9-1-第一节 肾性糖尿病

肾性糖尿病是指在血糖浓度正常或低于正常肾糖阈的情况下，因为肾小管对糖的重吸收功能下降，所引起的糖尿现象。正常肾脏对葡萄糖有良好的重吸收功能，肾葡萄糖糖阈较高；但肾脏对其他糖的阈值较低，血液中稍有其他糖的存在，即可从尿中溢出。所以，肾性糖尿通常是指因为肾脏葡萄糖重吸收功能障碍引起的葡萄糖尿。

一、病理生理

      正常肾小管对糖（指葡萄糖，下同）具有很强的重吸收潜力，生理状态下尿中只有极少量葡萄糖排泄（<1.0g/24h），临床常规检查尿糖阴性（2.22mmol/L以上为阳性）。在没有干扰因素时，肾脏重吸收糖的能力取决于肾小管上皮细胞糖重吸收载体的数量及其能力两个参数。临床上常以肾小管糖最大重吸收率（maximal tubular glucose reabsorption，MTG）及肾糖阈两个指标衡量肾脏对葡萄糖的重吸收功能。

      MTG实际上是指在血糖浓度远远高于肾糖阈的情况下，单位时间内肾小球滤过糖的总量（肾小球滤过率与血糖浓度的乘积）与终尿糖排泄量（尿糖浓度与尿量之乘积）之差。从另一个角度上认识，MTG是单个肾小管糖最大重吸收率与肾单位总数之乘积。所以，MTG显然受到肾单位总数与单个肾小管功能的双重影响。另外，钠离子的重吸收率可作为 MTG 的干扰因子。正常人MTG为250～375mg/min，男性高于女性，小儿按体表面积校正后与成人相同，但老年人较低。

      肾糖阈是指血糖逐渐升高时能引起糖尿现象的起始血糖浓度。肾糖阈值的大小不仅与单个肾单位的球-管平衡功能有关，还与整个肾脏各个肾单位糖重吸收阈值的一致性有关，整体肾糖阈实际上反映的是重吸收糖功能最差的那部分肾单位的肾糖阈。正常人肾脏糖阈为 8.88mmol/L（160～190mg/dl）。按GFR为 125ml/min计，此时滤液中的糖负荷量为：160～190mg/dl×125ml/min=200～237mg/min，此值显然小于 MTG。这一现象的出现与下列因素有关：糖与重吸收载体的亲合力、肾单位重吸收能力的不均一性。

二、临床分类

      1.原发性肾性葡萄糖尿（primary renal glucosuria） 是遗传因素引起的近端肾小管对葡萄糖重吸收障碍，临床上有两种疾病：小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征（intestinal glucose-galactose malabsorption syndrome）及良性家族性肾性糖尿（benign familial renal glucosuria）。

      小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征是空肠及肾小管上皮细胞对半乳糖及葡萄糖转运的先天性缺陷，主要表现为肠道吸收障碍，初生儿水样腹泻，脱水与营养不良，大便中可检出大量半乳糖，改喂果糖可以治愈。肾脏病变较轻，且只见于同型合子。

      良性家族性肾性糖尿为常染色体显性遗传性疾病，可分为两个类型：A型为肾糖阈和 MTG均下降，可有范科尼（Fanconi）综合征；B型仅有肾糖阈下降。糖尿的程度因人而异，最严重者肾小管几乎不吸收葡萄糖。O型肾性糖尿是A型中病情最严重者，而中轻度患者上述两种指标的变化不一。所以，有人提出没有必要分为A型与B型。

      Oemar等于1987年首先报告1例O型肾性糖尿（type O renal glucosuria）患者，每日尿糖排泄量高达 136～160g/1.73m2，血糖正常 75～105mg/dl（4.16～5.83mmol/L），肾小球滤过率菊酚清除率为148～153ml/（min·1.73m2），当血糖浓度维持在72～82mg/dl（4.00～4.55mmol/L）时，葡萄糖清除率为112～160ml/（min·1.73m2），糖清除率与肾小球滤过率几乎相等，静脉给予葡萄糖使血糖浓度升高至261～342mg/dl（14.48～18.98mmol/L）后，血糖清除率不变。Bagga等于1991年报告另一例O型肾性糖尿，患者家族成员中弟弟为重度 A型肾性糖尿，母亲为轻度 A型肾性糖尿，父亲肾小管葡萄糖重吸收功能正常。

      2.继发性肾性葡萄糖尿 较原发性肾性糖尿常见，可继发于慢性间质性肾炎、多发性骨髓瘤等器质性肾损害。大多数破伤风患者有一过性肾性糖尿。Rezaian报告63例血糖正常的破伤风患者中33例有肾性糖尿（52%），所有患者都在原发病的恢复期糖尿消失。妊娠妇女发生肾性糖尿是另一个临床常见现象。Drexel等先发现352例妊娠妇女中234例（66%）有肾性葡萄糖尿。继而他们还发现，妊娠妇女发生肾性糖尿的机制与家族性肾性糖尿 A型一样，MTG下降至正常水平的一半左右，同时肾糖阈也显著降低。Chen等发现，17229例单胎妊娠妇女中有291例肾性糖尿，其中未产妇肾性糖尿的发生率为2.8%，经产妇为1.1%，两组间有显著性差异。持续性肾性糖尿者胎儿早熟发生率高达25.0%。值得注意的是，妊娠晚期及分娩期妇女多伴有不同程度的乳糖尿，这属于生理现象与肾性葡萄糖尿有质的区别。

      某些继发性肾性糖尿伴有其他肾小管功能障碍。

三、临床表现

      原发性肾性糖尿无特异性临床表现，多在尿检时偶然发现，空腹血糖正常，葡萄糖耐量试验也正常。儿童患者一般对生长发育无明显影响，可能是由于代偿性食欲亢进，补充了尿糖丢失。

      继发性者主要为原发病的表现。

四、诊断

      （一）定性诊断

      首先要排除高血糖引起的溢出性糖尿及非葡萄糖糖尿，果糖尿者尿间苯二酚试验阳性，戊糖尿者尿盐酸二羧基甲苯反应阳性，乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿者用尿纸上层析法可确定。

      （二）肾性糖尿严重程度的判断

      通常的做法是测定24小时尿糖排泄量，在血糖处于生理浓度时，24小时尿糖排泄量越多，说明肾小管糖重吸收功能越差；但是单位时间内尿糖排泄量还受肾小球滤过率的影响，所以在肾功能减退时，24小时尿糖排泄量不能反映肾性糖尿的严重程度。比较合理的判断方法是先分别测定肾小球滤过率及葡萄糖清除率，继而计算葡萄糖清除率与肾小球滤过率之比，比值越高说明肾小管糖重吸收功能越差，O型肾性糖尿时该比值接近于1.0。

      （三）肾性糖尿的病因诊断

      继发性肾性糖尿病，如作为范科尼（Fanconi）综合征、勒韦（Löwe）综合征及其他肾脏病临床表现的一部分，基础疾病的特征为临床诊断提供重要依据。原发性肾性糖尿中的小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征也可根据其特有的临床表现加以诊断。对良性家族性肾性糖尿的诊断，家族史调查殊为重要。

五、治疗

      原发性肾性糖尿病，如无症状不需治疗。偶有发生低血糖者，可给予补充糖。本病预后良好。继发性肾性糖尿病，主要是治疗其基础疾病。妊娠期肾性糖尿在分娩后自然消失。

[ 本帖最后由 管理员 于 2008-5-15 16:29 编辑 ]