凡引起肾小球病变的各种疾病，均可发生肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）。
NS的定义是：①大量蛋白尿［在成人>3～3.5g/（d•1.73m2），在儿童>50mg/（kg•d）或40mg/（h•m2）］；②低白蛋白血症（血清白蛋白 <30g/L，儿童 <25g/L）；③高脂血症（血清胆固醇 >6.5mmol/L）；④水肿。此外，尚可有脂质尿（lipiduria）。大量蛋白尿及其导致的低白蛋白血症是NS诊断的必备条件。换言之，NS是持续性大量蛋白尿的后果，其他表现都是在持续大量蛋白尿的基础上发生的。某些继发性 NS时，高脂血症不那么显著。NS的水肿可为重度，也可为轻度。所以高脂血症及水肿并非诊断的不可缺少条件。部分学者强调脂质尿，即尿沉渣中见到卵圆形脂肪小体或双折光脂肪小体也可作为诊断条件。不过，这些都是蛋白尿的后果。
据第二届全国肾脏病学术会议（1985年）讨论，将 NS分为两型：Ⅰ型及Ⅱ型，前者无持续性高血压，离心尿红细胞<10个/高倍视野，无持久性肾功能不全，高度选择性蛋白尿，尿 FDP及 C3值正常。后者常有高血压、血尿、肾功能不全，蛋白尿为非选择性，尿 FDP及C3阳性。
一、病因
凡能引起肾小球疾病者几乎均可发生 NS，按临床惯例将其分为原发性和继发性两大类。
（一）原发性或特发性
即原始病变发生在肾小球的疾病。按目前国内的临床分型，原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾小球肾病都可在疾病过程中出现 NS。在病理学上，微小病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎以及近年发现的脂蛋白肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病、纤维性肾小球病及塌陷性肾小球病都以 NS为主要表现。系膜增殖性肾小球肾炎也可发生 NS。
（二）继发性肾病综合征
即继发于全身性疾病的 NS，病因广泛而复杂，现简扼归纳如下：
1.感染性疾患 许多感染均可引起 NS，按其病原体分列如下：
（1）病毒感染 乙型及丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、HIV Ⅰ型、带状疱诊病毒、柯萨奇病毒及腺病毒等感染。
（2）细菌感染 如链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、沙门菌属、麻风杆菌及梅毒螺旋体等感染。
（3）原虫感染 如疟原虫（以三日疟为多见）及毒浆体原虫（toxoplasmosis）感染。
（4）寄生虫感染 各型血吸虫〔尤以曼森（Manson）血吸虫〕、锥虫及丝虫等。
2.多系统及结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、类风湿性关节炎、干燥综合征、溃疡性结肠炎、皮肌炎、过敏性紫癜、疱疹皮炎、结节病及牛皮癣等。
3.过敏原 如蛇咬伤、蜂螫、花粉、血清、疫苗、毒栎树（poisonoak）、常春藤（ivy）、D860、青霉胺及丙磺舒（probenecid）等。
4.代谢性疾病 如糖尿病肾病、淀粉样变性、脂蛋白肾病及黏液性水肿等。
5.肾毒性物质 如汞、铋、金及三甲双酮等。
6.肿瘤 如何杰金病、淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、多发性骨髓瘤、结肠癌、肺癌、乳癌、胃癌及肾癌等。
7.其他 如先兆子痫、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、逆流性肾病、肾移植慢性排异反应、慢性回肠炎、慢性心力衰竭及缩窄性心包炎等。
（三）先天性及遗传性疾病
如Alport综合征、Fabry病、指甲-膑骨（nail-patella）综合征、先天性（芬兰型）肾病综合征及镰状细胞病等。
二、病理类型
各种类型的肾小球肾炎都可产生 NS，在成人以膜性肾病为多见，在儿童 NS中以微小病变型占大多数，所以儿童 NS较成人 NS预后好。据国内成人肾活检资料，原发性 NS中以系膜增殖性肾小球肾炎为最多，占20% ～32%（表7.9.1）。
各种病理类型肾小球疾病都可发生 NS。在国外白种人成人 PNS中以膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化及微小病变型为最多见，尤其是膜性肾病占40%左右，在儿童中以微小病变最多，约占70% ～80%。在我国就不同，不论成人和儿童均以系膜增生性肾炎和 IgA肾病最多见，在儿童中微小病变也非常见。
三、病理生理
NS的一系列临床表现主要起源于大量蛋白尿，血浆中大量蛋白质从尿中丢失，导致低蛋白血症。低蛋白血症进一步引起水肿、高血脂症、营养不良及继发感染等。
（一）蛋白尿
蛋白尿是 NS最主要的异常征象，主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质的通透性增强引起。健康成人每日有180L血浆被肾小球滤过，而每日终末尿中仅含微量（<150mg）的蛋白质。动物微穿刺证明，肾小球囊腔内或近曲小管内原尿中蛋白浓度为0.01～0.1g/L，说明肾小球有滤过屏障（filtration barrier）阻止蛋白的滤过。滤过屏障是指滤过膜（内皮细胞、基膜、上皮细胞及裂隙隔膜）限制蛋白通过肾小球毛细血管壁，蛋白的分子大小、形状及其所带的电荷、肾小球毛细血管内血液动力学及每日摄入蛋白质数量对蛋白质的滤过均有明显的影响。根据滤过性质的不同，一般将滤过屏障分为两种：①体积屏障。在正常情况下，滤过膜的滤孔能限制分子半径1.8～4.2nm 通过。②电荷屏障。滤过膜在正常情况下，各层都带有阴电荷，如包裹在内皮和上皮细胞的上皮细胞的聚阴离子涎蛋白（polyanion sialoprotein）及基膜内、外疏层的硫酸乙酰肝素（heparan sulfate）所含的糖胺聚糖（glycosaminoglycans），均具有阴电荷。这些阴电荷能阻止带阴离子的蛋白通过滤过膜（相同大小的带阳离子蛋白易通过）。当肾小球病变时，滤过膜的滤孔变大或阴电荷减少或丧失，血浆蛋白滤过增多。
肾小球血液动力学改变能影响毛细血管壁对大分子物质的通透性。如病人血压增高，可出现蛋白尿，降压治疗常能减轻蛋白尿，输注血管紧张素Ⅱ增加蛋白的分数清除，体积屏障的大筛孔也数目增多。使用ACEI时能减轻蛋白尿，出球小动脉阻力降低较入球小动脉阻力降低更明显，肾小球内毛细血管压降低是减少蛋白尿的原因之一，而大筛孔开放数目减少也是一个因素。近年研究认为肾小球脏层上皮细胞对通透选择性的作用与integrins、细胞支架蛋白［如肌动蛋白（actin）、tal-in、黏着斑蛋白（vinculin）及α-辅肌动蛋白（α-actinin）］及 nephrin（细胞黏附因子 Ig家族成员之一）等有关。
肾小球滤过的蛋白大部分被近曲小管上皮细胞刷状缘重吸收，滤过蛋白量过多，超过肾小管重吸收最大限度时就出现蛋白尿。在 NS时尿蛋白多在3～3.5g/d以上，偶可达50g/d。
尿蛋白量的多少不能说明病变的广泛和严重的程度，尿蛋白的成分却可反映肾小球毛细血管壁病变的程度，病变严重时滤过膜体积屏障结构破坏，蛋白质不论分子大小都通过滤过膜，尿中排出较多大分子蛋白。病变较轻时仅电荷屏障损害，尿中排出的几乎以白蛋白为主。这就是肾小球疾病测定蛋白尿选择性指数的理论依据。目前常用 IgG（分子量约 160000）清除率与转铁蛋白（transferrin，Tf，分子量约88000）清除率之比值来表示蛋白尿选择性，即CIgG/CTf。此值≤0.1提示高选择性，如≥0.2提示非选择性。
许多学者证实蛋白尿可进一步引起肾损害，Davies等及 Lawrence等先后证明给动物静脉注射大量蛋白质，起初动物出现异质性蛋白尿，继之出现自身性蛋白尿，并发生肾小球损害。Brenner认为蛋白高滤过，先导致系膜细胞及系膜基质增殖，肾小管重吸收过多的蛋白，其分解代谢产物刺激上皮细胞，最后导致肾小球硬化及小管间质纤维化。Ruggenenti等（1998）提出，在慢性肾脏病尿蛋白排泄率为最可靠独立的末期肾衰的征兆，蛋白尿可直接损伤肾小管间质，滤过的中性脂质能加重基质积聚的病理作用。
（二）低白蛋白血症
NS病人血浆总蛋白浓度降低，其中最主要是白蛋白浓度降低。测定血清白蛋白大多在 10～30g/L，偶可降低至5g/L。低白蛋白血症的主要原因是尿中白蛋白大量丢失。但从蛋白质代谢率的计算来看，从血浆和蛋白库丢失的白蛋白的量常超过尿白蛋白的量。现已证明，这种差异与下列因素有关：①肾小球滤过的白蛋白被肾小管上皮细胞重吸收后，在肾组织内部分降解成肽和氨基酸。有人提出肾小管是白蛋白分解代谢的场所。②机体其他部位白蛋白降解也增加。近年曾用51Cr标记白蛋白静脉注射，观察 NS病人胃肠道白蛋白丢失情况。结果证明 NS病人胃肠丢失白蛋白显著较正常人为高。其机制可能是肠道黏膜炎症性损害及淋巴管扩张所致。此外，病人食欲减退、限制蛋白饮食、肠壁水肿影响其吸收，或因同时有肝病、肾功能不全，可使白蛋白合成减少，也是低白蛋白血症的原因。
典型的原发性 NS，血清蛋白电泳分析情况是以低白蛋白、低或正常α1球蛋白、α2、β球蛋白及纤维蛋白原增高，γ球蛋白降低为特征。在血清免疫球蛋白测定时往往见到 IgG降低，IgA及 IgM浓度可因原发病变不同而有差异。在许多继发性 NS中往往有γ球蛋白和 IgG增高，仔细分析有助于鉴别诊断。
血浆中其他较小分子量的特殊蛋白也减少，如甲状腺结合球蛋白、免疫球蛋白（IgG）、金属结合蛋白（Fe、Cu、Zn）、促红素维生素D3结合蛋白、转铁蛋白、铜蓝蛋白、抗凝血酶Ⅲ及补体系统的B因子等从尿中排出过多或合成减少，可出现相应缺乏的临床表现。
（三）水肿
水肿的最主要原因是大量蛋白丢失，血浆蛋白（尤其是白蛋白）浓度降低，导致血浆胶体渗透压降低。水和电解质透过毛细血管壁的决定因素是：①毛细血管内的静水压（Pc）；②毛细血管周围的组织压（Pt）；③不透溶质的胶体渗透压（π）；④毛细血管壁的滤过系数（Kf）。
其代数式为：V= Kf［Pc-（Pt+π）］
式中：V 正值表示液体透出血管外；V 负值表示液体透入血管内。NS时π降低，液体从毛细胞血管内渗出到组织间隙。
血管内液体渗漏入组织间隙，则血浆容量减少。后者促使交感神经兴奋、儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，又继发抗利尿激素分泌增多，利钠因子受抑，致使水和钠滞留，水肿进一步加剧（图7.9.1）。
传统认为低白蛋白血症、有效血容量降低是水肿形成的主要原因。笔者早年以氮芥治疗 NS时就发现部分病例治疗后水肿完全消失，而血浆白蛋白仍在 20g/L以下，持续半年以上不出现水肿。因此提出低白蛋白血症并非 NS水肿的惟一因素，水、钠排泄障碍在 NS水肿形成中必起一定的作用（中华内科杂志，1959，10：949）。近年来，国内外有些学者否认低血容量是肾病水肿的主要原因，而认为水肿可能由肾脏本身排泄水钠障碍所致。
（四）高脂血症
原发性 NS时，不仅血浆胆固醇增加，而磷脂及甘油三酯亦增加。这些脂质增高与低白蛋白血症的程度有关，血浆胆固醇和磷脂浓度与白蛋白呈显著负相关，但甘油三酯要在严重低白蛋白血症时（20g/L）才显著增高。在 NS时高密度脂蛋白（比重 >1.063）和低密度脂蛋白（比重 1.019～1.063）都增高，当严重低白蛋白血症时降低至正常，而极低密度脂蛋白仍持续增高。这些变化被认为是组织利用甘油三酯障碍，极低密度脂蛋白转变为低密度脂蛋白减少之故，并非脂蛋白酯酶的缺陷而引起的周围脂质分解障碍。近年来许多资料提示白蛋白、极低密度脂蛋白及其他蛋白在肝内合成，有共同通道。在低白蛋白血症时肝内白蛋白合成增加，则脂蛋白合成也增加。此外，脂质转运障碍也是高脂血症的原因之一。
在脂蛋白电泳上见到β前及β脂蛋白带增宽，约60%属于Ⅱ型高脂蛋白症。30%属于Ⅴ型，属于Ⅲ型及Ⅳ型者仅占有10%。
静脉输入白蛋白、右旋糖酐或 PVP时，可使 NS病人的血脂暂时降低。此现象是否说明提高血浆胶体渗透压或大分子物质能加速脂蛋白的清除呢？至今尚未清楚。
持续高脂血症易导致动脉粥样硬化之外，肾小球系膜细胞存在 LDL受体，结合过多的 LDL，刺激癌基因c-fos及c-jun的生成，加速细胞增殖和分化，LDL又促使系膜细胞产生细胞外基质蛋白、纤维连接蛋白、趋化蛋白（MCP-1）及 PDGF，造成一系列细胞反应。LDL与氧自由基作用，生成毒性更大的物质，加重肾小球及肾小管细胞损害。
四、临床表现及并发症
（一）水肿
NS的水肿程度轻重不一，以组织疏松及体位低处为明显。水肿随着重力作用而移动，久卧或清晨以眼睑、后头部或骶部水肿为著，起床活动后则以下肢水肿明显。严重者全身水肿、阴囊水肿或胸膜腔和腹腔积液，甚至心包积液。高度水肿时局部皮肤发亮，皮肤变薄，甚至出现白纹（多见于腹部、臀部及大腿）。皮肤破损则组织液漏溢不止。浆膜腔积液往往产生压迫症状，如胸闷、气短或呼吸困难。胸、腹水往往呈乳白色，含有乳化脂质，蛋白含量很少（约为 1～ 4g/L），比重低于1.016，Rivalta试验阴性，为漏出液。
水肿程度与病情及病变严重性无关，虽与低白蛋白血症有关，但不呈密切相关。微小病变型NS往往呈高度全身水肿，膜性肾病和膜增殖性肾炎出现 NS时以下肢中度水肿为常见。水肿是肾小球疾病过程中的某一阶段的突出表现，部分病人经数月或1～2年可自行消退。水肿程度往往受钠盐摄入量的影响。在水肿出现之前及水肿时尿量减少。
（二）高血压
成年 NS病人约20% ～40%有高血压，水肿明显者约半数有高血压。高血压可为肾素依赖性或容量依赖性。持久性高血压主要与肾脏基础病变有关，如膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化约半数病人有高血压，膜性肾病仅约1/4有高血压。微小病变就更少，即使出现高血压，多数为一过性，水肿消退时血压即恢复正常。
一般认为肾小球疾病所致的高血压，尤其在 NS时，主要为容量依赖型，但与病理改变有密切关系。如微小病变和膜性肾病时发生的高血压多属容量依赖型；增殖性和硬化性肾小球肾炎所致的NS，其高血压既是容量依赖性，又可为肾素依赖性，多数为两者兼有。近年有人认为肾小球疾病血浆肾素活性未必增高，甚至部分病人血浆肾素降低。与此同时，有许多证据认为钠排泄障碍是肾小球疾病引起高血压的原因。
高血压通常为中度，血压常在 18.7～22.7/12.7～14.7kPa（140～170/95～110mmHg）之间，因此，在 NS时很少发生高血压危象或高血压脑病。
（三）低蛋白血症与营养不良
长期持续的大量蛋白尿导致营养不良是众所周知的。病人出现毛发稀疏、干脆及枯黄、皮色光白、肌肉消瘦和指甲有白色横行的宽带（Muchreke线）等营养不良的表现。
在低白蛋白血症明显时，血浆中其他蛋白浓度也发生改变。分子量较小而所带电荷与白蛋白相似的蛋白质往往降低，其主要从尿中丢失。如甲状腺结合球蛋白（分子量36500）、维生素D结合蛋白（分子量59000）、抗凝血酶Ⅲ（分子量65000）、转铁蛋白（分子量80000）及补体系统的 B因子（分子量80000）等从尿中排出增加，在临床上可出现相应的症状。
1.甲状腺机能降低 NS病人多呈低代谢状态，氧消耗降低可能与全身水肿及皮肤血流量减少有关。30年前人们已发现其血浆蛋白结合碘降低，尿中蛋白结合碘增多。给病人大剂量甲状腺素不会发生高代谢状况，甲状腺碘摄取率正常或增高。这些资料说明三碘甲腺酪氨酸（T3）及甲状腺素（T4）从尿中排泄增加，致使其血浆浓度降低，病人呈低代谢状态。但血浆游离的 T3及 T4往往正常。
2.低血钙症 由于维生素 D结合蛋白从尿中丢失，使血浆25-OHD3和1，25（OH）2D3浓度降低，致肠道钙吸收障碍及骨对甲状旁腺激素反应破坏，病人出现低血钙及继发性甲状旁腺机能亢进，导致骨软化症和囊性纤维性骨炎。血清钙降低与血清白蛋白降低相平衡，一般认为血清白蛋白降低10g/L，则血清钙降低0.25mmol/L，血清游离钙大约降低0.05～0.07mmol/L，此为白蛋白结合钙减少之故。血清白蛋白减少10g/L，则HCO-3升高3.7mmol/L，阴离子间隙下降3mmol/L，故严重低白蛋白血症时可有代谢性碱血症。
3.缺铁性贫血 由于持续从尿中丢失转铁蛋白，病人可发生缺铁性贫血，这种低色素小细胞性贫血往往对铁剂治疗无效。
4.补体系统B因子缺乏 补体B因子缺乏，血清调理活性丧失，加以肾内免疫球蛋白分解代谢增加和从尿中丢失，导致机体抗感染能力降低，故易继发感染。
（四）继发性感染
由于免疫功能紊乱（B因子、调理素及 IgG减少）、大量蛋白质丢失、营养不良等因素使病人极易继发感染。NS时常见的为呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染及腹膜炎等。这些感染往往使 NS进一步恶化，在抗生素未广泛使用时，感染是 NS死亡的主因。常规地使用皮质类固醇和抗细胞毒药物治疗 NS，使继发感染率有增无减。应用抗菌药物控制和预防细菌感染，则病毒感染和霉菌感染发病率又有增加趋势。所以目前感染仍然是 NS的重要并发症。
（五）高凝状态
NS病人多数处于高凝状态，并有血栓形成的倾向。Addis（1948）首先报道 NS病人并发腿部静脉血栓形成，以后相继报告肺动脉、腋、锁骨下、颈外静脉、冠状动脉、肱及肠系膜动脉等血栓形成等。肾静脉血栓形成是由Rayer（1840）首先发现，多见于狼疮性肾炎、淀粉样肾病、膜性肾病及膜增殖性肾炎病人，但局灶节段性肾小球硬化症、微小病变及糖尿病肾病时罕见。
NS出现高凝状态的原因是多方面的。许多学者确认血小板功能障碍在慢性免疫复合物肾炎的肾小球损害中起重要作用，毛细血管内凝血是导致不可逆性肾小球损害的决定性因素。1972年Cochrene等就指出，免疫复合物诱发血小板聚集是肾小球内慢性纤维蛋白沉积的第一步骤。现已知道，补体成分中的C432、C3b及C6，免疫复合物中的 IgG2及 IgG4均可使血小板聚集，并释出血小板第3因子。肾小球毛细血管内皮损伤、胶原暴露和血小板聚集（释放 ADP）等可促使凝血因子Ⅻ激活，导致血管内凝血。
高脂血症是引起血浆黏滞度增加的因素之一，其他大分子蛋白，如α2-球蛋白（分子量8.2×105）、β-球蛋白（分子量3.2×105）及β-前脂蛋白（分子量5×106～2×107）均显著增加。在凝血因子中，纤维蛋白原（Ⅰ）、易变因子（Ⅴ）、稳定因子（Ⅶ）、抗血友病球蛋白（Ⅷ）及Staurt因子（Ⅹ）等增高，而抗凝血酶Ⅲ降低。这些都是血液凝固性增高的重要标志。有人认为纤溶活性降低也有密切关系，并证明 NS时纤溶酶原抑制物（α2-抗纤溶酶）增高。在病程中过度地使用皮质激素和利尿剂可使高凝状态更趋严重。高凝状态易促使血管内血栓形成，肾小球广泛纤维蛋白沉着，肾功能进一步恶化。在 NS过程中，如果发生肾静脉血栓形成，则肾内瘀血更加严重，肾体积增大，肾功能进一步减退，水肿及蛋白尿加剧。
（六）肾功能不全
各种病理类型的 NS都可发生肾功能不全。NS并发的肾功能不全有两种类型，即急生及慢性。在临床上急性起病的，表现为急性肾炎综合征，并易发生少尿型急性肾功能衰竭。微小病变型NS及轻微肾病变者较多发生急性肾功能衰竭。除肾内基础病变之外，有效血容量减少，心排血量降低及电解质紊乱等也是诱发因素。其预后如何，与肾内基础病变密切相关。
在高度水肿或病变显著活动期，往往合并有肾功能不全，血清尿素氮及肌酐增高，待水肿消退，则恢复正常。慢性肾小球肾炎的 NS即使水肿完全消退，肾功能多数不能恢复正常。
持久重度蛋白尿病人，可伴有肾小管萎缩和间质纤维化，表现为范科尼综合征，肾小管性中毒，佝偻病或骨质软化症，这些象征着预后不良。
就病理类型而言，微小病型 NS对皮质激素敏感者，肾功能基本正常，一般不会发生慢性肾功能不全。局灶节段性肾小球硬化往往存在肌酐清除率降低，约10%有氮质血症。早期诊断为局灶节段性肾小球硬化的病人，在10年之内进展到肾功能衰竭者约占40%。膜性肾病病初肾功能正常，以后缓慢减退，15年发展到慢性肾功能衰竭，在成年占50%，在儿童约为10% ～15%。膜增殖性肾炎所致的 NS，多数在发病时即有肾功能减退，约半数在10～15年内发展到肾功能衰竭。
五、诊断与鉴别诊断
NS具备大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症四个特征者，诊断并无困难。各种类型NS的临床表现大同小异，但其病因及发病机制可以完全不同。治病必须求本，因此，鉴别原发性和继发性 NS，明确其病因、病理类型及肾功能状况，对制订治疗方案和判断预后是至关重要的。
（一）病史和体格检查
病史和体格检查是诊断疾病的最重要手段，有丰富学识和临床经验的医生，单凭问诊就能对某些疾病做出较正确的判断。例如，NS病人伴有长期发热及关节痛，应考虑继发性肾小球疾病，如播散性全身性红斑狼疮、系统性小血管炎、皮肌炎、进行性系统性硬化症、过敏性紫癜、淋巴瘤或多发性骨髓瘤等。采集全面的病史后应进行仔细的体格检查，如发现面部蝶形或盘状红斑，要考虑狼疮性肾炎；下肢出现皮疹及紫癜，伴有腹痛或关节痛者，应考虑到过敏性紫癜性肾炎；颈部、腋下淋巴结明显肿大，伴长期发热者应想到淋巴瘤所致的肾小球肾炎。
对所采集的病史和体格检查所得到的资料进行分析时，年龄及性别也有助于鉴别诊断。原发性肾小球肾病（NSⅠ型）及急性肾小球肾炎虽然任何年龄均可发病，但以学龄前及学龄儿童为最多见。1岁以内发病应考虑先天性肾病综合征、遗传性肾炎或溶血性尿毒症综合征。中、老年发生NS，首先要排除继发性，如糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤及淀粉肾病等。3～20岁发生的继发性NS以过敏性紫癜引起者最常见。20～40岁妇女发生的继发性NS，就注意结缔组织疾病。
（二）实验室检查对 NS的诊断与鉴别诊断的意义
1.尿常规及肾功能检查 尿常规和肾功能是肾脏病最基本、最重要的检查。尿蛋白在 2g/d以上可肯定存在肾小球疾病，诊断 NS时尿蛋白应在3～3.5g/d以上。有人应用尿蛋白/尿肌酐比值法，认为此值>3.0，提示NS范畴蛋白尿，原发性NS先有肾小球滤过功能减退，继之发生尿浓缩功能减退，且两者平行。许多继发性 NS情况就不同，某些疾病往往先有肾小管间质病变，然后出现肾小球病变。这些病人先出现尿浓缩功能障碍，以后有肾小球滤过降低；换言之，肾小管功能减退较肾小球功能减退更为明显，如结缔组织疾病、多发性骨髓瘤及逆流性肾病等所致的 NS。
2.血清蛋白测定 原发性 NS的血清蛋白电泳特点是白蛋白降低，α2及β-球蛋白增高，γ-球蛋白在正常低限或降低。继发性 NS则不同，白蛋白降低，α2及β-球蛋白增高不明显，而γ-球蛋白增高。笔者经验，在血清γ-球蛋白明显增高，而系统性表现不明显的NS病人，应怀疑继发性NS，经过反复详细观察往往能得到证实。
血清免疫球蛋白测定也有助于鉴别诊断。如微小病变型 NS时血清 IgG及 IgA降低，而 IgM增高，有人认为这是 T细胞功能不全及IgM 转变为IgA的过程障碍和IgG合成低下之故。原发性肾小球疾病所致的 NS时 IgG也偏低。免疫增殖性高免疫球蛋白血症可见于多发性骨髓瘤（血清单克隆 IgG或 IgA增高）、巨球蛋白血症（血清 IgM 异常增高）、冷球蛋白血症（血清 IgG或 IgM 增高）、系统性红斑狼疮（血清 IgG、IgA及 IgM 均增高）等疾病。
3.血清补体成分测定 各类肾小球肾炎所致的 NS，其血清补体成分变化不大，经典途径激活者，C1q、C4、C2及C3活性可降低，旁路途径激活者唯有 C3降低。在临床上，血清 C3测定有助于鉴别诊断，如急性肾炎 NS在起病时即降低，在6～8周内恢复正常。膜增殖性肾炎Ⅱ型，血清 C3持久降低而C1q、C4及C2正常。狼疮性肾炎 NS时C3、C1q、C4及C2均降低。
4.选择性蛋白尿指数（SPI） 选择性蛋白尿指数对 NS的肾小球病变严重性的判断及指导制订治疗方案有一定意义。以 IgG及转铁蛋白的清除率求得的蛋白尿选择性指数为例（SPI=CIgG/CTf），则SPI≤0.1为高度选择性，在0.1～0.2为中度选择性，≥0.2为非选择性。微小病变型 NS大多数病人为高度选择性蛋白尿，局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增殖性肾炎所致的 NS多属非选择性蛋白尿。据陈惠萍等统计，SPI≤0.2者微小病变型为7/7例，IgM 病为13/15例，系膜增殖性肾炎为38/52例，膜性肾病为10/17例，膜增殖性肾炎为5/25例，局灶性节段性肾小球硬化为10/29例。Cameron报道各类 NS的蛋白尿选择性指数（表7.9.2）可供参考。
SPI≤0.1者对皮质类固醇治疗效应良好，SPI≥0.2则对皮质类固醇治疗多无效应。
此外，也可采用简便的方法作为判断指标，如尿蛋白电泳测定，观察γ-球蛋白/白蛋白值，<0.1为选择性蛋白尿，>0.5为非选择性蛋白尿。尿蛋白选择性指数不仅与肾小球病变严重程度有关，且可预测皮质类固醇的疗效和疾病的预后。
此外，有人认为 Ig清除分数（fractional Ig clearance）增加对肾小球体积屏障损害，及白蛋白清除分数（fractional albumin clearance）增加对电荷屏障损害的程度有判别价值。尿视网膜结合蛋白（retinol-binding protein）和尿β2-微球蛋白对肾小球损害及预后判断亦有意义。黄清明、陈述枚报道，采用淀粉酶清除率比值测定 NS患儿的电荷屏障，认为胰淀粉酶和唾液淀粉酶清除率比值降低，提示滤过膜电荷屏障损害。
5.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳（圆盘电泳） 此法（经我们简化，一天内出结果。见中华肾脏病杂志，1986，6：307）能将尿中各种蛋白质按分子量大小的次序排列成一条条区带。微小病变型以中分子（白蛋白）蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的肾炎性 NS往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿即尿中低分子、中分子及高分子的蛋白较均匀出现，提示肾小球滤过膜损害较严重，同时有肾小管-间质损害。以光密度计对标本进行扫描，计算各类蛋白质的含量，求出6.5万～9万分子量蛋白量/分子量>15万的蛋白质的量。其值>7提示高度选择性，<2为非选择性蛋白尿。
6.尿C3测定 尿C3测定方法简便，已在国内广泛应用。尿 C3含量增加主要见于增殖性及硬化性病例，可代替蛋白尿选择指数。C3的分子量为185000，尿中 C3来源于：①肾小球滤过膜通透性增加，血清C3滤过增加；②肾小球内沉积的 C3及其碎片随尿排出；③血浆 C3碎片被清除。尿C3测定在NS的鉴别诊断中有参考价值。在微小病变时仅15%阳性，新月体肾炎及膜增殖性肾炎90%以上阳性，局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病及系膜增殖性肾炎次之。
7.尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定 尿 FDP测定对 NS的类型及选择治疗方案有一定的帮助。微小病变型时尿 FDP<1.25μg/ml者占大多数，而增殖性肾小球肾炎所致的 NS，多数 >1.25μg/ml。如果尿FDP>3μg/ml，持续不降低，提示病变活动性较强，应考虑采用抗凝治疗或纤溶疗法。
尿FDP包括D、E、X、Y四种片断。尿排泄较多的 D、E片断属选择性蛋白尿，尿中排出较多X、Y片断多为非选择性蛋白尿。
8.尿酶测定 尿酶种类甚多，已应用于肾脏疾病诊断者约10余种。笔者认为以 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）在尿中较稳定，对肾脏疾病有较高诊断价值。认为尿 NAG（mU/ml）/尿蛋白（mg/ml）之值在 10以上多数为肾炎性 NS，在 10以下者多为微小病变性 NS。Hultberg及Ravnskov报道以logNAG（U/L）/logAlb（mg/L）比值来判断NS，认为此值>0.2为增殖性肾炎及膜性肾病，<0.2为微小病变型 NS。
尿溶菌酶测定常用于肾小管疾病的检查，在 NS时虽然有大量蛋白尿，但尿溶菌酶含量不随蛋白尿程度而改变，它与肾小管间质损害有关。NS的病变影响到肾小管及间质时尿溶菌酶增高，说明其病变较广泛。在微小病变型尿溶菌酶大多<2μg/ml，膜增殖性肾炎时多数>2μg/ml，膜性肾病及局灶性肾小球硬化约半数>2μg/ml。结缔组织病所致的 NS，常合并有小管间质病变，多数病人阳性。
（三）肾穿刺活组织检查
肾穿刺活组织检查对 NS病人的病理及超微结构的观察提供组织形态学诊断，对制订治疗方案及估计预后有重要的意义。
（四）常见的继发性肾病综合征
1.紫癜性肾炎 在3～20岁的继发性NS中，以过敏性紫癜所致者最多见。病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛及便血等过敏性紫癜性特征，又有血尿、蛋白尿、高血压及水肿等肾小球肾炎的特点。如果皮损较轻，腹痛及关节痛不明显，或先出现血尿、蛋白尿及水肿，易误诊为原发性 NS。在疾病早期往往有血清 IgA增高，皮损处做皮肤活检，可见到毛细血管壁有 IgA沉积。肾活检多数为增殖性肾小球肾炎，免疫荧光检查多有 IgA沉积，新月体形成较常见。少数病人在皮损消退后数月或更久才发生肾炎性 NS症状，因此必须详细追溯既往病史。
2.狼疮性肾炎 狼疮性肾炎多见于20～40岁妇女，其中约20% ～50%呈现 NS的临床表现。病人多有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。血清抗核抗体、抗双链 DNA抗体及抗Sm 抗体阳性，血中可找到狼疮细胞。血清蛋白血电泳α2及γ球蛋白增高，免疫球蛋白检查主要为 IgG增高。皮肤狼疮带试验阳性。
3.进行性系统性硬化症 本病偶可并发 NS，病人多数先有雷诺现象，继之面部及指部肿胀僵硬，皮肤增厚，吞咽困难。血清γ球蛋白及 IgG 增高，抗核抗体、抗 SCl-70及 AcA 抗体可阳性。因此与原发性 NS不难区别。
4.Wegner肉芽肿 本病有三大特征，即鼻及副鼻窦坏死性炎症、肺炎及坏死性肾小球肾炎。发病顺序为先有鼻部病变，其次为肺部病变，继之出现肾损害。肾损害的临床特征为急进性肾小球肾炎或 NS。血清γ球蛋白、IgG及 IgA增高，血清ANCA阳性。掌握发病特点诊断不难。
5.糖尿病性肾小球硬化症 多发生于糖尿病10年以上的病人，尤其是糖尿病Ⅰ型而未得到满意控制者。出现大量蛋白尿及 NS时，眼底检查多存在微动脉瘤，早期肾体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，后期肾功能减退。尿β2微球蛋白、尿 NAG及溶菌酶增加，有助于早期诊断。
6.多发性骨髓瘤肾病 部分多发性骨髓瘤病人先出现蛋白尿、肾病综合征及肾功能不全，而后发生骨痛及出血倾向、贫血及骨骼病变。在早期易误诊为原发性 NS，血清蛋白电泳γ球蛋白及IgG明显增高是多发性骨髓瘤的特征，血清单克隆免疫球蛋白显著增高及尿凝溶蛋白持续阳性有利于诊断。一般而言，NS病人遇到下列情况应怀疑本病：①年龄在40岁以上；②贫血较明显，贫血程度与肾功能损害程度不相称，常伴有中性粒细胞和血小板减少；③高尿酸血症；④高钙血症。
7.淀粉样肾病 淀粉样肾病有原发性和继发性之分，后者多继发于慢性感染（如结核、麻风或慢性肺化脓症等）、肿瘤、多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎。病人多数同时有心肌肥厚、心律失常及心力衰竭、肝脾肿大、巨舌、皮肤有苔藓样黏液水肿。淀粉样肾病的早期仅有蛋白尿，一般经 3～5年出现NS。血清γ球蛋白增高，高脂血症不明显，结合心脏、肝、脾肿大诊断并不困难，确诊有赖于肾活检。
8.恶性肿瘤所致的 NS 各种恶性肿瘤均可通过免疫机制引起 NS，甚至以 NS为早期临床表现。如淋巴瘤、白血病、支气管癌及结肠癌等常可发生 NS。因此，对 NS病人应做全面检查，如果发现全身淋巴结肿大，胸、腹部肿块，均应考虑到肿瘤引起的 NS，积极证实原发肿瘤的诊断。
六、治疗
（一）治疗原则
1.尽量寻找病因，根治病因性疾病 NS是一个综合征，必须根治病因才能获得完全缓解或治愈。如青霉胺或三甲双酮过敏所致的 NS，三日疟、血吸虫及梅毒螺旋体感染所致的 NS以及霍奇金病所致的 NS，只要彻底清除病因和根治原发病，NS自然会缓解。
2.正确判断 NS的类型 NS有原发性及继发性，同属 NS而临床表现不完全一样，而病理形态学的差异更大，应对每个 NS病人的临床类型及病理型做出正确的判断。
3.综合、分析化验资料 通过化验检查应综合分析，判断其补体激活途径、血清中抗体或免疫复合物是否持续阳性、机体免疫功能状态、病人是否处于高凝状态、有无明显高脂血症、蛋白尿选择性如何、肾功能（小球及小管）情况等等。
4.了解病人以往治疗的详细情况 应了解以往是否进行过治疗，用药种类、剂量、配伍情况，持续治疗时间及治疗的效果和副作用，查明这次复发或诱发的原因。
5.制订治疗方案 治疗NS原则是标本同治，所谓“标”是指诱因、症状、体征及并发症，“本”是指病因、发病机制及内在的病变。在用药方面既要考虑到作用和疗效，又要注意到副作用，对顽固性 NS应采取中西医结合及多种药物联合治疗。
（二）一般处理
1.饮食与营养问题 NS病人的饮食和营养是个复杂的问题，讨论如下。
（1）水和电解质 水肿是 NS的主要体征，一般来说，水肿明显者应限制水分摄入，限制水摄入量应视具体病人而定。高度水肿而尿量少者应严格控制，以免水肿快速加剧。仅有下肢水肿或下垂（低体位）性水肿，而无浆膜腔积液时，尿量每日在1L左右，水液可不限制，但也不宜过度饮水。
水肿时限制钠盐摄入量较水量为重要，在任何水肿情况下，细胞外间隙进行性膨胀，都会伴随肾性水和钠的滞留。目前有许多证据说明钠滞留是由肾内因素引起的原发现象，这是由于肾小管重吸收钠增加的结果。限制钠的摄入量不仅可以控制水肿进一步发展，也有利于高血压的控制。因此，肾性水肿病人都应采取低钠饮食（Na<1g/d），显著水肿者更应严格控制（<0.5g/d），尤其是使用大剂量皮质激素的病人。
此外，持久的 NS病人也应注意钙及钾的问题。病人使用皮质激素治疗过程中发生利尿，易出现低血钾症；NS低白蛋白血症若伴有肾功能不全，也易发生低钙血症。故定期检查和补充是必要的。
（2）蛋白质的供应 肾功能正常的成人每日蛋白质需要量为0.8g/kg，NS病人存在低蛋白血症，每日从尿中丢失相当数量的蛋白质，为了补偿蛋白质的丢失，扭转低蛋白血症，可适当增加一些，但不宜>1.0g/kg。长期高蛋白饮食可增加肾脏的负担，尤其是原有肾功能减退者，可加速肾功能不全。Giordano（1985）报道，血清肌酐平均在 2.5mg/dl时至透析或肾移植的时间，在不限制蛋白膳食组为16月，低蛋白膳食组为7.6年。高蛋白饮食可加重蛋白尿，又可使肾小球内“三高”现象加剧，故能促使肾功能恶化。
（3）总热量及其他 NS病人由于蛋白质丢失较多，食欲减退，进食量减少，处于总热量不足状况。改善和促进食欲，增加进食量，对病人的治疗作用是不容忽视的。病人每日的总热量以125.6～166.7kJ/kg为宜，食物中糖和脂肪的分配应按血脂情况而定。一般在甘油三酯明显增高时应增加不饱和脂肪的含量，减低糖及饱和脂肪含量。
此外，应注意各种维生素及微量元素的补充，如维生素B、C、D、P及叶酸和铁、铜及锌等。
2.生活安排和休息问题 NS病人有明显水肿和高血压者，应卧床休息。一般情况好转，水肿基本消退及血压正常后可起床活动。尿蛋白稳定在2g/d以下，病情基本缓解，可增加活动量，观察半年无复发者可考虑参加室内轻工作，病情稳定后半年内尽量避免各种感染及过度劳累。
3.利尿剂的应用问题 NS病人有显著水肿及浆膜积液，为了减轻水肿给病人带来的痛苦和不适，可使用利尿剂治疗。利尿剂可维持负钠平衡，减少过多的细胞外液。
（1）利尿剂的选择和用法
噻嗪类利尿剂（thiazide diuretics）作用于肾小管皮质部髓襻稀释段，适当剂量可使 5% 的滤过钠重吸收受到抑制，钾的排出也增多。并使钙重吸收增加。本类药为目前最常用的利尿药。如氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）及环戊噻嗪（cyclopenthiazide）。襻利尿剂如呋塞米（furosemide）和布美他尼（bumetanide）作用于髓襻升支粗段，抑制 Na+-K+-2Cl-同向转运体，减少 Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+的重吸收，至远曲小管通过Na+-K+交换体，增加K+的排泄。因Cl-排泄超过Na+，易发生代谢性碱中毒。起效快，作用强，持续时效短。
保钾利尿剂如螺内酯（spironolactone）作用于远曲小管及集合管的醛固酮受体，减少 NaCl重吸收，减少 K分泌。氨苯蝶啶（triamterene）及阿米洛利（amiloride）保钾排钠作用较螺内酯为强，作用时间可达12～24小时。
（2）利尿剂的耐药性 肾性水肿病人对利尿剂往往有耐药性，各种利尿剂的绝对利钠效果与滤过钠量有关。GFR 明显降低时滤过钠减少，利尿效果就差。噻嗪类利尿剂常规剂量在 GFR <50ml/min时利尿效果明显减退，GFR <25ml/min时就无效。襻利尿剂利尿效果较好，GFR <25ml/min时仍有效，如果 GFR降至10ml/min时，利尿效果也降低到1/10，只有大剂量使用才能有利尿作用。
（3）利尿剂的并发症状 噻嗪类及襻利尿剂除可引起电解质紊乱之外，可导致高尿酸血症。这是由于细胞外液量减少，使尿酸清除率降低所致，原无痛风者不会导致痛风发作及组织损害。噻嗪类和襻利尿剂可使糖耐量降低，易诱发高血糖症。襻利尿剂浓度过高、注入过速易引起神经性耳聋。肾功能不全者除易发生上述并发症之外，还可使血清肌酐及尿素氮增高或诱发循环功能不全，尤其是已存在血容量不稳定及低白蛋白血症病人更易发生。
4.降压药的使用 NS病人约半数有轻度高血压，水肿消退或减轻时血压多能恢复正常。因此，轻度高血压可不治疗。假如血压 21.3/13.3kPa（160/100mmHg）以上及消肿时血压不恢复正常，应采取降压治疗。目前常用的降压药，如血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、钙通道阻滞剂及β-受体阻滞剂，并辅以利尿剂。前两类降压药不仅降低系统高血压，尚能改善肾小球血流动力学及抑制肾内细胞因子和炎症介质，轻减蛋白质及保护肾功能。因此是最常用的降压药，如卡托普利12.5～25mg，每日3次，依那普利10mg，每日1～2次，贝那普利5～10mg，每日1～2次，蒙诺普利（monopril）10～ 20mg，每日 1～ 2次，洛沙坦（losrtan）50～ 100mg，缬沙坦（valsartan）80～160mg，每日1次，使血压逐渐降至17/11kPa（128/82.5mmHg）以下，必要时加用其他降压药。
（三）免疫调整剂的应用
1949年Chasis等创用氮芥4日疗法治疗 NS，次年 Farnsworth试用皮质激素10日疗程治疗NS，取得一定疗效，但复发率甚高。1958年 West等采用皮质激素、氮芥联合疗法，不仅提高疾病的缓解率，且使缓解期大大延长。1963年 Coldbeck试用环磷酰胺治疗 NS也获得较为满意的效果。
笔者自20世纪50年代应用皮质激素及（或）氮芥治疗 NS以来，认为皮质激素及细胞毒药物用以治疗NS，可使大部分病人获得临床完全缓解或基本缓解，有效地控制了疾病的进展，使部分病人得到完全治愈（20年无复发）。随着医学科学不断地发展，人们对 NS的病因性疾病及发病机制有了新的系统的认识，为防治方法提供了新的理论依据。尤其在我国，临床医师运用中西医结合的治疗方法，对 NS的治疗着眼于整体（不能片面地强调形态学），重视内因，针对不同的矛盾，采取不同的治疗手段，减轻治疗的不良反应，提高和巩固治疗效果，取得了一定的成绩。因此，对 NS的治疗抱悲观失望的态度是错误的。
总之，到目前为止，NS的各种治疗方案中仍以皮质激素和细胞毒药物为基础。
1.皮质激素治疗 皮质激素治疗 NS已有50年历史，一般认为其通过非特异抗炎，调节免疫反应，抑制白细胞趋化，稳定溶酶体膜及抗补体等作用，而取得疗效。直至 1995年许多学者，如Marx、Scheinman等、Auphan等在《Science》杂志发表论文，认为糖皮质激素是抑制核因子 -κB（neuclea rfactor kappa B，NF-κB）活性，发挥其免疫抑制效应。NF-κB为真核细胞转录因子rel家族成员之一，其激活的靶基因包括 IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、IL-8、TNF-α、IFN -γ、GM -CSF、MHCⅠ类和Ⅱ类抗原、κ-轻链、ECAM -1、ICAM -1等基因。因此，NF-κB又称之为前炎症介质转录因子（proinflammatory transcription factor）。糖皮质激素与其受体结合，进入胞核激活MAD-3基因，使IκBa（NF-κB抑制因子之一）合成增加，再与 NF-κB结合则阻断 NF-κB进入胞核，抑制了靶基因的激活，则细胞因子及炎症介质的合成和分泌减少，发挥免疫抑制效应。
在激素治疗 NS过程中，必须指出激素可使部分病人的蛋白尿加重。我们对此进行了观察和研究，泼尼松1mg/（kg•d）隔日1次口服。结果给药日尿蛋白排泄量、有效肾血浆流量及肌酐清除率较非给药日增加（43.16±32.94）%、（49.33±17.05）% 及（19.23±9.43）%（中华肾脏病杂志，1994，10：156）。本研究符合Brenner的高滤过学说，表明长期大剂量激素可促使肾小球硬化。这也是笔者30年来不主张长期大剂量使用激素的理论基础之一。
（1）制剂的选择 皮质激素制剂较多，根据对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用持续时间，可将皮质激素分为短效（如可的松和氢化可的松<12小时）、中效（如泼尼松、泼尼松龙及甲泼尼龙，12～36小时）及长效（如地塞米松类>48小时）三类。其中以中效制剂最适用于 NS的治疗，尤其是用于隔日疗法。泼尼松价格便宜，使用方便，为目前最常用的制剂。泼尼松龙适用于有肝功能严重损害者，因为泼尼松在肝内转化障碍时，不能充分发挥作用。基泼尼龙和地塞米松目前多用于冲击疗法。
（2）疗程和用法 皮质激素治疗 NS的用法和疗程各家意见不一。近20年来多数学者认为，皮质激素的剂量、疗程及疗效，因病理类型不同而异，为了确定病理类型及制订治疗方案，最好在给药之前做肾活检病理检查。
目前比较公认的方案是将中程疗法分为治疗阶段和减量阶段，将长程疗法分为治疗、减量及维持三个阶段进行。
1）治疗阶段：以泼尼松为例，儿童的每天剂量为2mg/kg，成人为1mg/kg，剂量应充足。如病理上属于微小病变，多数病人在24周内尿蛋白明显减少或消失。4周内无治疗效应，考虑增加剂量或考虑换用另一制剂继续治疗。治疗阶段疗程以8周为宜。如果用药4周以上才使蛋白尿消失及水肿完全消退，则疗程应延至12周。
2）减药阶段：尿蛋白<0.5g/d或阴性，一般每隔7天减量1次，每次减去5mg（泼尼松一天总量），减到每天总量仅20mg时则每次减去2.5mg。在减量过程中，如果尿蛋白增加，则恢复原有效最低量，隔2周后尿蛋白又消失，可考虑再减量，直至完全停药为止。总之，治疗阶段长，减量阶段亦长；治疗阶段短（仅8周），递减速度可稍快些。
3）维持阶段：在减药过程中，泼尼松不能完全撤除，应将最低有效量作为维持量。维持阶段的长短至今尚无统一意见，一般认为以6～12个月为宜，也有长达数年的。
4）隔日疗法：对需要较长疗程治疗的 NS病人，多主张采用隔日疗法（alternate day therapy），因为隔日疗法是以正常人内源性肾上腺皮质激素分泌和代谢的规律作为理论依据的。正常人血浆皮质醇浓度以上午8～9时最高，以后逐渐降低，以午夜0～2时为最低。隔日清晨服用泼尼松，其组织代谢效应可达12～36小时。在给药后36～48小时的一段时间内，血浆泼尼松浓度已经消失，即对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的反馈抑制作用消失，使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的反应性在不服药之日得到恢复。实践证明，这种给药法不仅可同样有效地控制病情，也可大大地减轻皮质激素的副作用和并发症。隔日疗法是将两天用药量在清晨1次服下，即每隔48小时给药1次。在治疗阶段，多数学者仍主张每日分次服药，维持阶段多主张采用隔日给药，尤其是长程皮质激素治疗者以隔日疗法为佳。
长程皮质激素治疗可使 NS和复发率降低，Bolton等报道81例成人特发性 NS，采用泼尼松60～120mg隔日疗法，收效后以小剂量维持10年，结果获得显著疗效者，在微小病变型为83%，局灶性硬化为30%，弥漫增殖型为50%，膜性肾病为71%。在后三者中治疗至14～15个月时才有明显改善。他们认为，过去文献报道皮质激素治疗成人NS，仅微小病变型有效，对其他病理类型的疗效不满意，甚至增加其病死率，这可能是治疗过度或治疗不足或因病理形态学依据不足所致。
（3）皮质激素的副作用 皮质激素剂量大，使用时间长，副作用及并发症多。现将在治疗 NS过程中常见的副作用和并发症介绍如下：
1）皮质激素增加体内蛋白质分解代谢，在发生利尿消肿效能之前，往往可加重氮血症和低白蛋白血症。因此，原有中度氮血症者如无明确指征，不宜任意使用。
2）虽然人工合成的皮质激素制剂对体内水和钠滞留作用较轻，大剂量使用的初期，在利尿作用出现之前，可能使水肿加重，部分病人出现高血压。
3）长期使用大剂量皮质激素的病人，在停药后应注意发生皮质激素戒断综合征及急性肾上腺皮质功能不全。
4）血管内血栓形成：在国内使用皮质激素过程中发生血管内血栓形成的报道不多。Nolasco等（1986）报道89例成人微小病变型 NS使用皮质激素治疗的长期随访中有12例发生血栓形成（深部静脉8例，肺梗塞3例，股动脉栓塞1例）。一般认为膜性肾病及膜增殖性肾炎更易发生血栓，尤其是肾静脉血栓形成。
5）继发感染：NS病人免疫功能减退，低蛋白血症，本身易发生继发感染。皮质激素的使用可致潜在感染病灶扩散或招致新的感染，又可掩盖感染的症状，因此必须警惕继发感染。常见的为呼吸道及尿路感染，皮肤感染以带状疱疹为最严重。
6）类库欣综合征：是长期大剂量激素治疗的最常见的并发症之一，一般在停药后可自行消退。少数病人可发生类固醇性糖尿病。在第16位碳上有取代基者，很少出现水肿及低血钾症。
7）诱发或加重消化性溃疡，甚至发生出血或穿孔。
8）肌病为严重并发症之一，四肢近端及肩骨盆肌无力。
9）骨质疏松：如肋骨及脊椎为常见，可导致骨折，此乃抑制肠对钙的吸收及促使甲状旁腺激素分泌有关。此外，尚可致使无菌性骨坏死。
10）白内障：即使停药也不能恢复。
11）精神失常：情绪改变及失眠等。
2.细胞毒性免疫抑制剂治疗
（1）盐酸氮芥（nitrogen mustard hydrochloride） 细胞毒药物中的氮芥是最古老的免疫抑制剂之一，1949年Chasis首先用以治疗 NS，继之，Taylor（1955）报道4日氮芥疗法［0.1mg/（kg•d）］治疗NS取得满意效果。1956年笔者试用氮芥治疗NS，当时企望延长疗程，加大总剂量，使其抗原抗体反应抑制得更彻底，以提高疗效和降低复发率。笔者创用的方法是隔日 1次静脉给药，首次3mg，第2次为4mg，第3次开始5mg，共用10次为一疗程。氮芥对局部组织刺激性较大，静脉直接注射易引起静脉炎，药液漏溢皮下可导致组织坏死。因此，氮芥的使用方法是先以5%葡萄糖液250ml静脉滴注，观察静脉通畅且无外周漏溢现象，然后将氮芥溶于3～5ml蒸馏水中，立即用注射器注入静脉输液管中，立即放松皮管上方的夹钳，使葡萄糖液快速冲入静脉内。盐酸氮芥的主要副作用是骨髓抑制及恶心、呕吐和食欲减退等。根据笔者单独使用氮芥治疗 NS29例成人的观察，认为其近期疗效与皮质激素（用药30～45天时）相似，完全缓解率为27.5%，远期疗效较高及复发率明显降低。但半数病人发生显著的消化道症状（中华内科杂志，1959，7：955。1964，12：534）。
（2）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） 1963年Coldbeck首先试用环磷酰胺治疗 NS取得一定疗效。环磷酰胺与氮芥同属烷化剂，由于它的胃肠反应轻，又可口服，故国内外基本上完全以此药取代氮芥，作为免疫抑制剂的首选药物来治疗肾小球疾病。不论在抗原刺激之前或之后用药都能抑制抗体形成，疗效略逊于氮芥，作用较慢。以往环磷酰胺治疗NS多采用长程疗法（6～12个月）。近年的实践证明，以3mg/（kg•d），共用8～12周为一疗程较宜。长期使用环磷酰胺的副作用除骨髓受抑之外，主要有脱发、肝损害、出血性膀胱炎及性腺损害等。性腺损害可引起不育症，使用于儿童及青少年往往有顾忌。一般认为用药不超过 8～12周，总量不超过 6～8g，不会导致不育症。Nolasco等（1986）报道妇女用环磷酰胺后5例，共生了11个孩子，认为8～12周疗法不致不孕症。
（3）苯丁酸氮芥（chorambucil） 又名瘤可宁，是氮芥的衍生物，口服方便，已广泛用于 NS的治疗。作用较慢，副作用小。Grupe对21例皮质激素依赖性 NS的观察，认为苯丁酸氮芥与皮质激素合用，停药后随访19.6月无复发。William（1980）对59例皮质激素依赖型 NS病人采用皮质激素与苯丁酸氮芥联合治疗，使 80% ～ 91% 病例在 4年内无复发。苯丁酸氮芥常用剂量为 0.2～0.3mg/（kg•d），疗程为8～12周。
（4）塞替派（thiotepa） 本品又名三乙烯硫代磷酰胺，也为烷化剂之一。作者在多年使用氮芥治疗 NS过程中，先后遇到2例由于药液漏溢皮下及肌组织，引起局部组织坏死。在1965年开始试用本药取代氮芥治疗 NS，获得一定疗效。此药全身副作用轻，可供皮下、肌内或静脉注射，产生疗效较环磷酰胺为快。主要副作用为骨髓抑制偶可导致中性粒细胞减少或缺乏症。常用剂量为0.2mg/（kg•d），每日或隔日注射1次，共用20次为一疗程（新医学，1977，2：67）。
（5）长春新碱（vincristine，VCR） 1979年作者等试用长春新碱治疗 NS，用法是每周1mg静脉注射1次，共8次为一疗程。此药一般无骨髓抑制现象，主要副作用为末梢神经炎，停药后可消失。
（6）环孢素（cyclosporin A，CsA） 用以治疗原发性 NS始于1986年。本药为选择性 T细胞抑制剂，抑制辅助性 T细胞产生 IL-2，进一步抑制B细胞、毒性 T细胞及巨噬细胞分泌 IL-1，还能抑制γ-IF的合成，故细胞免疫和体液免疫均受影响。本药进入细胞与其受体（cyclophilin）结合，抑制了肽基脯氨酰顺反异构酶（peptidyl prolyl cistrans-isomerae）和钙依赖的神经钙蛋白，使激活的 T细胞核因子不能去磷酸化，阻止了细胞因子转录，从而抑制细胞因子介导的 GBM 损害。本药对骨髓无毒性作用，但有肝肾功能异常反应。3～7mg/（kg•d）分两次服用，取效后减量维持，一般以6个月为一疗程。娄探奇等报道难治性 NS7例中4例能完全缓解，2例部分缓解，1例无效。刘光陵等（1998）报道26例儿童难治性 NS，尿蛋白转阴者21例（80.8%）。他们认为血白细胞环孢素受体高表达，而血浆环孢素低浓度不能起到治疗作用。血浆环孢素浓度在 100～200μg/L，环孢素受体低表达，有助于 NS的缓解。笔者应用此药治疗激素耐药、环磷酰胺无效的病例，以5mg/（kg•d）治疗，多数在1～2个月内取效，未见肾、肝功能异常及其他不良反应，也未见到因本药引起的明显高血压。
（7）霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF） 为一新型免疫抑制剂，已广泛应用于移植排异反应，本品在体内脱酯后形成霉酚酸，竞争性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，阻断嘌呤核苷酸从头合成，则DNA及RNA合成受抑，故选择性地抑制 T细胞和B细胞。对其他细胞无影响。MMF减少抗体生成及免疫复合物在肾小球沉积，抑制毒性 T细胞的产生及免疫细胞表面黏附分子的合成，阻止中性粒细胞、淋巴细胞及单核巨噬细胞在炎症部位聚集。MMF尚能抑制内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞及成纤维细胞的增殖。无肝、肾毒性，偶有胃肠反应及白细胞减少。孕妇及哺乳期不宜使用。Briggs等（1998）报道8例难治性 NS，0.75～1.0g每日2次，取得良效。冯为盛（1999）应用 MMF治疗难治性 NS3例，治疗后4周尿蛋白降至0.56g/d以下。由于本药用于肾小球疾病仅有数年，报道尚少，其疗效有待大量资料的总结，才能做出正确评价。
（8）雷公藤（tripterygium wilfordii hook） 为草药，1977年始用以治疗肾小球肾炎，对 NSⅠ型有一定疗效，尤其是微小病变型。目前应用的主要为雷公藤多苷（tripterygium glycosides）片，现已认识到其免疫抑制作用是多方面的，能抑制 T 细胞增殖及 IL-2的产生，抑制细胞核因子（NF-κB），对激素敏感的NS，往往对雷公藤有较好效应。根据20世纪80年代的报道，对NSⅠ型完全缓解率在85%左右，对 NSⅡ型仅16%。常用剂量为20mg，每日3次。胡伟新等（1997）报道，将剂量加倍［2mg/（kg•d）］对18例 NS（MsPGN）进行治疗4周，尿蛋白从原（2.34±1.14）g降至（0.5±0.5）g，其中15例（83.3%）完全缓解，次年（1998）他们又报道系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）79例（无氮血症），结果 IgAN 47例中19例临床缓解，MsPGN 17例中11例及IgMN15例中8例临床缓解。副作用主要为肝功能损害，胃肠不适，皮疹，白细胞减少，月经紊乱及精子减少等。
昆明山海棠又名粉背雷公藤，作用同雷公藤，但疗效不如雷公藤，毒性亦较轻。
3.免疫促进剂的使用 肾小球肾炎的发病不仅与体液免疫，也与细胞免疫有关，病人都存在T细胞功能缺陷，这类药物能促进免疫应答，提高已低下的免疫功能。笔者应用较多的是免疫球蛋白、卡介苗及左旋咪唑。
（1）静脉丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG） 用以治疗 NS已有多年历史，自从国内生产之后，我国才广泛开始试用。国外曾用于膜性肾病，隔日5～10g共用6次，缓解率达70～80%，Satoshi Goshima等认为每日5g的疗效不如每日10g。单剑萍等（1996）报道，治疗重症狼疮肾炎10例，8例获得显效。徐培菊等（1998）报道20例儿童 NS半数伴有感染，收效较激素组明显为佳，笔者等治疗难治性 NS13例，9例疗效明显，其中2例用药后期发生血栓并发症。其治疗作用机制为 IgG中的Fc段能竞争性封闭 Fc受体，抑制免疫反应，大量的 IgG Fc可抑制致炎性细胞因子及自身抗体的产生，并减轻免疫复合物的沉积。本品治疗剂量范围甚大0.1～1.0g/（kg•d），隔日1次连用3～5次为一疗程为宜。价格昂贵，使用大受限制。
（2）左旋咪唑（levamizole） 对正常免疫细胞及免疫反应无作用，对细胞免疫功能低下的病人，可使 T细胞应答增强，诱导 IL-2的产生，又可增强单核细胞趋化性，促使单核细胞参与细胞免疫过程。对B细胞无明显影响。笔者在20世纪80年代初用此药配合激素及细胞毒药治疗NS，取得相当疗效（Nephrology dialysis transplantation，1991，6：548），它是国内最常用于治疗原发性肾小球病的免疫促进剂，50mg每日3次，每周2日，或25～50mg每日1次，连用6个月。
（3）卡介苗（bacillus calmette-guerin vaccine，BCG） 为减毒结核杆菌活菌苗，能活化单核巨噬细胞，加速清除肾小球内沉积的免疫复合物，活化 T细胞增强细胞免疫应答及 T细胞依赖性体液免疫应答，笔者等于20世纪80年代中期试用卡介苗配合免疫抑制剂治疗难治性 NS（激素、环磷酰胺治疗无效）获得满意疗效（中华肾脏病杂志，1986，2（4）：190）。此后我们又对60例 NS采用卡介苗综合治疗，结果60例中完全缓解和基本缓解者为53.3%及26.7%，治疗前后尿蛋白（g/d）分别为8.58±6.76和0.85±1.26，血清白蛋白分别为22.4±6.6和37.8±5.5（P值均<0.001）。我们对45例原发性肾炎进行单核细胞吞噬指数测定，泼尼松加 BCG组和单用泼尼松组用药前后作了比较，前组分别为62.9±13.3和74.6±6.2（P值<0.01），后组分别为67.2±6.0和65.6±5.4（P>0.05）。单用BCG组使用前后分别为58.7±10.7和69.3±4.4（P<0.01）。表明接种BCG 3周后，使病人的PI显著增加并恢复正常，也不受同用泼尼松所影响（中华内科杂志，1990，29：152，江苏医药，1991，17：236）。继之，我们观察卡介苗对大鼠Heymann肾炎的防护作用（中华肾脏病杂志，1990，6：348）及对家兔系膜增殖性肾炎的保护作用（肾脏病与透析肾移植杂志，1994，3：13）均证明有良好效果。我们是用灭活卡介苗0.1ml（含菌量0.5mg/ml）皮内注射，每周2次，1个月后每周1次，取效后继用3～6月，以防复发。
（4）胸腺素（thymosin） 为胸腺分离的一组活性多肽，能促进干细胞分化为前胸腺细胞，又能促进 T细胞分化及辅助性 T细胞功能。国内许多医院曾用以治疗 NS，10～20mg每日或隔日1次皮下或肌注。疗效尚难确定。
（5）其他 如多抗甲素、白细胞介素-2（IL-2）、白介素-1受体拮抗剂及冬虫夏草等都有增强免疫功能的作用，曾用于肾小球疾病的治疗。
（四）非甾体消炎药的应用
1955年曾有人使用此类药治疗 NS以消除蛋白尿。60年代 Michielsen等首先用吲哚美辛治疗肾小球疾病，其抗炎作用为皮质醇的2倍。治疗 NS可使蛋白尿减轻，甚至消失。其机制为：①抑制环氧化酶，使肾前列腺素（PGE）合成减少，入球小动脉阻力增加，RBF及 GFR降低，使蛋白尿减少；②抑制黏附分子促使中性粒细胞趋化，稳定溶酶体膜；③抑制血小板聚集和释放反应；④阻止纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解，使尿中纤维蛋白降解产物减少。吲哚美辛（indomethacin）25～50mg每日3次，阿司匹林0.15～0.25g每日2次。甲氯芬那酸（meclofenamic acid）0.25g每日3次。总之，本类药对减轻或消除蛋白尿有一定效果，但应注意其副作用，有明显肾功能减退者不宜使用。
（五）抗凝及抗血小板聚集药的应用
在肾小球肾炎时，肾小球毛细血管内凝血和纤溶障碍是造成不可逆病变的因素之一。NS病人多数存在高凝状态。因此，抗凝血药用于 NS治疗已有数十年历史。
1.双嘧达莫（潘生丁，dipyridamole，persantin） 本品具有轻度扩张血管和抗血小板聚集作用。它抑制磷酸二酯酶，减少CAMP分解，并增加CAMP合成及内皮细胞释放 PGI2，故有抗血栓作用。0.1g每日3次，对降低蛋白尿有一定疗效。有人静脉滴注0.3g/d，共3个月，对膜性肾病、IgA肾病及局灶节段性肾小球硬化症的 NS，取得明显效果（Nephrol，1991，58：13）。副作用为头痛及消化道不适，小剂量开始，逐渐增量以提高耐受性。
2.肝素（heparin） 为一种硫酸化的带多阴电荷的酸性黏多糖混合物，其分子量在 3000～30000之间，现多从猪肠黏膜提取。肝素与抗凝血酶Ⅲ与凝血酶形成复合物，降低凝血酶活性，并使凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ受抑及血小板聚集和释放受到抑制。此外，肝素尚有增强纤溶作用，促使血管内皮释放脂蛋白脂酶以及抗补体活性。
近年硫酸肝素的临床应用已渐被低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）所代替，后者分子量在5000～6000之间。与普通肝素相比：①抗栓作用较强，抗凝作用较弱，此乃主要抑制因子Ⅹa对凝血酶作用较弱之故；②对血小板功能影响较小；③半衰期较长，剂量较固定，生物利用度较高；④长期使用，不会诱发骨质疏松。
硫酸肝素用以防治肾小球硬化和新月体形成已有30多年的历史。在 NS治疗中，肝素可保护肾小球滤过膜的电荷屏障及结构，减少蛋白尿，改善高凝状态、高脂血症，防止肾内微血栓形成，尚可抑制系膜细胞和基质增生。硫酸肝素剂量为80～100mg/d。静脉滴注或分次肌注，连用4周为一疗程。低分子量肝素80～120U/（kg•d），每日1次皮下注射或静脉滴注，连用4周。
3.尿激酶（urokinase） 能直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，水解纤维蛋白及溶解血栓。国内部分报道，认为可使尿蛋白减轻，肾功能好转。此外，ancrod（马来西亚纹蝰蛇蛇毒的一种酶）、去纤酶（defibrinogenase）及蛇毒抗栓酶（arinum）均曾用于 NS的治疗，据云有一定的疗效。噻氯匹定（ticlopidine）为纤维蛋白原受体拮抗剂，具有抗凝及抗血小板聚集、降低血粘度、改善微循环的作用。有人用于 NS作辅助治疗。此药口服0.25～0.5g每日1～2次，可以试用。
（六）降血脂药的应用
原发性 NS多伴有高脂血症，经上述治疗后尿蛋白显著减少，血浆白蛋白增高，高脂血症能自行恢复。但持续存在的高脂血症可促使动脉粥样硬化及肾小球系膜细胞损伤。因此，对长期存在高血脂的病人使血脂降至正常，可延缓或减轻肾功能进一步受损。除饮食治疗外，应加用降血脂药。目前常用的有羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂及苯氧乙酸类。
1.HMG-CoA还原酶抑制剂 此酶受抑，二羟甲戊酸生成障碍，胆固醇合成减少。尚能使细胞膜 LDL受体增多，有利于 LDL清除，并有轻度降低甘油三酯及增高 HDL-C作用。药物如：①辛伐他汀（simvastatin）5～10mg/d；②普伐他汀（pravastatin）20～40mg/d；③氟伐他汀（来适可，flu-vastatin）20～40mg/d；④洛伐他汀（美降脂，lovastatin）20～80mg/d；⑤cerivastatin（lipobay）0.1～0.3mg/d。由于体内胆固醇合成在夜间最强，故在晚餐后1次服用为好。本类药不宜与苯氧乙酸类、烟酸类、免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素及雷公藤等）合用，以免引起横纹肌溶解症及肝损害，孕妇也不宜使用。
2.苯氧乙酸类 主要抑制腺苷酸环化酶，增强脂蛋白酯酶活化，促使 LDL及甘油三酯清除，增加肠道胆固醇排泄，减少肝内胆固醇合成。本类药对甘油三酯作用较明显，兼有降胆固醇作用，常用药如：①苯扎贝特（必降脂，bezafibrate）0.2g每日2～3次；②非诺贝特（力平脂，fenofibrate，lipanthyl）0.1～0.2g每日3次；③吉非贝齐（诺衡，gemfibrozil）0.3～0.6g每日2次；④利贝特（降脂新，lifibrate）25～50mg每日3次；⑤环丙贝特（ciprofibrate）0.1g每日1次，本品尚有抗血小板聚集及纤溶作用。
3.其他 用于 NS及肾小球疾病的降脂药尚有：①藻酸双酯钠（PSS），具有降血脂、抗凝、扩张血管及改善循环作用，为一类肝素药，余健等（1996）动物实验证明具有减低尿蛋白，延缓 MCD发展为FSGS的进程，且能保护肾小球电荷屏障，抑制系膜细胞及基质增生。50～100mg每日3次；②深海鱼油胶丸（含有EPA及DHA等），能降低胆固醇及甘油三酯，降低血黏度。国外曾用作辅助治疗。笔者等〔中华肾脏病杂志，1995，11（增）：14〕对22例应用深海鱼油治疗8～15周后，血总胆固醇、甘油三酯明显降低，HDL明显增高，肾功能轻度改善，并可改善血浆氨基酸谱，其作用优于植物油；③月见草油胶丸，具有降血脂及溶栓作用，1.5～2.0g每日2次；④丙丁酚（probucol），抑制肝合成胆固醇，并促胆汁酸从肠排泄；还有抗氧化作用，防止 LDL氧化成毒性物。本品有恶心、腹泻、头痛及皮疹等副作用，0.5g每日2次。
（七）联合疗法对NS的疗效
NS的发病机制复杂，环节较多，除微小病变型之外，单用皮质激素、细胞毒药物、抗血小板聚集药、抗凝血药或抗炎药等治疗的疗效不够理想，与自然缓解率近似。近30年来，国内外逐渐采用联合疗法。
新近，El-Reshaid等（1999）报道，激素难治性特发性 NS34儿童，22例 MCD，5例 FSGS，2例MsPGN及1例 MN。22例频繁复发，6例激素依赖，6例激素耐药。先用泼尼松2mg/kg隔日，12周有效则逐渐减量，以小剂量维持 3～6月，然后再撤减。剂量>0.5mg/kg隔日 1次复发者，加CTX 2mg/（kg•d）或苯丁酸氮芥0.2mg/（kg•d）8周，如12周仍无效则加环孢素5mg/（kg•d）。若3个月无效称环孢素耐药。结果9例尿蛋白阴性，17例用 CTX或苯丁酸氮芥中11例用第二疗程，疗效不满意者6例用环孢素，4例缓解。最后3例治疗失败，其中1例复查已属新月体性 GN，2例为FSGS。
1965年笔者在国内首先试用皮质激素、细胞毒药物联合治疗成人 NS。一般先用皮质激素，1～2周后加用细胞毒药物，平均一疗程为40天。结果激素氮芥组124例完全缓解率为62.5%，基本缓解为16.6%；激素塞替派组25例，完全缓解为56%，基本缓解为32%；激素环磷酰胺组14例，完全缓解为31.6%。充分表明皮质激素和细胞毒药物联合治疗 NS，其疗效较单独使用皮质激素或细胞毒药物的疗效约增高1倍，且大大降低了复发率或延长缓解期。
1968年 Kincaid-Smith提倡皮质激素、细胞毒药、抗血小板聚集药和抗凝血药四联疗法，认为四联疗法可使 NS提高疗效，改善肾功能，并使一些难治性（顽固性）NS得到缓解。作者等报告60例NS采用多种药物联合疗法（cocktail therapy of drugs），药物包括皮质激素、细胞毒药物、双嘧达莫、肝素、吲哚美辛、尿激酶、左旋咪唑及黄芪注射液，NSⅡ型50例完全缓解率为52%，基本缓解率为42%，有效率高达94%（天津医药，1981，12：733）。继之笔者采用多种药物及卡介苗联合治疗，使四联疗法无效的顽固性 NS25例的完全缓解率达40%，基本缓解占44%，总疗效为84%〔中华肾脏病杂志，1986，2（4）：190〕。
（八）中医药治疗
按1986年第二次全国中医肾病学术会议辨证分型标准，原发性 NS可分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴虚证、肝肾阴虚证及阴阳两虚证五种类型，兼证有水湿、湿浊、湿热、血瘀及外感五类。
1.脾肾气虚 轻、中度水肿，面色苍白少华，少气乏力，纳差腹胀，便溏。舌淡有齿痕，脉细弱，治宜益气健脾补肾，方用香砂六君子汤、黄芪防己汤或实脾饮，或加金樱子、山萸肉、菟丝子、桑螵蛸等。
2.脾肾阳虚 全身水肿，畏寒肢冷，纳差便溏，神疲乏力，口淡不渴，舌淡嫩胖，齿痕明显，脉沉细。治宜温补脾肾，利水消肿，方用理苓汤合真武汤或济生肾气丸。
3.脾肾气阴两虚 全身水肿，腰膝酸软，口干咽燥，手足心热，舌偏红少苔，脉细。治宜益气养阴，方用参芪地黄汤加味。
4.肝肾阴虚 轻度水肿，面颊略红，五心烦热易汗，头昏耳鸣目眩，腰酸乏力，舌红苔薄黄，脉滑细。治宜滋益肝肾，方用杞菊地黄汤合二至丸或大补阴丸（煎）。
5.阴阳两虚 神萎乏力，头昏目眩，面色苍白，腰酸肢冷畏寒，下肢水肿，舌胖，脉沉细。治宜温阳补阴，方用右归饮。
NS主要属于前三种型证，且常兼有邪实诸证，如兼水湿之证则加五皮饮、牛膝、车前子，兼有湿热者加用连朴饮或猪苓汤，兼湿浊证者加用平胃散、小半夏加茯苓汤，有血瘀证者加红花、桃仁、当归、益母草、泽兰。据王钢等（1997）报道显效率为38.45% .
传统中医认为 NS之水肿为水液失运所致。其内因主要为脾肾俱虚，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。传统治疗大法为益气健脾补肾利水，常用方剂如防己黄芪汤、实脾饮、真武汤合五苓散及右归饮等。近世医家在论治上有所发挥和改良，显效率约30%左右。
近20年来，经临床反复验证，将 NS分为四型，即脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚及肝肾阴虚，其兼证有风邪、水湿、湿热、湿浊及血瘀。风邪袭表，肺气不宣，不能通调水道，出现水肿，常用清热解毒或益卫固表。有学者强调湿热证，认为湿热不除，蛋白尿难消，治宜侧重清热利湿。NS多存在高脂血症，高凝状态及高黏血症，易发生血栓形成，且有甲皱微循环瘀滞。因此，认为 NS的任何阶段，不论何种证型都存在血瘀证，并提出 NS在辨证上应分为三型：①脾肾两虚致瘀型，气虚无力推动血液运行而致瘀，当用益气健脾补肾，活血化瘀；②肝肾阴虚致瘀型，阴液亏损，虚热灼络而致瘀，治宜滋养肝肾，活血化瘀；③湿热致瘀型，湿热阻遏脉络而致瘀，治宜清热利湿，活血化瘀。
近年有人提出，肾小球疾病演变过程中必然出现湿热、湿浊和血瘀诸证，不能将这些病象视为标证。现代中医多数赞同此观点，认为 NS不是一个单纯以正虚为主之证，不能忽视邪实的问题，邪实是 NS本身病机的转化过程中产生的。因此说，NS是一个虚实相兼的病证，这是通过临床实践，宏观辨证与微观辨证相结合而得出的结论。由于脾肾两虚或气阴两虚，兼有湿邪瘀阻，故应用传统的健脾温肾、益气养阴，渗湿利水治法收效欠佳，在正气尚未大伤之际，抓紧清热利湿，活血化瘀以澄源，可使邪去正复。
难治性 NS往往存在肝肾阴虚，脾气不足，卫外不固，阴虚阳亢，心相火旺，瘀血内阻。尤在使用皮质激素治疗时，激素伤耗肝肾之阴液，兼用大补阴丸合二至丸，往往能获较好效果。
（九）中西医结合治疗
30年来，我国中西医结合治疗 NS，主要根据西医诊断的病和中医诊断的证，将其病因、病机和病情有机地结合起来，以辨病与辨证相结合的治疗原则，扬长避短取得了既高于中医，又高于西医的疗效。笔者应中华医学会内科学会之邀，在1992年中日医学大会上，以“中西医结合治疗肾病综合征的进展”为题作了专题演讲（China –Japan medical conference，1992，VolⅡ，IM004，375～376）现将其中部分内容摘录并修改于下：
1.激素治疗阶段 在未用激素治疗者 NS多呈脾肾阳虚证或气阴两虚证，可温补脾肾或益气养阴，药用济生肾气丸、真武汤或参芪地黄汤。使用大剂量激素后病人会逐渐出现阴虚火旺之候。故使用大剂阳刚之品的同时，应改用滋阴降火中药，如知柏地黄丸或大补阴丸合二至丸。这样配合可大大降低大剂量激素的副作用，并提高免疫功能。
2.激素减量阶段 激素减量至一定程度，病人逐渐由阴虚而转为阴阳两虚或脾肾阳虚证，此时中药方用四君子汤合济生肾气丸或右归丸，肾阳虚甚者加湿肾补阳药。
3.激素维持阶段 蛋白尿及NS症状消失，但仍有脾肾阳虚见证，宜健脾益气、温肾固涩法，有利于激素撤减，防止反跳，巩固疗效。方用金匮肾气丸合四君子汤，加补骨脂以补命门暖脾肾，肉苁蓉补肾益精血。此两药有刺激肾上腺皮质激素合成和分泌作用，若此阶段病人不耐受温补药，可用升发少阳法，宜小柴胡汤。
在激素治疗阶段，必要加用细胞毒药物时，应考虑到细胞毒药物易损脾肾阳气，就加强温补脾肾，重用黄芪、党参、仙灵脾、菟丝子。预防骨髓抑制则加补气补血中药。
除上述紧密的中西医结合疗法之外，尚有许多学者以较固定的中药方剂，配合西药治疗 NS取得较好疗效。如杨光裕等报道儿童 NS218例，尿蛋白转阴者：氮芥激素中药组为78.9%，CTX激素中药组为 54.5% .。余青萍等对激素 CTX 组与激素 CTX 养阴组作比较，尿蛋白转阴率为55.7%及71.3%。周柱亮等应用泼尼松、氮芥和温肾利水健脾行气中药联合治疗，类脂质肾病及肾炎性 NS，完全缓解率各为100%及51.6%。王韵琴等报道激素组和激素、黄芪刺五加合剂组治疗后，观察 0.5年、1年及 2年的复发率，前组各为 54.5%、72.7% 及 86.4%，后组各为 9.1%、27.3%及31.8%。陈发芝等以补阳还五汤合泼尼松或 CTX治疗气虚血瘀型 NS，结果73%缓解。刘宝厚等报道132例 NS，西医组（以激素为主）54例，中西结合组（西医同前）78例，脾肾气虚用益气补肾法，脾肾阳虚者温补脾肾，肝肾阴虚者滋补肝肾，气阴两虚者益气养阴，各型证组均加活血化瘀药。两组的完全缓解率各为20.4%及35.9%，显著缓解率各为16.7%及29.5%，并认为丹参、益母草、泽兰、莪术能降低血黏度及改善纤溶障碍，使血液流变学指标显著好转。
（十）激素及环磷酰胺冲击治疗
自1990～1995年我们设计四联双冲击中西医结合治疗难治性 NS104例（激素和（或）CTX治疗8周无效或减量即复发、半年内复发2次或1年内复发3次）。甲泼尼龙0.7～1.0g或地塞米松80～100mg静脉滴注，第 2、4、6、8日各 1次，第 9日起给泼尼松 20～ 30mg/d。给蛇毒抗栓酶0.025U/kg静脉滴注，第1、3、5日各1次，第2日环磷酰胺0.8～1.0g静脉冲击。在治疗开始即按辨证论治给以中药。冲击治疗结束后 1～ 2周复查各项指标，尿蛋白转阴（<0.3g/d）者 35例（33.7%）、尿蛋白在 0.3～1.0g/d者 30例（28.8%），尿蛋白<2.0g/d或减少 50% 以上者 23例（22.1%）。尿蛋白仍在2g/d以上者给以第2疗程。最多用至4个疗程，使90% 的病人尿蛋白降至1.0g/d左右。
另外，我们以盐酸氮芥5mg静脉推注每隔日1次，共4次取代 CTX冲击，其他方案同上，治疗难治性 NS23例，结果完全缓解12例（52%），基本缓解4例（17.4%）及部分缓解6例（26%）。
总之，我们设计四联双冲击中西医结合治疗 NS的方案是集各家之长，意图在短时间内使难治性 NS获得缓解。以蛇毒抗栓酶开路，一快一慢强力抑制免疫反应及炎症因子，中药调和而减轻副作用，相辅相成，相得益彰，取得良好效果。
于家菊等（1993）报道50例Ⅱ型 NS采用地塞米松冲击［1mg/（kg•d）］5次，后用泼尼松45mg/d，并加用CTX常规给药（总量8～10g），同时按热毒致瘀、气水互结致瘀，脾肾阳虚致瘀等辨证论治，疗程16～28周。结果完全缓解27例，基本缓解8例，部分缓解3例。魏连波等（1999）报道成人复发性 NS105例，其中中西医组采用标准激素疗法8周后减量，至0.5mg/（kg•d）时改为隔日顿服，持续1～1.5年。在小剂量时加用CTX0.2g隔日静注，总量为0.15g/kg。中西医结合组，即西药同上，再按中医辨证用药。脾肾阳虚加真武汤，脾肾气虚加防己黄芪汤，阴虚湿热加六味地黄丸，水瘀交阻加活血利水中药。激素治疗阶段六味地黄丸加知母、生甘草，激素减量见脾肾气虚证时按证施治加仙灵脾，激素维持阶段出现脾肾阳虚时加仙灵脾、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉及参芪。结果中西医结合组完全缓解48例（84.2%），部分缓解9例（15.8%）；西药组完全缓解25例（43.9%），部分缓解21例（36.8%），无效11例（19.3%）。中西医结合组出现副反应 15例（26.3%）。西药组35例（63.2%），远期缓解率前组为68.4%，后组为21.1%。
•钱桐荪•
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-5-7 14:43 编辑 ]
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