一、淋球菌尿道炎
淋球菌尿道炎（gonococcal urethriris）通称淋病（gonorrhea），由奈塞（nesser）淋球菌引起的泌尿生殖器疾病，以尿道炎最为多见。全世界每年发病者约1亿。20世纪80年代之前，在我国基本上绝迹的性传播性疾病又开始抬头，至90年代流行日益广泛，泌尿内、外科医师在日常诊疗中时有发现。为此提高肾脏病科工作者对性传播的尿路感染性疾病的认识是十分重要的。
（一）感染途径
成人淋病几乎全部由性传播，性乱者易发生本病。女性与有淋病男人性接触后几乎 100%感染，男性与有淋病女人性接触，约20% ～25%发生感染。儿童及婴儿主要因接触淋球菌污染的衣物、毛巾、便器或手指皮肤而感染。
（二）临床表现
本病的潜伏期一般为2～5天，也可长达2～3周。经潜伏期后突发排尿不适、尿痛，尿道口红肿、瘙痒及有脓性分泌物。继之，排尿时尿道口刺痛或烧灼痛明显，排尿后痛感减轻，尿频及尿混浊十分显著。尿道炎的脓性分泌物可自行流出，古希腊医学家 Galen创造“淋病”这个名词，其意为“流分泌物”或“流精”。黏稠脓液可堵塞尿道口，炎症蔓延至后尿道，则尿频、尿急、尿痛症状明显，可有终末血尿。部分病人有低热、食欲减退及疲乏等全身症状。大约两周后症状减轻，数月内症状消失。
严重的病例往往有腹股沟淋巴结炎症，红肿疼痛或化脓。尚可播及和导致前列腺炎、尿道球炎、睾丸炎、副睾炎及精囊炎，出现相应的临床表现。
以上常见的典型急性尿道炎症状绝大多数见于青壮年男性，在男性中无尿道炎症状的淋球菌感染仅占10%以下。在女性淋球菌感染者中约50% ～70%发生急性尿道炎，尿路刺激症状明显，血尿较多见，尿道旁腺、外阴炎、前庭大腺炎、阴道炎、子宫内膜炎及输卵管炎等常同时存在。事实上，女性淋病的原发感染部位是阴道及子宫颈。在性传播过程中子宫颈及阴道沐浴在男性淋球菌炎性分泌物中，阴道上皮表面pH 过低不利淋菌生长，故妇女原发感染灶主要在子宫颈，临床表现为分泌物（白带）增多。由于未侵犯尿道，不出现尿路刺激症状。
严重淋球菌感染，病菌可由泌尿生殖道侵入血循环，随血流播散，导致败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎及关节炎等。
（三）实验室检查和诊断
诊断的可靠依据是证实淋球菌感染，不正当性接触史及其临床表现可作为诊断的线索及辅助条件。
1.尿道分泌物找淋球菌 取尿道分泌物涂片作革兰染色，在多形核中性白细胞内发现蚕豆形或肾形革兰阴性双球菌，即可诊断为淋球菌尿道炎。无症状淋病阳性率很低。对无症状淋球菌感染或全身播散性，可采用培养法（选择 Thayer-Maytn培养基）。
2.免疫荧光染色及血球凝集试验 主要用于检测分泌物中的抗体。
3.其他方法 如固相酶免疫试验，检测淋球菌抗原，各部位分泌物均可检查。近年还有检测淋球菌DNA，其结果与培养的准确性相似。以上这些化验检查操作复杂，并需要精细设备，难以普及推广。快速诊断的方法，如淋球菌检测药盒，将尿道分泌物由蘸有新配制的盐酸四甲基对苯二胺的尿道探子直接检测。若存在氧化酶阳性的奈塞淋球菌，3分钟后，即出现紫色。
（四）治疗
1993年我国卫生部编著的《性病防治手册》中，关于淋病性尿道炎治疗方案如下：
淋菌性尿道炎（宫颈炎）用氟嗪酸0.4g（女性0.6g）一次服用；或氟哌酸0.8～1.0g一次口服；或环丙氟哌酸0.5g一 次服用（以上三种氟喹诺酮类，对肝肾功能 障碍者、孕妇、儿童及18岁以下少年禁用）；头孢三嗪0.25g一次肌注；头孢噻肟1.0g一次肌注；或大观霉素（spectinomycin），又称淋必治，2g（宫颈炎可用4g）一次肌注，也有良效。
如当地无耐青霉素菌株流行，分离的淋球菌对青霉素敏感可用普鲁卡因青霉素480万单位，一次分臀部两侧肌注；或阿莫西林3.0g一次口服；氨苄西林3.5g一次口服，也可用针剂。选用此三种药物，均应同时顿服丙磺舒1.0g。
为预防同时存在的衣原体感染，用上述药物治疗后，可继续按非淋菌性尿道炎（宫颈炎）治疗方案用药，一般用多西环素0.1g口服，每日2次，连用7天（孕妇禁用）；或四环素0.5g口服，每日4次，连服7天（孕妇及8岁以下儿童禁用）；或红霉素0.5g口服，每日4次，连服7日。
妊娠期淋病用头孢三嗪0.25g，一次肌注；或头孢噻肟1.0g，一次肌注；或大观霉素4.0g，一次肌注。为预防同时存在的衣原体感染，则继服红霉素0.5g，每日4次，连服7天。
有合并症淋病（包括淋菌性输卵管炎和附睾炎）用头孢三嗪0.25g，每日肌注一次，连续10天；或大观霉素2.0g，每日肌注一次，连用10天；或氟嗪酸0.2g，每日2次，连服10天（肝肾功能障碍、孕妇、儿童及18岁以下少年禁用）。如同时有衣原体感染，在治疗后继服多西环素 0.1g，每日 2次，连服15～21天（孕妇用红霉素0.5g，每日4次，连服15～21天）。
播散性淋病用头孢三嗪1.0g，12小时静注一次，5天后改为0.25g，每日肌注一次，连用7天；或头孢噻肟1.0g静注，每8小时一次，5日后改为1.0g，每日肌注一次，连用7天。
出现脑膜炎或心内膜炎者使用头孢三嗪1～2g，静滴每12小时一次，前者疗程约2周，后者疗程至少4周。
二、非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis，NGU）为性接触传播的一种尿道炎，又称为非特异性泌尿生殖道感染，但在尿道分泌物中无淋球菌，即除淋菌之外其他病原体所致的尿道炎。
1.沙眼衣原体（chlamydia trachomatis） 为一种寄生于细胞浆内的微生物，其体积介于细菌与病毒之间，具有独特生活周期，各期形态不同，染色反应亦异。有感染性的称为原体，圆形，直径约0.3μ，能吸附于易感细胞表面，经吞噬而入细胞内，细胞膜包围其外形成空泡，在空泡中的原体增大，演变为始体，直径可达1μ，以后以二分裂方式繁殖，形成大量原体。在受染细胞中查到的各种形态的包涵体，即由原体组成。宿主细胞破裂释出许多原体，再感染宿主细胞，这种生活周期约需24～48小时。沙眼衣原体不仅侵犯眼部，且能引起尿道炎、宫颈炎、输卵管炎和深部盆腔炎。其血清型至少有15种，D、E、F、G、H、I、J及 K等8种与本病密切有关。
2.支原体（mycoplasma） 为能在人工培养基上生长的最小微生物，无细胞壁，呈多形性，最小球形颗粒直径为150～250nm，有细胞膜。寄居在尿道及生殖道黏膜上皮细胞的尿素支原体（ureaplasma unealyrium）也能引起 NGU，且性生活越混乱，其阳性率越高。
3.其他 如阴道滴虫、腐生菌及阴道加特纳细菌（gardnerella vaginalis）等也是 NGU的病因。
（一）临床表现
NGU主要由性交传播，国外报道女性多于男性。其潜伏期较淋菌性尿道炎为长，约1～3周，衣原体所致者潜伏期较长。在 NGU患者中约30% ～50%为衣原体感染，而后者往往与淋病并发，因此，在临床症状方面难以完全分辨。
尿道分泌物是本病主要发病现象，尤在晨间排尿前见到白色黏液样透明分泌物，排尿困难发生率低且程度较轻。男性患者尿道痒感，排尿微痛，尿频及尿急，继发附睾炎及前列腺炎，并出现相应症状。女性尿道炎症状轻微或无症状，主要为宫颈炎，见黏液脓性分泌物，常合并有阴道炎及前庭大腺炎。
1～2月症状减轻而成为无症状带菌者。
（二）实验室检查及诊断
实验室检查是唯一的诊断条件，如沙眼衣原体及分解尿素支原体，取分泌物或尿沉渣采用直接免疫荧光单克隆抗体染色或酶联（ELISA）法检测，或用特殊营养培养基作培养。
县级医院及基层医疗单位对 NGU 的诊断主要采用排除法。对有尿道分泌物男性患者，分泌物涂片淋球菌培养阴性，就可诊断为 NGU。女性取阴道分泌物检查，排除淋病也可诊断。无尿道分泌物则留晨尿取沉渣，或挤压阴茎在尿道口作涂片，在高倍镜每个视野中性白细胞数多于4～10个，可作为辅助诊断。但尿道涂片或尿沉渣检查中性细胞作为诊断 NGU 的方法，仍有较大的争议。只能说，新近有不洁性交史，有明显的尿道炎症状是诊断的前提，且中段尿细菌培养阴性。尿或尿道口涂片查白细胞，才有辅助诊断价值。
所谓尿道综合征已在本章尿路感染的鉴别诊断节作了叙述。非淋菌性尿道炎与尿道综合征的关系如何？在此再作一些说明。尿道综合征又称排尿困难尿频综合征，（dysuria-frequency syndrome）。其病因分为非感染 性和感染性，非感染性病因，如含泡沫性洗剂或消毒剂对尿道黏膜刺激，或性交时对尿道过度刺激，引起局部炎症或创伤所致。有人认为膀胱逼尿肌和尿道前括约肌共济失调也可引起。感染性病因，如沙眼衣原体为尿道综合征的病因之一。Stam 等在16例急性尿道综合征和无菌性脓尿的妇女尿中分离出沙眼衣原体者10例。近年认为尿素支原体、人型支原体及加特纳菌为尿道综合征的病原体。总之，低菌落数的大肠杆菌、腐生葡萄球菌、阴道加特纳菌、淋菌、沙眼衣原体、尿素支原体、人型支原体以及病毒等尿道或尿路感染是其感染性病因。当1965年Gallagher定名 尿道综合征时，其定义是病人有尿频、尿急及排尿困难症状，而尿培养无菌生长或菌落数不足104/ml。由于医学科学经过30多年的发展，对事物的认识不断地提高，应将这些病因明确的尿道炎或泌尿生殖道感染从尿道综合征中分离出来。
（三）治疗
1993年我国卫生部编著的《性病防治手册》中有关非淋菌性尿道炎治疗方案如下：
目前治疗由衣原体或支原体引起的成人无合并症尿道炎和宫颈炎的推荐方案是：
1.多西环素0.1g，口服每日2次，连服7天。
2.四环素0.5g，口服每日4次，至少连服7天，一般为2～3周，也可1周后改为 0.25g，每日4次，直到 21天。
3.米诺环素（minocin）0.1g，口服每日2次，连用10天，对淋球菌也有作用。
4.土霉素0.25g，口服每日4次，连服7日。
孕妇不宜用四环素，改用红霉素 0.5g，口服每日4次，连服7日。有人认为女病人首选土霉素，孕妇及哺乳期仍可用。
目前耐青霉素淋球菌流行，且45%淋病同时存在衣原体感染，因而可采用头孢三嗪0.25g，一次肌注和多西环素0.1g，口服一日两次，连服7天，联合治疗淋病和 NGU。
由于半数 NGU病人不能确定何种病原体，经过一段时间后可自行症状缓解。因此，哪种治疗方案较理想，疗效评定标准也难统一，故目前尚无定论。
在美国，NGU的标准治疗方案为土霉素7天疗程。在英国为四环素。总之，标准治疗方案的要求是：疗效好、费用低、副作用小及用药方便。对 NGU病人及其性伴侣的合理治疗，应包括衣原体、支原体及淋菌，如疗效不佳还应考虑阴道加特纳菌和阴道滴虫等。为此，有人提出，对慢性或反复发作的 NGU采用三联疗法，氟嗪酸0.2g每日2次，甲硝唑0.2g每日1次，米诺环素0.1g每日2次，共服10日。如合并前列腺炎时疗程要长，至少服药2个月。
治愈标准为临床症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣涂片无白细胞。
在此附带提一下尿道综合征的治疗问题。首先消除有关病因因素，为解除病人心理因素，可给以安定2.5mg及谷维素20mg每日3次，试用黄酮哌酯（flavoxate）0.2g每日3次。此外，可按辨证论治给以中药。如气阴不足者，治宜益气养阴清火，药用太子参、黄芪、麦冬、地骨皮、黄芩、车前子、石莲、茯苓、甘草。如属肝郁不疏泄，宜用逍遥散；如属湿热下注，可用八正散。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-5-23 16:22 编辑 ]
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