肾母细胞瘤又名肾胚胎瘤、肾胚胎性混合瘤、肾先天性混合瘤、肾腺肉瘤，是恶性混合型肾肿瘤。其发生母地为后肾胚细胞（metanephric blastema），某些染色体（可能为复数）受到打击而出现肿瘤化倾向所致。1899年 MaxWilms首先报道本病，并命名为 Wilms瘤。据统计，本类疾病平均发病年龄2岁11个月，偶发于青年或成年人，男、女发病数相近，5%为双侧性，15%患者伴有先天异常。
一、病因及发病机制
在胎生第5周初，后肾胚细胞出现未分化小细胞集团的胚基（blastema），在分裂初期具有多种的发育途径。这种肾胚细胞未分化的结节性病变称为肾原性胎性剩余（nephrogenic rests，NR）。从胎生早期至肾发生后期 NR结节持续存在，某些原因造成基因突变而形成癌变。从摘除的肿瘤组织中发现癌前病变的 NR结节约40%；普通幼儿的肾剖检中约1%可看到这种结节的存在。
Beckwith等提出了 NR结节的细胞分化、增殖、退缩的途径（图12.3.1）。图中所示，推测作为本肿瘤前期癌变的癌前病变 NR结节，大部分自然成为退行性 NR并逐渐形成废弃的 NR；也可经化疗或放疗使其缩小、消退。某些人的 NR保持其原形，但增殖形成增生性 NR，并逐渐形成退行性 NR。某些人的 NR 受到某些因素的影响发生基因突变形成肿瘤性的 NR，逐渐分化、增殖形成肾胚细胞癌或腺瘤性 NR。上述已形成的退行性 NR或增生性 NR，也可因基因突变变为肿瘤性 NR。综上所述，NR结节为本肿瘤的前期病变，基因突变为本肿瘤的起动因子。提示本肿瘤的发生与遗传因素相关。但造成基因突变的原因尚不明确。
1978年Andresen报道了 Wilms肿瘤-无虹膜-性腺胚胎细胞瘤-智力低下综合征（简称为WAGRS），发现11号染色体短臂部分缺失。1990年在11P13分离出多肽基因 W T1。推测本肿瘤的发生与染色体的畸形相关。
二、分类
Wilms瘤为恶性混合型肿瘤。在病理组织学上有未分化小细胞集团、上皮样构造和间质成分等三个要素。肾胚组织为本肿瘤的基本成分，没有胚芽组织不能诊断。但胚芽组织不一定是肿瘤的主要成分。如果胚芽组织占肿瘤的60% 以上则称为胚芽型（低分化型）；如果保持原胚芽结构，称为肾胚型；若为异型性类似胚胎性肉瘤，称胚胎性肉瘤型；胚芽组织向上皮组织分化者称为上皮型。又根据分化高低而分为腺瘤型或腺癌型；胚芽组织向间叶组织分化为间叶型又称间叶瘤型或间叶肉瘤型（图12.3.2）。
肿瘤生长很快，肿瘤体积巨大，常为单个，多发性仅占7%。转移途径同肾癌，常侵及肾周围组织和器官、肾蒂淋巴结和肾动脉旁淋巴结。肿瘤癌栓可侵入肾静脉延向下腔静脉甚至达右心房。肺部转移最为常见，肝、腹膜、脑等处次之。11% 的患者就诊时已有远处转移。根据肿瘤转移情况，国际分类法将本肿瘤分为5类（期）：Ⅰ期：肿瘤限于肾内可完整切除；Ⅱ期：肿瘤已超出肾外但可完整切除；Ⅲ期：残留的非血运性肿瘤局限在腹腔内；Ⅳ期：血运播散；Ⅴ期：不论同时或先后双侧肾静脉受累。
三、临床表现
（一）症状
1.腹部肿块 常为前发症状，均可扪及大小不等的肿块，多先被患儿家属发现。肿块大小不等，巨大者可占据腹部的1/3～1/2。肿瘤压迫下腔静脉时，出现下肢水肿、腹壁静脉曲张；压迫消化道时，可引起便秘、腹泻、呕吐或食欲不振。
2.腰腹部疼痛 通常为轻度、暂时、阵发性。当肿瘤内出血或肿瘤包膜破裂可引起急腹痛。此时常提示病变已非早期。
3.血尿 呈无痛性或间歇性。可为显微镜血尿，也可呈肉眼血尿。血尿为本肿瘤晚期症状之一，提示预后不佳。此症状可为成人患者的首发症状。
4.发热 多数患者有不同程度的发热。此乃肿瘤产生的毒素被吸收或肾脏继发感染所致。
5.特异性表现 肿瘤组织内肾素产生所致的高血压；尿道下裂、肾积水、马蹄肾等泌尿道畸形；Beckwith-Wiedemann综合征、半身肥大症、Denys-Drash综合征、先天性无虹膜的 Miller综合征等表现。
（二）实验室检查
1.一般血液检查 LDH 升高，LDH 同工酶示Ⅱ、Ⅲ升高；血清 NSE轻度升高。
2.血中肾素活性 可分为两种情况：①肾素升高，由肿瘤组织自分泌所致；②肾素不升高。
3.血中红细胞生成素活性 可引起升高，并出现红细胞增多症。
4.血中透明质酸 由于透明质酸刺激因子活性升高，引起患儿血中透明质酸值增加。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
婴幼儿上腹部发现进行性增大的肿块，即应想到本病。通过实验室和影像学检查，可使本肿瘤得以确诊。
1.单纯X线检查 ①全胸片。发现本肿瘤的球形转移灶。②KUB。由肿瘤压迫引起的肠道积气偏位象、肾阴影增大和变形、肿瘤包膜下出血造成的钙化灶。
2.全身骨片 发现骨的转移灶。
3.IVP 肾盂、肾盏变形、扩大、偏位，较大肿瘤可不显影，仅见巨大肿块、软组织阴影。
4.下腔静脉造影 仅适用于 IVP不显影或腹壁静脉显著时。
5.动脉造影 可发现双侧性肿瘤的多发性小肿瘤结节，与肾上腺肿瘤鉴别。
6.B超、CT、MRI 可发现原发肿瘤；肺转移灶、肾门淋巴结肿大、腹膜淋巴结和肝有转移；肿块是否属实质性，对侧肾有无肿瘤或病变；肾静脉和下腔静脉有无癌栓存在；肿瘤内有无出血和坏死灶，有无囊性病变。
（二）鉴别诊断
下列疾患应与本肿瘤鉴别：神经母细胞瘤、后腹膜畸形瘤、横纹肌肉瘤、肝胚胎瘤、肾上腺出血、嗜铬细胞瘤等。上述这些肿瘤均为肾外肿瘤，通常通过影像学等检查可资鉴别。
下列肿瘤，如中胚层肾瘤（mesoblastic nephroma）、肾明细胞瘤（clear cell sarcoma of kidney）、肾横纹肌肉瘤样肿瘤（rhabdoid tumer of kidney）等均属肾内肿瘤，与本肿瘤的鉴别最终赖于肿瘤的病理组织学检查。
在临床上，本肿瘤主要与下列疾病相鉴别。
1.巨大肾积水 均在腰腹部出现肿块。肾积水肿块质地较软，在小儿透照法是透明的。尿路造影、CT、B超确定为囊性，逆行尿路造影可确定其梗阻部位。
2.肾囊性疾患 以往肾囊性变误诊为本肿瘤的比率较高。随着影像学的进步，两者的鉴别较为容易。只有在肾细胞瘤体有囊肿存在时，常需手术方能确认。肾多囊性病变常无功能，逆行尿路造影显示输尿管完全阻塞。错构瘤与本病不易鉴别时，依赖手术确诊。多囊性疾病大多为双侧性。
3.神经母细胞瘤 两者鉴别较为困难，在影像学上常无法区别。只有 NSE等组织化学染色才能提供鉴别依据。因为肾母细胞瘤中存在着 NSE 染色阳性的胚基（bastema）存在，而神经母细胞瘤无此病理特征。
五、治疗和预后
（一）外科治疗
由于几乎所有的肾肿瘤手术同时切除病肾，因此除了不能手术的病例，均首先采用手术切除肿瘤，然后根据肿瘤进展度（病期）和组织学分类决定术后的治疗方案。也有学者提出术前进行化疗，使肿瘤块缩小，可防止术中肿瘤破裂，便于切除。对肿瘤巨大不能手术切除的病例，必须先通过化疗使巨大肿瘤缩小，然后再施行肿瘤切除术。
（二）化疗和放疗
美国 National Wilms Tumor Study建议，Wilms瘤术后应进行化疗及放疗。对病期Ⅰ的肿瘤，短期联合使用放线菌素D（actinomycin D）和长春新碱（vincristine）；对病期Ⅱ的肿瘤应长期给予上述二药；对病期Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ进行性肿瘤术后先进行放疗，以后再追加放线菌素D治疗。
（三）预后
肾母细胞瘤的预后取决于肿瘤病理分级、淋巴结转移与组织学分化程度。2年无复发率与2年生存率各期分别统计如下：Ⅰ期：88%与95%；Ⅱ期：78%与90%；Ⅲ期：70%与84%；Ⅳ期49%与54%。30例Ⅴ期87%（26例/30例）存活2年以上，尽管生存率较高，但带来了脊柱发育障碍、放射性肠炎、肾炎、肝病、继发性恶性肿瘤与发育不良的后果。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-2 16:04 编辑 ]
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