一、微小病变性肾病（minimal change glomerulopathy，MCD）
MCD在国外许多国家中是儿童 NS中最多见的病理类型，约占70% ～80%，在成人 NS中也占10% ～20%；而在我国较为少见，在儿童及成人 NS中不足10%。近年认为本病是某些基础疾病或病变的早期现象，以后可自行缓解或演变为 FSGN、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）或局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。
（一）临床表现
病初常有病毒性上呼吸道感染的先驱症状，也可因某些过敏原引起。常突然起病出现水肿和蛋白尿，继之呈典型的NS。病初即出现蛋白尿，逐渐增加，严重者每日可达数十克；镜下血尿少见，仅占15% ～20%，尿蛋白呈选择性，以白蛋白为主，提示滤过膜电荷屏障障碍。病初眼睑、面部及下肢水肿，迅速蔓延至全身，呈重度水肿，常伴胸腔及腹腔积液。血清白蛋白明显降低，IgG 亦降低，IgM 可增高。高脂血症明显，总胆固醇、甘油三酯，VLDL及 LDL均增高，HDL也可增高。纤维蛋白原增高，纤溶酶原和抗凝血酶Ⅲ降低，导致血栓形成倾向。肾功能基本正常，高血压少见。
尿液除有蛋白及少许红细胞之外，可见到双折光脂肪小体。由于肾组织在光镜下肾小球基本正常，而近端肾小管上皮细胞脂肪变性，故 Munk（1913）称本病为类脂质肾病（lipoid nephrosis），此名词至今尚有人使用。
（二）预后
本病易自行缓解和反复再发，一般在初次发病约半数可自缓，数年后自缓率降低，儿童复发率较成人为低。对激素治疗敏感的儿童 NS，经随访25年<5%发展为 ESRD，故认为预后良好。以使用激素治疗为例，①无药物治疗缓解者称自发缓解（spontaneous remission）；②激素一疗程完全缓解者称为激素敏感；③初治激素诱导缓解后6个月内复发1次者称为复发（infrequent relapser）；④初治激素诱导缓解后6个月内2次或更多次复发者称为频发（frequent relapser）；⑤激素治疗缓解，在停药半个月内或撤减时即复发者称激素依赖（steroidd ependent responder）；⑥初治缓解后复发，再治无效，称为再治无效（secondary nonresponder）；⑦激素治疗8～12周无效，延长疗程也无效，称为激素耐药（steroid resistance）；⑧初治8～12周无效，而延长治疗才缓解，为迟发缓解（late responder）。少数病人高度水肿期间，肾间质亦水肿，又伴有效血容量不足，可导致 ARF。
频繁复发或始终不缓解者及继发无效者预后较差，在肾活检中出现体积增大的肾小球是以后发展成FSGS和激素无效的征兆，血清 IgE增高往往需特大剂量激素才有可能获得缓解。
（三）治疗
至今治疗尚无统一标准，通常使用泼尼松1～1.5mg/（kg•d）［儿童2mg/（kg•d）］，每日单次服用应少于80mg，4周内尿蛋白消失者在儿童可达90%，在成人约60% ～70%，此后持续原剂量再用4周，以后开始每周减去5mg/d。在缓慢减量过程中，减至0.4mg/（kg•d）以上即复发，称为大剂量激素依赖性。对这些大剂量激素依赖性或无效者，必须调整治疗方案，加用细胞毒类免疫抑制剂，或改用和加用雷公藤多苷片，多能获得缓解。激素治疗有效应，NS基本缓解或仅遗留少量蛋白尿，可使用左旋咪唑或ACEI，使尿蛋白减少到最低水平。
培氟沙星（pefloxacin）为喹诺酮类抗菌药，它作用于真核细胞，可改变 IL-2，r-干扰素及整合素表达，Pruna等认为在成人 MCD时可作为皮质激素替换物，他们对32例成人 MCD激素治疗失败后改用本药，4～6周后13例获得部分或完全缓解。但 Pomeranz等在阿霉素肾病鼠模型中未能证实有效。
二、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative GN，MsPGN）
系膜增生性肾小球肾炎是肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，使系膜区增大的肾小球疾病。这种病变按其分布和数量，可分为局灶性增生和弥漫性增生，是我国肾小球疾病中最多见的病理类型。按免疫荧光染色，可分为两大类，即 IgA 系膜增生性肾小球肾炎和非 IgA系膜增生性肾小球肾炎。
（一）、IgA系膜增生性肾小球肾炎
Berrger（1969）对本病的病理及临床做作了详细描述，称之为 IgA 肾病（Berrger病）。Hood（1981）认为在系膜区常同时存在 IgG沉积，又称之为 IgA-IgG肾病。
1.发病率 本病遍及世界各地，在原发性肾小球疾病中，其发生率差异甚 大。如在日本及新加坡高达30% ～40%，在法国、澳大利亚、意大利、法国、西班牙、芬兰及苏格兰为20% ～52%，在英国、加拿大、美国、瑞典及荷兰较低，约为 10%。在我国约占原发性肾小球疾病的 32%，香港为25% ～31%，台湾为34%，为肾小球疾病中最多见的类型。
2.发病机制 近10年来，多数学者认为 IgA肾病并非单一疾病，是多种病因引起的，具有相似免疫病理学特征的综合征。它是免疫复合物肾炎之一，在免疫荧光镜检下，肾小球系膜区可见到IgA呈颗粒状沉积。
致肾炎的 IgA免疫复合物如何形成，确切的机制尚未明了，但有以下几个假说。
（1）IgA肾病常在呼吸道或肠道感染后发病。因此，认为呼吸道及肠道黏膜免疫异常，产生大量 IgA进入血循环。也有人认为局部黏膜水平抗原清除能力缺陷所致。
（2）吞噬细胞功能减退，网状内皮细胞功能减退，对免疫复合物清除能力降低。如肝硬化或门静脉高压症，Kupffer细胞、单核细胞及中性粒细胞清除IgA、抗原及免疫复合物的功能障碍，则IgA进入体循环，在肾小球内沉积。
（3）肾小球系膜细胞清除抗原、抗体及免疫复合物的能力降低，致使 IgA 在系膜区沉积。
（4）IgA生成过多，IgA肾病病人有自身性或由美洲商陆有丝分裂原（pokeweed mitogen）刺激后血中淋巴细胞合成 IgA增加。表明机体存在 IgA生成调节的障碍。
IgA在肾小球内沉积后，如何导致肾损害？一般认为不论是 IgA1或 IgA2，其 Fab段可激活补体旁路途径，使补体活化和膜攻击复合物形成。IgA 肾病的肾间质有明显的淋巴细胞浸润（与非IgA系膜增生性肾炎相比），淋巴细胞数量与病变程度成正比。近年发现 IL-1、IL-2、IL-6、PDGF及 TGF-B等自分泌和旁分泌，促使系膜细胞增生及细胞外基质增多，最后导致肾小球硬化。
3.临床表现 原发性 IgA肾病任何年龄均可见到，但以青少年为常见。典型症状为上呼吸道（包括扁桃腺）感染或肠道感染期间突然出现肉眼血尿，2～3日后变为镜下血尿或血尿消失。如此反复发作多见于儿童或少年。大多数病人无症状，多在体检时才被发现。据Kincaid-Smith报道，由无症状性血尿和（或）蛋白尿进行肾活检者，确认为 IgA肾病的占26.7%。
部分病人可出现急性肾炎综合征、肾病综合征、高血压及肾功能不全，偶有发生急性肾功能衰竭。在急性肾炎综合征时病人有水肿、高血压、血尿及蛋白尿，症状消退后遗留轻度蛋白尿和镜下血尿，极似链球菌后急性肾小球肾炎。约10% 的病人出现大量蛋白尿（>3.5g/d），其中部分病人表现为典型的肾病综合征（高度水肿、蛋白尿、低白蛋白症及高脂血症）。在原发性肾病综合征中由本病引起者约占5% ～20%。在疾病早、中期发生高血压及肾功能不全者较少，随着病变的进展，出现高血压及肾功能不全逐渐增多。
4.诊断与鉴别诊断 在上呼吸道或消化道感染的1～2天内，出现肉眼血尿，除有感染症状之外，或有轻度肾区酸痛。此后有反复发作肉眼血尿者应高度怀疑本病的可能，尤其是年长儿童和青少年。此时应与尿路结石相鉴别，后者在肉眼血尿之前或同时多有肾或输尿管部位的剧烈疼痛，常伴有尿路刺激症状，尿红细胞呈均一型，B超往往发现结石。排除急性链球菌感染后肾小球肾炎并不困难，后者尿红细胞呈多形型，血清C3水平明显降低，临床上常同时存在高血压、水肿及血清尿素氮、肌酐一过性增高，其发病与前驱感染相隔至少 1周以上。胡桃夹现象（nut cracker phenomenon）又称左肾静脉受压综合征（left renai veinentrapment syndrome），如无症状性肉眼血尿，多在剧烈运动后和傍晚发生，有时伴左侧腰痛。B超检查在腹主动脉左方的左肾静脉最小直径与扩张部最大直径之比值，在0.33以下即可诊断。
临床上以无症状蛋白尿和（或）血尿、慢性肾炎综合征或肾病综合征为主要表现者诊断困难，IgA肾病在发作期血清IgA增高者不到半数。因此，确诊IgA 肾病主要依靠肾活检免疫病理检查，其病理特点为系膜细胞增生，系膜基质增加，使系膜区扩大，免疫荧光镜检，在系膜区见到以 IgA为主的颗粒样沉积物。必须指出，狼疮性肾炎、紫癜性肾炎及慢性肝病的肾损害等均可在系膜区有IgA沉积，与原发性 IgA肾病类似，故临床上应排除这些继发性 IgA肾病后方可肯定诊断。
5.预后 IgA肾病不是单一的疾病（disease entity），而是一组具有某些共性免疫病理特点的临床综合征。因此每个病例预后各不相同。经过长期随访观察，认为下列因素与预后相关。
（1）反复发作肉眼血尿者预后较无症状性镜下血尿为好，而后者又较肾炎综合征或肾病综合征好。
（2）蛋白尿 本病发生的蛋白尿，大多在2g/d以下，但可达肾病综合征蛋白尿的范畴。一般认为无水肿的大量蛋白质预后较差，在病理上多并存肾小管间质病变。
（3）肾功能减退 如血清肌酐增高，尿浓缩力降低，提示预后不良。
（4）高血压 Pekola等（1990）对209例 IgA肾病作10年追踪，认为发生持续性高血压为预后不良的指征。3年约30%出现尿毒症。
（5）肾小球内 IgA、IgG及 IgM 同时沉积的预后明显较单纯 IgA沉积为差。
（6）除系膜区之外，在肾小球基膜处有 IgA免疫复合物沉积，预后较差。
（7）严重小管间质病变、较多的肾小球内新月体形成或广泛肾小球硬化，预后差。
总之，本病的预后个体差异甚大，有些病例在发病后3～5年即发生肾功能衰竭，而有些病例经30年后仅有轻度肾功能减退。因此，对个体病人应做具体分析。
6.治疗 IgA肾病的临床表现、病变程度及预后差异甚大，在治疗方面应按个体情况制订治疗方案。
（1）皮质激素和细胞毒药物 一般认为仅适应于大量蛋白尿及肾病综合征病人，尤其是后者缓解率较高。此外，病情进展较快，上皮新月体形成超过30%者，可采用皮质激素、环磷酰胺或环胞素联合治疗（用法详见本章第九节）。
（2）雷公藤多苷 适应为无症状血尿和（或）蛋白尿，尤其是肾功能正常者疗效较好。可使血清IgA降低，蛋白尿及红细胞尿明显减少，甚至恢复正常。为了防止复发疗程应在 6个月或以上。雷公藤多苷片10～20mg每日3次。用药期间应注意其副作用，如血白细胞减少、消化道症状、月经失调、脱发及皮疹等。
（3）其他药物治疗 如苯妥英钠、氨苯砜、色甘酸钠及青霉胺能清除 IgA及其免疫复合物。近年也有人用杂环类固醇、达那唑（danazol）、阿司匹林或双密达莫等以减少系膜 IgA沉积。对高血压治疗应首选血管紧张素转换酶抑制剂，除降低血压之外，可有效地延缓病变的进程。
（4）无麦麸饮食（gluten-free diet） Coppo等（1990）研究表明麦麸类食物可使某种大鼠诱发IgA肾病，给病人用无麦麸饮食，见到尿蛋白及尿红细胞减少，血清 IgA免疫复合物亦减少。
（5）扁桃体切除 反复发作肉眼血尿者，在血尿发作前往往有上呼吸道扁桃腺体感染。因此，控制和消除感染，可使病情减轻，如有中度以上扁桃体肿大者，可行扁桃体切除。扁桃体切除可使部分病人肉眼血尿消失，病情好转。
（6）中医治疗 按辨证论治，IgA肾病可选用疏风清热、清心导赤、清热凉血、补气活血、补肾解毒等方法治疗。笔者常以白花蛇舌草、荠菜花、仙鹤草、茜草、白茅根、川芎、当归为基本方，结合辨证治疗，对肉眼血尿及无症状镜下血尿颇有疗效。
（二）非 IgA系膜增生性肾小球肾炎
1977年 WHO肾脏病命名委员会把系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）正式列为一种独立的类型。
1.病理学特点 在光镜下以肾小球系膜细胞和系膜基质增生为主，而肾小球毛血管壁基本正常的一种病理类型。免疫荧光镜检，除以 IgA为主要沉积物的 IgA肾病之外，主要有 IgG为主的免疫复合物沉积，有以 IgM 沉积为主的，也有仅 C3和（或）FRA 沉积，还有一种是免疫荧光阴性的。在电镜下可见到系膜区电子致密物，也有在内皮下有少量电子致密物。一般认为国外非 IgA-MsPGN较少见，仅占原发性肾小球疾病的5% ～10%。国内统计为24.7% ～41.5%。为我国最多见的肾小球疾病。男性较女性为多，好发于年长儿童及青年人。
2.临床表现 部分病人有前驱上呼吸道感染病史，多数呈隐匿起病。病人起病时为无症状血尿和（或）蛋白尿，也有以反复发作肉眼血尿为主要表现。尿蛋白从少量至大量不等，可出现肾炎综合症或肾病综合征。少数病人有轻度至中度高血压，病程进展缓慢，最后发展到慢性肾功能衰竭。
以IgM 在系膜区沉积为主的，称为 IgM 肾病（IgM nephropathy），其主要临床表现为肾病综合征。有人提出，微小病变肾病与弥漫系膜增生性病变不是各自独立的疾病，而是病变严重程度不同的一个疾病。总之，以IgM 沉积为主的IgM 肾病与微小病变肾病相比，对类固醇激素反应较差，病变较重而已。
3.预后 MsPGN的预后主要取决于病理改变的严重程度。如出现肾小球毛细血管壁免疫物沉积或局灶节段性肾小球硬化则预后较差。
4.治疗 系膜轻度增生，而无 IgM 沉积或 C3沉积者，应用激素治疗，适当延长疗程，可取得较好疗效。对激素疗效不佳时，可加用细胞毒药物。系膜细胞增生明显者或有显著血尿和高血压时往往对8～12周激素治疗无效，可减小每日剂量使用1年，有时能取得疗效。有人认为长期使用非甾体抗炎药和双嘧达莫治疗，可使部分病人缓解。
三、膜性肾病
膜性肾病（membranous nephropathy，MN）又称膜性肾小球性肾炎（MGN），为一典型的免疫复合物性肾病变，其病理特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，临床上以肾病综合征为特征的肾小球疾病。
（一）病因学
本病可分为特发性和继发性两类。继发性的病因大致可分五类：
1.感染 如乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病、疟疾、链球菌感染、梅毒及麻风病等，其病原体作为抗原而引起肾病变。国内报道以乙型肝炎病毒引起者最多见。
2.风湿病 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征及皮肌炎等，其中系统性红斑狼疮发生肾病变最多。
3.恶性肿瘤 如癌肿或淋巴瘤产生的抗原物质，在肾小球内形成免疫复合物，引起肾病变。
4.药物 如青霉胺、三甲双酮、金及汞制剂、卡托普利等。
5.其他 如糖尿病、镰状细胞病、自身免疫性甲状腺炎、移植肾再发、Fanconi综合征。本文仅叙述原发性膜性肾病。
（二）发病机制
研究膜性肾病的动物模型主要是Heymann肾炎，用大鼠肾混悬液加佐剂反复免疫健鼠，使之产生肾小球肾炎，不论临床和病理都酷似人类的膜性肾病，在光镜下见到肾小球基膜增厚，免疫荧光示基膜有 IgG和C3呈颗粒状沉积。电镜见到基膜上皮下有电子致密物沉积。至1967年发现病鼠肾洗脱液可与近曲小管上皮刷状缘抗原（FXIA）起免疫反应。因此，认为 Heymann肾炎的抗原来源于近曲小管上皮的刷状缘。动物被免疫后产生相应抗体。抗原和抗体形成肾小球内沉积物。20世纪70年代有人用异种抗 FXIA 抗体给动物注射，产生类似免疫反应。1978年Couser等证实这种异种抗体是与存在于肾小球毛细血管壁的抗原相结合（即肾小球内存在近曲小管上皮刷状缘性质的固有抗原）形成原位免疫复合物血致病。近处来，认为 Heymann肾炎的抗原主要是位于肾小球足细胞表面的 gp330糖蛋白和44RDa受体相关蛋白组成的抗原复合物（二体）。后者与相应的抗体结合在 GBM 上皮下反应性抗原在的部位，造成肾小球损伤，导致大量蛋白尿。
（三）病理改变
本病在病理学上可分为四期：
Ⅰ期：光镜下肾小球基本正常，免疫荧光镜检见 IgG、及 C3沿基呈颗粒状沉积，电镜下见到基膜外侧有小而多的电子致密物。
Ⅱ期：光镜见到免疫复合物在基膜上呈多个细小钉突状。
Ⅲ期：沉积的免疫复合物开绐溶解，而基膜反应明显包围了免疫复合物。光镜下基膜增厚，毛细血管腔受压。
Ⅳ期：基膜显著增厚且不规则，毛细血管襻扭曲，节段性硬化，甚至全球硬化。肾小球萎缩，间质纤维化。免疫荧光及电镜下免疫沉积物不明显。
（四）临床表现
本病多见于50～60岁的男性。在国外原发性肾病综合征中占25% ～30%，在我国较少见，仅10%。隐匿起病，常无前驱感染病史。主要表现为肾病综合征，其余多为无症状性蛋白尿和（或）血尿。疾病早期血压和肾功能正常，后期可有高血压及肾功能衰竭。本病进展缓慢，肾病可自发缓解和反复发作。少数病人有新月体形成或肾静脉血栓形成，病情加剧，肾功能进行性减退。
本病肉眼血尿罕见，常有镜下血尿，蛋白尿为非选择性。
（五）治疗
本病应给予积极的免疫药物治疗，具体方案如下：
1.泼尼松2mg/kg，每隔日1次晨服，共用8周，以后开始减量乃至停药。
2.甲泼尼龙每日静脉滴注 1g，连续 3天，继以口服泼尼松 0.5mg/（kg•d），清晨顿服连用 27天。下月用苯丁酸氮芥0.2mg/（kg•d），共30天。如此交替用药共6个月为一疗程。
3.抗凝抗血栓药的应用 本病常存在高凝状态，肾静脉血栓形成发生率较高。因此，在皮质激素应用的同时给以抗凝抗血小板聚集药是合宜的。常用吲哚美辛、阿司匹林及双嘧达莫，也可用硫酸肝素或肝素钙。在静脉血栓形成时则用尿激酶10～20天。
四、膜增生性肾小球肾
炎膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative GN，MPGN），又称系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary GN），病理学特点为系膜明显增生，系膜细胞向外扩张伸入邻近的毛细血管壁内，使肾小球毛细血管增厚。
（一）病理改变
WHO肾小球疾病分类中将其分为三类，即Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。
Ⅰ型：系膜扩张及毛细血管壁增厚，由于系膜伸入到基膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁呈双轨状。系膜显著增生使肾小球各小叶呈中心性增生，使肾小球成分叶状，故又称小叶状肾小球肾炎（lobular GN）。免疫荧光见C3、C1q和C4沉积，毛细血管壁有 IgG和 IgM 沉积。
Ⅱ型：除肾小球毛细血管壁增厚之外，基膜中存在特异性致密沉积物，又称致密沉积物病（dense deposit disease，DDD）。免疫荧光可见C3沿基膜两侧呈颗粒样沉积，系膜内C3沉积呈团块物，四周有环状轮廓，称为系膜环（mesangial ring），这些是本型的病理特征。
Ⅲ型：病变与Ⅰ型类似，但在基膜上皮下有免疫沉积物及钉状形成，预后较Ⅰ型为差。
（二）病因
本病分为原发性和继发性两类。前者病因未明，继发性以系统性红斑狼疮为最多见，其次为慢性活动性肝炎、冷球蛋白血症、硬皮病、细菌性心内膜炎、分流性肾炎、溶血尿毒症综合征、恶性肿瘤、三日疟及支原体感染等。
（三）临床表现
本病多见于青少年，男、女无明显差异。其临床特点可分为三类，即肾病综合征、无症状性蛋白尿和（或）血尿和急性肾炎综合征。后者常伴有高血压及氮质血症，不论临床及病理属何种类型，病情呈缓慢进行性，半数病人在10年内发展到终末期肾病。无症状性蛋白尿和（或）血尿较其他两类略好些。本病半数尿蛋白超过3.5g/d，几乎都伴血尿，尿蛋白选择性差，尿中 FDP及 C3增加。血清总补体水平持续降低是其特点，C3也明显降低，故又称持续低血补体性肾炎。肌酐清除率降低，有不同程度贫血，红细胞和血小板寿命均缩短。
（四）预后
多数预后较差，病变为渐进性发展，发病后10年内几乎半数的病人进展到终末期肾衰。无症状性血尿和蛋白尿预后较好，成人较儿童为差。出现高血压、肾病综合征及肾功能减退为不良之兆。肾活检为Ⅱ型者或见到肾小球硬化、新月体形成或肾小管间质病变明显者，预后均差。
（五）治疗
皮质类固醇治疗可改善预后，一般认为泼尼松 60～80mg隔日口服，用药一年可使蛋白尿减轻，肾功能稳定。但停药后复发率较高。双嘧达莫和阿司匹林两药同时使用可使部分病人肾功能稳定和尿蛋白减少。笔者认为本病诊断确立后，应及时使用皮质类固醇和抗血小板聚集药，如泼尼松80～120mg，隔日1次，8周后逐渐减至60mg隔日1次，使用1年。同时给以硫酸肝素或肝素钙1万单位静脉滴注每日1次，共用4周，并长期口服双嘧达莫0.1g及吲哚美辛25mg，每日3次。必要时加用细胞毒药物。总之积极及时治疗，部分病人可获得缓解，改善或延缓肾功能减退速率。
五、局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS）
本症非单一疾病，为多病因和多个发病机制所致的临床病理综合征。病人都存在蛋白尿，尿蛋白量可为肾病性或非肾病性。
（一）FSGS的病因
按其病因可分原发（特发）性和继发性。前者病因未明，后者如艾滋病、静脉滥用麻醉药、伴有巨大肾小球的病态性肥胖、镰状细胞病、发绀性先天性心脏病及缺氧性肺病、伴有肾单位数减少的单侧肾发育不全、寡巨肾单位病（oligomeganephronia）、逆流性或间质性肾炎、局灶性肾皮质坏死后及肾切除后。
（二）病理学分类
Olson等（1998）在病理学上将FSGS分为三个亚型。
1.经典型 在肾小球门周节段先出现硬化为特征，常伴有透明变性及与鲍曼囊粘连。硬化节段在疾病进展时可累及球丛的任何节段，此型在原发性中最多见。这种肾小球门周型常 伴有肾小球肥大，多见于继发性 FSGS，如肥胖病、镰状细胞病及肾实质减少者。
2.塌陷型 一般称为塌陷性肾小球病（collapsing gomerulopathy），本型为艾滋病肾损害的主要表现，也见于静脉滥用麻醉剂者或特发性 FSGS。病理特点为局灶性或全球性肾小球毛细血管塌陷及管腔狭窄或闭塞。在塌陷节段的脏层上皮细胞增生、肥大，而肾小球硬化，小管间质损害较经典型为重。免疫荧光所见与经典型 FSGS相似。但可在上皮细胞（小球及小管）见到较大的泡沫状物。在电镜下所见与光镜下相似，应注意是否存在内皮小管网状包涵体（endothelial tubuloreticular inclusions），因HIV感染病人约90%以上存在，而特发性塌陷性肾病阳性率低于10%。
3.肾小球尖部病损型 在邻近远端肾小管的肾小球节段出现硬化病变，而与经典型 FSGS主要在肾小球门部相反。在病变初期小球毛细血管腔被泡沫细胞（肿胀的内皮细胞）及胶原基质所堵塞，透明变性较少。电镜常在尖部硬化灶见到泡沫细胞和电子致密蛋白质物的积聚。
（三）临床表现
本病在原发性肾小球疾病中约占5% ～10%，在原发性 NS中约占10% ～15%，儿童略低，平均起病年龄为20岁，男女之比约2∶1。病初以无症状性蛋白和（或）血尿为常见，也可以肾炎综合征或肾病综合征为首发表现。半数以上存在血尿，肉眼血尿可见到。1/3患者有不同程度的肾功能减退，也有1/3病人有高血压。经典型病理伴肾小球肥大者，大多为非 NS性蛋白尿。塌陷型常有重度蛋白尿和肾功能减退，而高血压较少，肾外表现如腹泻、上呼吸道感染或肺炎较多见。尖部病损型常呈 NS，与 MCD相似，但发病年龄较大，在 NS高峰时可发生ARF。
在其三型中，以尖部病损型的预后较好，经典型居中，塌陷型较差。持续尿蛋白量可反映预后，非肾病范畴较好，10年随访80%肾存活，蛋白尿量大者多数在3年内进入 ESRD，有人称此为恶性FSGS。血清肌酐对预后的预测较蛋白尿更有价值，此值>115μmol/L，不论尿蛋白量多少，10年存活率仅27%。而<115μmol/L则10年存活率达100%。Korbet（1998）以治疗效应作为预后观察指标，经积极治疗能获完全或部分缓解者，5年内发展到 ESRD的<15%，未缓解者6年内50%进入ESRD。
（四）实验室检查和诊断
低蛋白血症明显，血清白蛋白可低至 20g/L以下，尤其是塌陷型和肾小球尖部病损型。血清免疫球蛋白降低，胆固醇增高，免疫复合物（CIC）阳性。FSGS的确诊依赖肾活检，但应进一步排除继发性病因性疾病。
（五）治疗
由于使用激素剂量、方法及疗程长短等不同，疗效差异较大。最低的完全缓解率为 15%。最高为60%。Korbet等（（1998）报道，45%获完全缓解，10%为部分缓解及45%无效。有人认为要取得完全缓解必须大剂量激素持续3～4个月，如属复发后再治疗者应使用6个月。在激素依赖型可加用CTX或环孢素，部分病人在8～12周可获缓解。对肾小球尖部病损型，使用激素可使蛋白尿减轻。对激素抵抗型可试用甲泼尼龙1.0g隔日1次，共用6次静脉冲击疗法。有效者每周1次，共再用10次.这种特大剂量长时间使用，副作用是较多的，如骨质疏松、感染、白内障及糖尿病等。
血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗 FSGS，可使蛋白尿明显减少，延缓肾功能减退速率，已得到证实。伴有肾小球肥大的 FSGS疗效更为明显。此外，抗凝剂及抗血小板聚集剂，氯灭酸和甲氯芬那酸均已被广泛应用，对减轻蛋白尿及稳定肾功能都有一定效果。
六、IgM 肾病（IgM nephropathy）
以肾小球系膜区 IgM 沉积为主的原发性 MsPGN，首先由 van de Putte（1974）发现。本病多见于儿童，男性发病较多，主要临床表现为 NS。据马恒颢等（1994）报道，特发性 NS109例肾活检中确诊为本病者25例（22.9%）。在原发性肾小球疾病中，王亚平等报道在儿童占12.9%，黎磊石等（1997）报道在成人占7.6%，庄永泽等（1998）报道在成人原发性肾小球疾病占4.4%（42例），可见本病并非少见。
本病以NS为主要临床表现，少数呈无症状性蛋白尿和（或）血尿，呈NS时少数有轻度高血压，大量蛋白尿为非选择性，血清白蛋白明显降低，1/3以上 IgM 增高，IgG降低，胆固醇增高，肾功能多在正常范围。
本病对激素治疗的效应较典型的 MCD为差，如马恒颢等报道24例经8周激素诱导治疗，14例敏感，10例部分敏感或不敏感；而 MCD16例中14例敏感，仅2例部分敏感或不敏感〔中华肾脏病杂志，1994，10（1）：8〕。庄永泽等 42例经激素雷公藤治疗完全缓解占 54.8%，部分缓解为40.4%。平均随访60个月，13例复发，1例进入ESRD。
本病是否为独立疾病目前仍有争论，它与微小病变肾病和轻微病变的 MsPGN 关系如何尚未完全明了，是否为微小病变型发展为 FSGS的过渡型病变也无确切证据。出现 NS的预后较单纯性血尿或蛋白尿者略差，前者少数病人可有肾功能减退。确切预后与病理类型有关。
七、C1q肾病（C1q nephropathy）
1982年Jones和 Magil首先报道5例，国内蒋炜等报道（1990）2例，其特征性表现为肾活检组织免疫荧光检查时见到着色最强的C1q，C3及Ig染色均较弱（或阴性），呈颗粒状分布在系膜，也有见于小球毛细血管壁。光镜下，可为 MCD、MsPGN、FSGS及 MN，亦可有局灶性或弥慢性增生GN，所以特异性诊断仅靠免疫病理，但须排除 MsPGN和狼疮性肾炎。
临床表现主要为中、重度蛋白和NS，半数有镜下血尿，血中各种抗核抗体阴性，补体正常，可有252 第七章 肾小球疾病肾功能损害。
本病对激素治疗多数耐药，其他免疫抑制剂可以试用。
八、胶原Ⅲ肾小球病
胶原Ⅲ肾小球病（collagen Ⅲ glomerulopathy）是1979年Arakawa首先报道的一种特异的肾小球疾病。国内周福德等（1998）报道2例。以Ⅲ型胶原纤维在肾小球系膜区大量沉积为病理特点，临床上以大量蛋白尿或肾病综合征为特征。故又称胶原纤维沉积性肾病（collagen fibers deposit nephropathy）。
（一）病理特点
肾小球毛细血管基膜广泛不规则增厚，常有节段性假双轨征及不规则钉突状结构，系膜区和基膜内疏松层可见团块状蛋白沉积物，后期系膜增宽，基膜增厚，肾小球毛细血管狭窄，乃至闭塞。肾间质及小管萎缩及纤维化。免疫荧光或免疫组化证明基膜内及系膜区有大量排列紊乱成束的Ⅲ型胶原纤维在基膜内疏松层及系膜区沉积，纤维直径为60～100nm，透射电镜同样能发现这些Ⅲ型胶原纤维，在基膜内疏松层及系膜区沉积，纤维直径为60～100nm，此为本病诊断的病理依据。
（二）临床表现
本病主要见于30～50岁，但儿童及老年均可发病，男性多于女性。临床以大量蛋白尿和肾病综合征为主要表现，部分病例伴有血尿及高血压，病变进展缓慢，约经3～11年出现肾功能减退，逐渐发展到慢性尿毒症。由于本病临床表现无特殊性，诊断只能依靠病理学检查。Tamura等认为血清胶原Ⅲ前体增高对诊断有一定价值。此病临床无特征，须与指甲-膑骨（nail-patella）综合征及纤维样肾小球病鉴别。
（三）治疗
本病发病机制未明，可能与遗传有关。文献报告的病例大多有家族史。Gubler等认为是常染色体隐性遗传病，但本病多在成年发病，故难以解释。至于肾小球内Ⅲ型胶原纤维大量沉积，被认为是系膜细胞大量合成的结果。本病无特殊疗法，一般采取对症治疗，延缓肾功能减退。
九、纤维样肾小球病
纤维样肾小球病（fibrillary glomerulopathy）是指肾小球内存在一种类似淀粉样纤维物，而刚果红染色阴性的肾小球疾病。首先由Rosenmann及Eliakim（1977）报道，又称非淀粉样纤维性肾小球病。1980年 Schwartz等将较粗呈微管样结构的称为触须样免疫性肾小球病（immunotactoid glomerulopathy）。近年，多数学者主张此两者应加以区别。触须样免疫性肾小球病发病年龄较纤维样肾小球病为大，预后较差。
（一）病因及发病机制
病因及发病机制未明，可能与淋巴增生性疾病有关。一般认为纤维物质在肾小球内形成与血循环中的免疫球蛋白沉积、聚合和修饰而成纤维结构有关。
（二）病理特征
光镜可见肾小球系膜增生及基膜增厚，呈系膜增生性肾炎、膜性肾病或膜增生性肾炎。免疫荧光颗粒分布于系膜区及（或）毛细血管壁，其主要成分为 IgG、C3、κ和λ轻链蛋白，电镜下见纤维物质呈弥漫或块状分布在系膜区及（或）基膜，纤维直径约15～25nm（约为淀粉纤维的2倍）。所谓触须样免疫性肾小球病则纤维较粗，呈薄壁中空之微管，直径为30～50nm。这是两者区别的要点，由于光镜、免疫病理两点极相似，故认为是同一疾病的两种类型。
（三）临床表现
根据国外已报道的百余例的临床描述，任何年龄均可患病，但以40～60岁为多见，男、女发病率相近似。主要表现为蛋白尿，量多时可达肾病综合征范畴，常伴有镜下血尿（可呈肉眼血尿）、高血压和肾功能减退。偶有皮肤血管炎相似的过敏性紫癜和肺出血。免疫学检验几乎均属阴性，也无异常球蛋白血症、风湿病及系统性疾病的依据。故被认为是原发性肾小球病。出现 NS及高血压者能迅速发展到ESRD。肾移植后移植肾可复发本病。触须样免疫性肾小球病发病年龄较纤维样肾小球病为大，预后较差。
本病尚无有效治疗方法，6年内半数成尿毒症。
［附］纤维连接蛋白肾小球病（fibronectin glomerulopathy）临床特点与胶原Ⅲ肾小球病或纤维样肾小球病相似，为一家族遗传性疾病。病理特点为肾小球系膜区及基膜内皮下有大量PAS染色阳性均质的蛋白样物。免疫病理显示纤维连接蛋白强阳性，电镜检查在系膜区及基膜内皮下有大量颗粒状及纤维样物沉积，直径约10～16nm，较细，与淀粉样纤维相似，但刚果红染色阴性。本病对激素及免疫抑制剂无效，尚无有效疗法。
十、脂蛋白肾小球病
脂蛋白肾小球病（lipoprotein glomerulopathy）为一种与脂质代谢相关的肾小球疾病。1987年Saito首先报道，临床上以蛋白尿、高脂血症（尤其是 apoE增高）及肾病综合征为特征，病理以肾小球毛细血管腔内大量脂蛋白血栓样物积聚为特征。本病首先由 Saito等（1987）发现和报道，并命名为脂蛋白肾小球病。
（一）病因及发病机制
10年间共报道26例，其中3例（1997）由国内报道（姜傥等，陈惠萍等）。26例中有3个家族受累史，有遗传倾向，认为是常染色体隐性遗传病。apo是受体识别脂蛋白的信号和标志，apoE又为最重要的载脂蛋白成分之一，故与脂蛋白代谢关系密切。上述 17例做 apoE基因表型检查，结果14例均为含E2的杂合子。有人认为带有 E2的apoE易与肾小球基膜相结合，并积聚在毛细血管腔而致病。Saito等（1994）认为初期脂蛋白沉积在肾小球系膜区，以后过量的脂蛋白物质进入肾小球毛细血管腔形成脂蛋白血栓。由于脂蛋白酯酶活性降低，脂蛋白也易沉积于肾小球内。
（二）病理特点
肾小球体积增大，毛细血管腔明显扩张，管腔内被浅染网状物所充填，毛细血管呈气球样改变。该充填物经苏丹3及油红脂肪染色，显示为脂滴状物质。系膜及基质增生，毛细血管增厚，系膜插入呈双轨状，后期肾小球硬化，肾小管萎缩。免疫荧光或酶标染色见到β-脂蛋白和apoE。电镜见肾小球毛细血管扩张，腔内充满大量电子颗粒，系膜区也存在这些颗粒。本病可同时合并有 IgA肾病、膜性肾病或狼疮性肾炎。
（三）临床表现
据25例统计，任何年龄都可发病。病人有不同程度的蛋白尿，多数为大量蛋白尿，出现肾病综合征。少数出现镜下血尿及高血压。血清蛋白电泳主要为α2及β球蛋白增高。血脂分析，甘油三酯及胆固醇增高，VLDL-C及 IDL-C、前β-脂蛋白及β-脂蛋白都增高。全部都有apoE显著增高，但无黄色瘤、角膜弓等高脂血症的表现。后期肾功能减退，可出现尿毒症。
（四）诊断与治疗
本病临床以蛋白尿和肾病综合征为特征，不论有无家庭病史，皮质激素及免疫抑制剂治疗无效，不能排除本病的可能性。欲做早期诊断，惟有肾活检做病理学检查。抗凝、抗栓疗法也无疗效。降血脂药物可控制高脂血症，一般用HMG-CoA还原酶抑制剂，如普伐他汀（pravastatin），洛伐他汀（美降脂，lovastatin）或辛伐他汀（舒降脂，simvastatin）。降低血脂能否逆转或改善肾病变，尚无定论。
•钱桐荪 钱苏•
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