一、Bartter综合征
（一）经典的Bartter综合征
本病是常染色体隐性遗传性疾病，由 Bartter于1962年首先报告。在小儿时即可开始有临床表现，男性较多见，常有家族史。早期出现症状者，预后较差。本病轻型者，至青少年才出现症状。基本病变可能是髓襻升支厚段 Na-K-Cl2共同转运体异常，对氯化钠的重吸收障碍，由此导致下列病理生理变化：
1.远端肾小管液体钠离子增高，钠钾交换及钠氢交换增强，发生低钾性代谢性碱中毒。由于慢性缺钾，可发生四肢麻痹、无力、心律不齐和周期性麻痹。
2.钠丢失继发体液容量减少，或由于远端肾小管液体钠离子浓度增高，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增多。长此以往则发生继发性肾小球旁器增生。高醛固酮血症促进远端小管的钠钾交换及钠氢交换，加重低钾性代谢性碱中毒。
3.低钾血症及高肾素-血管紧张素-醛固酮血症引起继发性前列腺素 E分泌增多综合征及高激肽分泌状态。高前列腺素 E血症导致机体对血管紧张素Ⅱ拮抗，所以本病患者无钠水潴留及高血压。
4.此外，可能由于髓襻升支厚段是镁重吸收的主要部位，故本病患者尿镁排出增加，发生低镁血症。
5.氯化钠重吸收障碍导致肾脏皮质-髓质渗量梯度缺陷，尿浓缩功能障碍。长期低钾血症可发生低钾性肾小管损害，则皮质集合管对抗利尿激素抵抗，产生肾性尿崩症。
（二）诊断
符合下列条件者有Bartter综合征之可能：
1.不适当高尿钾症伴低血钾性代谢性碱中毒。
2.高肾素-血管紧张素-醛固酮血症，但是临床上患者无水肿与高血压。提示本病患者加压系统对血管紧张素的敏感性下降。肾脏组织学检查可见肾小球旁器增生。
3.尿前列腺素E及其代谢产物排泄增多。
确诊Bartter综合征之前必须排除伪 Bartter综合征（pseudo-Bartter syndrome）。在神经性厌食、滥用利尿剂、滥用泻药、慢性腹泻、频发呕吐及大量使用甘草等情况下，可发生伪 Bartter综合征。
（三）变异的Bartter综合征
Bartter综合征不是一个单独的疾病，而是一组密切关联的疾病。现在认为除了经典的 Bartter综合征之外，至少有两种临床变异类型：①低尿钙Gitelman变异型；②胎儿及新生儿高尿钙变异型（antenatal or hypercalciuric variant）。
1.Gitelman综合征 Gitelman综合征亦称家族性低钾低镁血症，除了有经典 Bartter综合征的临床表现以外，尿钙排泄减少是 Gitelman综合征最具特征性的指标。病变部位在远端小管，发病基础是噻嗪类利尿剂敏感性 Na-Cl共同转运体基因变异。其血和尿生化改变与给予噻嗪类利尿剂引起的利尿反应相似，而经典Bartter综合征则与给予呋噻米利尿反应相似。对低钾低镁伴代谢性碱中毒的患者测定尿钙排泄率是鉴别诊断 Bartter综合征和 Gitelman综合征的简易方法。与Bartter综合征不同，使用呋噻米不能增加尿钙排泄率，不伴有生长障碍。
本病低钙血症不明显，低镁血症常较严重，有时严重低镁血症相关的症状成为本病的突出临床表现。deLuis等报告1例43岁的Gitelman综合征患者临床表现为癫痫大发作，CT轴位体层摄影未见异常，但是发现低镁血症、高尿镁症及低钙尿症。经补镁治疗后临床症状缓解。
2.胎儿或新生儿Bartter综合征（antenatal/neonatal Bartter syndrome，NBS） NBS亦称新生儿高尿钙变异型 Bartter综合征，或高前列腺素 E综合征（hyperprostaglandin E syndrome），发病基础是 Na-K-Cl2共同转运体基因变异。但是有研究者发现，本病还可由 ROMK 基因突变引起，所以认为本病的基因突变也具有异质性。
除了有与经典Bartter综合征相似的临床表现以外，NBS突出的临床表现有：
（1）高尿钙症，大多数患者有肾脏钙化及骨骼矿化障碍。
（2）出生前有羊水过多，这是 NBS与经典Bartter综合征的主要区别。有些患儿有早产及致命性高热与脱水。
严重生长障碍也很常见。有时临床表现可以发生转化，并有自愈的可能。例如，Ammenti等报告1例 NBS患儿于2周时发现显著代谢性碱中毒，5周后发生致命性代谢性酸中毒。Reinalter等报告1例 NBS，于产前第28周有羊水过多，出生后有严重多尿、严重肾脏丢钠及氯，显著高尿钙症。5周以后肾脏氯化钠丢失减少，转为钾丢失，尿量显著减少。6年以后没有低钾性碱中毒及高尿钙症，生长发育都正常，无需服用任何药物。
NBS产前诊断与新生儿期诊断手段有所不同：
（1）产前诊断 Shalev等认为，Bartter综合征的产前诊断主要有两点，即羊水过多、羊水及脐带血醛固酮浓度显著升高。Matsushita等研究发现，NBS胎儿母亲尿液的尿钠、氯及钙排泄量很少，他们认为胎儿母亲的尿液电解质检查可用于 NBS的诊断。
（2）新生儿期诊断 与经典Bartter综合征基本相同，惟一的不同是患者尿钙排泄不适当增多。
3.Bartter综合征的治疗 三种Bartter综合征的治疗大同小异。
（1）饮食中应多摄入钾盐，虽摄入富含钾的饮食，但常需补钾，儿童每日给予氯化钾 5～10mmol/kg。
（2）使用醛固酮的拮抗药物螺内酯（安体舒通），可防止钾从尿中丢失，但必须增加钠的摄入。
（3）用消炎药或阿司匹林抑制前列腺素合成，可有不同程度的疗效。新生儿使用吲哚美辛剂量为1.5～2mg/（kg·d）。Schachter等对4例患者进行了长达21.5～28.8年的跟踪随访，发现长期使用 NSAIDs后，2例患者发生了一过性肾功能减损，另 2例发生永久性肾功能减损。所以，尽管本病患者有显著高前列腺素E综合征，但是使用 NSAIDs仍要小心谨慎。吲哚美辛可以改善患儿的生长与发育，但是在新生儿的应用报告不一。Mackie等报告1例患者于出生后第3天开始使用吲哚美辛，生长发育良好。大多数患者对环氧化酶抑制剂敏感，在使用 NSAIDs后临床表现显著改善，但少数患者对该疗法抵抗。这可能是该病的发病机制异质性所决定的。Shoemaker等对12例NBS患者进行了研究，他们发现所有患者骨骼对钙摄取率都显著下降，在甲状旁腺激素抗体存在时及使用甲状旁腺激素受体拮抗剂时，该现象依然存在。提示骨骼对钙的摄取率下降与 PTH 或PTH相关肽无关。使用吲哚美辛可抑制该作用，说明前列腺素起重要作用。他们发现在 NBS患者的血及尿中存在一种嗜钙物质（calcitropic substance），它与肝素相似，通过产生前列腺素介导作用。本研究提供另一证据，证明 NBS患者尿钙排泄增多的直接原因可能不在肾脏。
D’Avanzo等报告1例4.5岁的男孩长期偷服呋噻米，临床及实验室诊断完全符合 Bartter综合征，但给予氯化钾及吲哚美辛无效。
（4）用普萘洛尔降低肾素的产生，亦有些疗效。治疗可改善症状，但常不能改变其病程经过。
（5）Gitelman综合征加强补镁。
二、Liddle综合征
本病又称假性醛固酮增多症（pseudo-hyperaldosteronism）。
（一）病因与发病机制
本病由 Liddle等于1963年首先报告，是一种常染色体显性遗传性疾病，甚为罕见。其发病机制是，远端小管或集合管钠离子重吸收增强，钾-钠交换及氢-钠交换亦亢进，引起低钾性代谢性碱中毒。同时由于钠水潴留，发生钠敏感性及容量依赖性高血压。所以，本病亦为遗传性高血压的一种特殊类型。由于细胞外液容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制，从而本病患者有低肾素、低醛固酮血症。
远端肾单位及集合管上皮细胞顶膜上的阿米洛利敏感性钠通道，是决定肾脏钠水潴留功能的关键性部位。它由α、β、γ三种亚单位组成，其功能亢进，肾脏钠重吸收过度，引发 Liddle综合征；功能下降则引起假性醛固酮减少症。组成该通道的亚单位的编码基因发生突变，是引起其功能的变化的原因之一。系统诱变研究显示，α、β及γ三种亚单位 C-端保全 PPPXY 序列，对于该通道的功能调节殊为重要。β、γ亚单位的C端发生突变，会引起上皮细胞钠通道表达亢进，发生 Liddle综合征。
（二）临床表现
1.钠水潴留的表现 患者有典型的钠敏感性及容量依赖性高血压。
2.远端肾单位钾-钠交换及氢-钠交换亢进的表现 低钾血症伴代谢性碱中毒。低钾血症会引起相应的神经肌肉及心脏改变。神经肌肉改变最常表现为肌无力。心脏改变可表现为 T波低平，出现 U波，严重者可出现心律失常。肾脏外因素引起的代谢性碱中毒尿液常为碱性，而本病患者为酸性尿（反常性酸性尿），这可作为临床诊断本病的重要线索，也可作为与原发性醛固酮增多症的鉴别诊断要点之一，后者为全身代谢性碱中毒伴碱性尿。
3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制的表现 低肾素、低血管紧张素、低醛固酮血症。
Matsushita等报告1例78岁的女性患者，高血压伴支气管炎、高钠血症、低钾血症及代谢性碱中毒，血清肾素及醛固酮活性下降，给予氨苯蝶啶治疗有效。诊断为 Liddle综合征。虽然大多数本病患者年青时即发病，但少数患者到老年时才就诊。四肢无力常为老年患者突出的临床表现。
（三）诊断与鉴别诊断
本病的诊断主要依据为以下三个基本点：①钠水潴留的表现；②远端肾单位钾-钠交换及氢-钠交换亢进的表现；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制的表现。Baker等研究发现，Liddle综合征患者跨鼻黏膜电位差（transnasal potential difference）比同家族无发病成员及健康对照组显著升高（腔内为负，黏膜下为正），局部涂用阿米洛利后本病患者跨鼻黏膜电位差的变化也显著升高。他们认为本试验有可能成为本病的诊断方法之一。主要与下列疾病相鉴别：
1.原发性醛固酮增加症 Liddle综合征患者的血和尿的醛固酮均不高。血浆肾素活性也不高。安体舒通试验无作用。有代谢性碱中毒，但尿可呈酸性。这些都与原发性醛固酮增加症不同。
2.Bartter综合征 其血压正常，血和尿内的醛固酮含量明显增加，螺内酯试验有阳性结果，血浆肾素活性增加，肾活检可见肾小球旁器细胞增生。
（四）治疗
服氨苯蝶啶100mg，每日3次，多有效。因这种利尿剂可阻抑远端小管的钠和钾交换。此外，还应限制钠的摄入，补充钾盐。如此治疗，可纠正电解质异常和使血压恢复正常。
Vania等对1例女性患者进行了长达14年的随访，结果发现本病不会随着年龄的增长而逐渐减轻，停止使用氨苯喋啶后，本病固有的临床表现立即复发。氨苯蝶啶对于纠正内分泌及代谢紊乱效果良好，也能部分纠正高血压，但对心智及体格方面的发育障碍效果不明显。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-5-16 15:28 编辑 ]
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