术摘取的结石，并对结石进行化学定性定量分析、光谱半定量分析、X线粉晶照射分析、红外线光谱分析、X线衍射仪法分析等，探索结石的成分。这将有助于肾结石病因的进一步认识。根据结石的成分可分为钙性结石、非钙性结石和感染结石。与钙性结石相关的病因有原发性甲状旁腺机能亢进症、特发性高钙尿症、Cushing综合征、肾小管酸中毒（原发性、继发性）、高草酸尿症、结节病等。与非钙性结石相关的病因有：痛风、胱氨酸尿等。与感染结石相关的病因有引起尿路梗阻的尿道畸形。
四、治疗
（一）一般治疗
肾绞痛和感染是肾结石患者常见的临床表现。肾绞痛的处理：当肾绞痛发作时，可采用解痉止痛药物或强止痛剂对症处理。可采用杜冷丁 50mg（或吗啡10mg）肌内注射，或合并肌注阿托品0.5mg，即可解痉止痛。可应用山莨菪碱10mg+维生素 K38mg+黄体酮20mg联合肌内注射，止痛效果也较明显。此外，硝苯地平 10mg舌下含化及吲哚美辛静脉注射对解除肾绞痛效果亦佳。针灸治疗可取肾俞、京门、腰俞、三阴交、阿是穴等。耳针治疗可取肾、膀胱和皮质下等。
1.合并感染 可根据尿液中细菌培养加药物敏感实验结果，选用相应抗生素，对于从肾脏排泄的、同时对肾脏损害较小的抗生素应首先考虑应用。对于轻度感染者，我们认为二代或三代喹诺酮类药物即可解决问题。应用诺氟沙星（或氧氟沙星）0.2g，每日3次，口服或0.2%诺氟沙星（或氧氟沙星）200ml静脉注射，每日2次，3～6日，可有效控制感染。对严重的感染，可选用一、三代头孢类抗生素，通常可选择的有头孢拉啶、头孢曲松等。对绿脓杆菌感染，中美施贵宝公司生产的氨曲南（菌克单）效果亦佳。
2.大量饮水 饮水不仅是正常人的生理需要，更是肾结石患者的需要。维持每日尿量2000～3000ml时，尿液即稀释，能减少尿中晶体沉积，可延缓结石的增长速度和结石的复发，亦有利于感染的控制。大量饮水配合解痉利尿药的应用可促进泌尿系小结石的自行排出。
（二）排石治疗
一般认为肾结石直径<0.6cm 时，其自排率为70% 左右。配合选用解痉、止痛药物或选用中药排石药物，可激发输尿管平滑肌的动作电位，促进输尿管的蠕动。从而促使结石排出。
西药中阿托品、山莨菪碱、莨菪碱、硫酸镁、吲哚美辛等都具有一定的止痛、解痉作用；中药中常采用金钱草、海金砂、滑石、鸡内金、芍药、川谏、乌药、甘草等加减，有一定的排石作用，亦具有一定的安神、止痛、解痉作用，在肾结石的保守治疗中，也能发挥一定的效应。
（三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）
ESWL是利用体外产生的冲击波聚焦来击碎体内的结石，使之随尿液排出体外的一种新型疗法。至今已累计治疗数百万例结石病人，国内亦已治疗10多万例患者，成为治疗尿石症的常规方法。这种非侵入性碎石疗法已彻底改变了传统的泌尿系结石方法，被誉为肾结石治疗上的革命，具有划时代的意义。
当初发明碎石机主要是为了治疗直径2cm 以下的单纯性结石。随着临床经验的积累，其适应证也不断扩大。目前，从广义上讲，几乎所有的肾结石均可用 ESWL治疗。仅对以下合并疾病患者有禁忌证：①全身出血性疾病；②妊娠妇女；③严重高血压、心力衰竭、心律紊乱及已装置人工起搏器的患者；④严重传染疾病；⑤严重糖尿病且未控制者；⑥结石下方有器质性病变并已引起梗阻者；⑦合并重度感染者；⑧合并肾脏恶性肿瘤者；⑨肾实质性疾患已引起肾功能不全者。
1.对一般肾结石的 ESWL治疗 一般把直径 <2.5cm 的肾结石称为一般肾结石，均可行ESWL单独治疗。经定位系统精确定位后行 ESWL，结石一次粉碎率和碎石排净率均满意，是ESWL最为理想的适应证。综合国内各家报道，对于一般肾结石患者，碎石粉碎率在 95%以上，3个月排净率亦在 87% 左右，且很少有并发症。国外 Chaussy等报道该类肾结石一次粉碎率在96%，排净率在90%左右。结石粉碎难易程度与结石的大小和成分有关。
2.对复杂型肾结石的ESWL治疗 一般把直径>2 .5cm 的肾结石及部分鹿角形结石、多发性结石、孤立肾结石、马蹄肾合并结石、异位肾结石及胱氨酸结石、尿酸结石及儿童肾结石等称为复杂型肾结石。对于各种不同类型的复杂肾结石，一般均可采用 ESWL治疗，但有时需合并采用一些其他治疗手段如：碎石前膀胱镜下置输尿管内支架管（double pigtail tube，D“J”），结合经皮肾穿刺肾镜下碎石术（PCNL）碎石，取石及重复碎石等进行治疗，可大大缩短疗程。如出现结石不能粉碎或碎石片形成“石街”（the streets of stones）梗阻不能排出时，或碎石排石过程中出现不可逆的感染、脓肾等，须结合开放手术取石。
（1）巨大肾结石（直径>2.5cm） 此类结石都位于肾盂且伴积水，ESWL亦多能彻底粉碎。注意术前应用抗生素及术后“石街”的形成。国内经验报道对该类结石 ESWL成功率虽然高，但亦提醒临床家们最好结合一些辅助治疗，如碎石前置“J”管、或结合PCNL先预碎石取石，这样不仅保证其成功率，亦缩短了治疗时间，减少了治疗费用。
（2）鹿角形结石 一般对此类肾结石不宜单独行 ESWL，须结合其他治疗方法联合进行治疗，也可在开放性手术取石后再行ESWL粉碎残余结石。
（3）多发性肾结石 指肾内有两个或两个以上的结石，包括单侧多发性结石和双侧多发性结石。对于单侧多发性结石，可行ESWL先粉碎堵塞尿路的 UPJ结石或肾盂结石，再依次粉碎中盂、下盂中的结石，如结石较大，可分次粉碎，以不超过三次为宜。对于双侧肾多发性结石，应先粉碎梗阻严重的一侧肾结石，但如果一侧肾功能已完全丧失，则应先抢救和治疗有功能的一侧肾脏。
（4）孤立肾结石 因维持人体正常生理排泄功能仅为一个肾脏，故对此类肾结石病人应极为慎重。孤立肾合并结石时随时都有可能发生结石堵塞尿路，引起急性肾功能衰竭的危险。因此，早期治疗尤为重要。对于孤立肾合并小结石（直径<2.5cm），可行 ESWL治疗。对于孤立肾合并巨大结石（直径>2.5cm），则应采取联合治疗如 PCNL+ ESWL；或ESWL+置双“J”管等。
（5）儿童肾结石 由于儿童处于生长发育期，因此对儿童肾结石行 ESWL时，冲击波频率和能量控制在儿童患者有效碎石的最小值，尽量减少对肾脏的损伤。
（6）移植肾结石 因该种肾结石大部分位于盆腔，ESWL前需严格清洁肠道，治疗时采取俯卧位。
（7）马蹄肾结石和重复肾结石 由于这两种肾结石与肾脏解剖异常有密切关系，ESWL后排石较困难，应先手术治疗，残余结石可配合以ESWL治疗。
（8）胱氨酸结石和尿酸结石：胱氨酸结石是难以击碎的结石，有报道建议采用 ESWL+溶石治疗。在经皮肾造瘘的基础上，以碱性溶液向患肾滴注进行溶石治疗，使结石疏松，可提高 ESWL治疗的效果。尿酸结石为透X光结石，在使用X线定位碎石机上较难定位，可先注入造影剂再定位，也可使用B超定位。对于这两类肾结石患者，因与痛风，体内嘌呤代谢紊乱等疾病有关，尤须注意配合病因治疗。
（四）经皮肾镜取石碎石术（percutaneous removal of renal alculi & lithotripsy，PCNL）
经皮肾镜技术是应用内窥镜经过扩张后形成的皮肤至肾脏收集系统的通道浸入上泌尿道施行的检查，有诊断和治疗双重作用，是腔内泌尿外科的一重要组成部分。经皮肾镜取石碎石术即由一系列的器械经过上述的通道到达到肾集尿系统，将肾脏内较大的结石运用机械、液电、超声等方法击碎成较小的结石碎块并取出的一种治疗方法。它既可作为肾结石的首次治疗方法，亦可用于术后残留结石的摘除。近年来由于 ESWL的广泛开展，临床学家们积累了丰富的经验，他们应用PCNL+ESWL术，得心应手地治疗了绝大部分复杂型肾结石。
1.经皮肾镜取石术 一般适用于直径<2.5cm 的肾结石。具体方法可分为一期手术取石和二期手术取石。一期手术即在建立皮肾通道的基础上，经皮肾通道扩张和经皮肾镜取石术一起完成。二期手术即先建立皮肾通道置肾造口管，一周后施行经肾镜取石。
2.经皮肾镜碎石术：当结石太大（>2.5cm），应用取石器械不能通过肾镜镜鞘时，可在直视下采用机械、液电、超声、机械震动等方式将肾内结石粉碎后再采用取石器械取出。
（五）溶石疗法
用药物溶解肾结石是最理想的疗法。但实验证明仅尿酸结石、胱氨酸结石可在不同的碱性溶液中变得疏松或部分溶解。目前的溶石治疗也仅对这两种结石有效。溶石用药途径有二：一是间接法，即通过口服或静脉输入的全身用药法；二是经输尿管或肾造瘘管直接冲洗结石的直接法。口服药物一般选用枸橼酸钾、枸橼酸合剂和碳酸氢钠等，静脉给药以1/6mol乳酸钠，2000ml/d，一周为宜；直接给药采用不同浓度的 THAM（三乙醇胺）分别治疗尿酸结石和胱氨酸结石。尤注意化学药物溶石的监护，溶石一周后如无效，则应放弃溶石改用其他治疗。对尿酸结石病人应口服别嘌醇以降低血和尿中的尿酸含量，并碱化尿液，尿酸结石可在6～8周内溶解。对胱氨酸结石可经 PCN插管用0.3M THAM -E冲洗，1～4周即可顺利溶解结石。对其他类型的结石溶解疗法尚无大量成功的报道。
（六）外科手术治疗
随着体内冲击波碎石技术和腔内泌尿外科技术的发展并成为肾结石的常用治疗方法后，需手术治疗的患者已越来越少，大约5% ～10%的肾结石患者需手术治疗。
1.肾盂切开取石和肾窦切开取石术 这是传统的治疗肾结石的主要方法，肾外型肾盂较肾内型肾盂更适宜进行该项手术。对于单个结石保证一次取净。对多个结石可采用在取出较大结石后，对细小结石用凝固剂注入，使结石与凝固剂共同粘附成一体后再共同取出。有时对肾鹿角形结石亦可采用该种手术方法。对有些难取的较大结石，术中结合气压弹道击碎结石后再予取出，亦是减少肾内损伤，利于取石的方法之一。残留结石可再行 ESWL治疗。肾盂切开取石时，如发现UPJ处有梗阻性病变，不论是先天性的，还是继发性的，应同时切除病变部分，矫形重建 UPJ，以去除产生尿石症的因素。
2.肾实质切开取石 适用于嵌顿于肾盂、肾盏的鹿角、半鹿角形结石不能经肾窦内肾盂切开取出者及多发性结石。由于术中需切开肾实质，有时需局部降温和阻断肾蒂血流，手术创伤大，术后并发症及结石复发率均高。
3.肾部分切除术 对限于肾上、下盏的多发性结石或由于结石嵌顿，并发慢性感染，造成肾盂的漏斗部狭窄者，可采用该术式。该术式传统上一般采用间隙性阻断肾蒂血流和肾脏局部低温的方法，以减少术中出血和肾组织损伤。国内孙则禹教授率先采用不阻断肾蒂血管的肾部分切除术治疗复杂肾结石并取得满意疗效，简化了手术操作步骤，也减少了对应保留肾脏组织的损伤，不仅达到了去除结石的目的，也去除了局部结石复发的因素。此种手术在临床上仍不失为治疗复杂性肾结石的有效方法之一。重复肾合并结石患者亦常采用之。
4.肾切除术 当一侧肾结石合并肾功能完全丧失或肾积脓并引起全身严重的中毒症状，已危及患者生命者，而对侧肾功能又良好，可采用此手术治疗，需严格掌握适应证。
（七）病因治疗
已明确诊断为肾结石，虽通过治疗取出结石或结石被粉碎后排出体外，但病因并未消除，仍存在结石复发的可能。有资料表明20年内结石复发率可达70%左右。因此进行结石分析，针对结石类型，采取相应防治措施，消除成石原因，是预防结石复发的重要手段之一。
防石药物有以下几类：
1.降低结石盐和酸的药物 有噻嗪类、磷酸纤维素、正磷酸盐等。碱化尿液可增加尿中胱氨酸和尿酸的溶解度。枸橼酸钾、酒石酸制剂可通过与钙鳌合而降低钙的饱和度。别嘌醇可降低尿中尿酸浓度。
2.可增加尿中抑制活性的药物 如镁剂、枸橼酸钾、正磷酸盐等。
3.干扰促进因素的药物 如乙酰半胱氨酸、丙氨酸等。
此外，尿石症的发生与饮食和营养的合理搭配有密切关系，动物蛋白、动物内脏及糖类摄入过多，都可增加成石危险。一些不良的生活习惯与嗜好如不喜饮水，嗜茶、酒、咖啡等，都可诱使尿石症发生或复发。因此，注意合理饮食结构及纠正不良嗜好亦是预防尿石症复发的重要因素。
·徐学康 朱伟东 孙则禹·
主要参考文献：
屠业骏 .肾结石 .见：钱桐荪主编 .肾脏病学 .第2版 .南京：江苏科技出版社，1990，447-457
小出卓生 .肾结石 .日本临床，1997，17：635-638
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-3 14:31 编辑 ]
查看全部回复
我也来说两句