一、肾小球疾病的基本病理变化
肾小球疾病的种类繁多，但是肾小球病的基本病变可分为坏死、炎症及硬化三大类。坏死多由小血管炎、强烈的免疫复合物介导的炎症反应引起，与其他组织的坏死性病变相似，由于肾小球的毛细血管密集，血液供给充沛，所以肾小球的坏死总是表现为纤维素沉积和微血栓形成，称为纤维素样坏死（fibrinoid necrosis）。炎症主要见于免疫复合物介导的炎症反应，包括液体和细胞免疫反应、淋巴细胞及单核巨噬细胞渗出浸润，内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞的增生。硬化是各种原因导致的肾小球损伤的慢性继发性病变，其他组织的硬化性病变以纤维结缔组织增生为主，而肾小球硬化则以系膜基质增生为主。
在肾小球病变的分布特点方面，常用弥漫性（diffuse）、局灶性（focal）、球性（global）及节段性（segmental）来描述。所谓弥漫性和局灶性是指病变对全部肾小球的侵犯程度而言，受侵犯的肾小球占全部肾小球的80%以上，称弥漫性，若受累肾小球占全部肾小球的50%以下则称局灶性。所谓球性和节段性是指病变对一个肾小球的毛细血管襻的侵犯而言，若病变累及全部或近于全部毛细血管襻，称球性，若仅波及部分毛细血管襻，称为节段性（图7.2.1）。
肾小球由肾小囊和毛细血管球组成，其中的不同细胞成分对各种损伤因子的反应常有其特定的病理表现，这些具体的病理变化共同组成了上述的三大基本病变。本节将以肾小球的各个组成成分的病变为线索进行分析。
（一）肾小囊
正常的肾小囊是一空虚的狭窄裂隙。常见如下病变：
1.肾小囊扩张及出现异常成分 当下肾单位阻塞时，可致肾小囊扩张，若同时合并肾小球毛细血管的损伤，则在囊腔内出现蛋白物质、细胞成分及纤维素等。
2.肾小囊粘连 由于肾小球毛细血管襻的病变，使部分毛细血管襻贴敷于肾小囊壁层，部分小囊腔隙消失。病变部位无明显细胞增生，而毛细血管襻也无受挤压的现象，与新月体形成不同。常见于各型肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化症等。
3.新月体形成 肾小囊被浸润的单核细胞和增生的上皮细胞充填，形成似新月形的结构称新月体。这时，肾小囊被封闭，毛细血管襻受挤压而皱缩于肾小球血管极的一侧，新月体的形成是由于毛细血管受到严重损伤，致使大分子物质（纤维蛋白等）和细胞成分大量涌入肾小囊，从而使上皮细胞受刺激而增生，并混以一些渗出的炎症细胞。少数新月体的出现常为各型肾小球疾病的附加现象，若新月体占全部肾小球的一半以上，则为新月体性肾小球肾炎。新月体形成的初期，由细胞成分构成，称为细胞性新月体（图7.2.2），晚期则转变为纤维成分，称为纤维性新月体，或硬化性新月体（图7.2.34），介于两者之间，称细胞纤维性新月体（图7.2.33）。4.肾小囊基膜增厚 由于肾间质的炎症或硬化，造成局部的循环障碍，可使肾小囊基膜增厚和硬化，犹如肾小球毛细血管襻的棺柜。
（二）肾小球系膜
肾小球系膜由系膜细胞和系膜基质组成，位于毛细血管襻之间。系膜细胞具有与单核巨噬细胞类似的功能，对各种刺激有灵敏的反应，主要的反应是细胞增生及系膜区增宽。活跃的系膜细胞常具有形状不规则的细胞核。
系膜细胞增生常伴有系膜细胞肥大。可以呈弥漫性增生、弥漫性节段性增生以及局灶性节段性增生。有时可伴有系膜基质增多。毛细血管内增生性肾小球肾炎除去内皮细胞增生外，系膜细胞也是其中的一个主要增生成分。系膜增生性肾小球肾炎的主要形态特点是系膜增生，系膜基质增多，根据增生的系膜宽度和周围毛细血管受挤压的程度，分为轻、中、重三度（图7.2.22）〔见本节二（五）〕。有时可有特殊的免疫球蛋白的系膜区沉积，见于 IgA肾病、其他非 IgA型系膜增殖性肾小球肾炎、狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎以及肝病性肾小球病等；有时则无免疫球蛋白沉积或仅有极微量沉积，见于由其他类型转变而来的系膜增生性肾小球肾炎，如吸收期或吸收不完全的毛细胞血管内增生性肾小球肾炎。
系膜增宽可以不伴系膜细胞增生，仅由于系膜基质增多或某些特殊物质沉积所致，称为肾小球系膜硬化，见于硬化性肾小球肾炎、淀粉样蛋白或单克隆免疫球蛋白沉积、糖尿病肾小球硬化症等。
（三）肾小球毛细血管基膜
肾小球毛细血管基膜是位于脏层上皮细胞和内皮细胞之间的连续的具有一定通透性的薄的膜样结构，含有蛋白多糖、多种氨基酸及少量胶原成分，镀银染色（PASM）是最常用的形态学染色方法。基膜的病变是肾小球源蛋白尿及血尿的形态学基础。常见的有下述几种：
1.免疫复合物的沉积 由于各种抗原抗体复合物沉积（包括循环免疫复合物和原位免疫复合物）而引起的肾小球炎和肾小球病，可出现这种变化，由于沉积物的分子量、电荷状态、基膜通透性以及病程诸因素的影响，可呈现不同形态。免疫复合物在毛细血管基膜的沉积可出现于基膜的外侧、基膜中间以及基膜内侧的不同部位（图7.2.16～19）。
2.特殊物质的沉积 除常见的免疫复合物可在肾小球毛细血管基膜沉积外，一些其他特殊物质，主要为异常的蛋白质，也可沉积于基膜使之增厚，如淀粉样变性中的淀粉样蛋白、异常蛋白血症（dysproteinemia）时的特殊免疫球蛋白等。
3.基膜均质性增厚 光镜下毛细血管基膜呈现弥漫性或局灶性均匀的增厚，不伴有特殊蛋白沉积，电镜下基膜均匀增厚，三层超微结构消失，无电子致密物。常由于糖蛋白合成过剩致成，如糖尿病肾小球硬化症。
4.基膜撕裂及分层网化 系电镜下基膜的特有超微结构消失，分裂成细小的分层网化状态，并常见细小致密颗粒沉积，多见于先天的发育异常，如遗传性肾炎或 Alport综合征（图7.2.3）。
5.基膜内疏松层肿张增厚 这种弥漫的基膜增厚主要是由于毛细血管内皮下区有大量电子疏松物质沉积，常见移植肾的慢性排斥反应、硬皮病、妊娠中毒症以及某些肾炎。
6.基膜双层化 所谓基膜双层化系指用显示基膜的特殊染色方法观察时，基底膜失去了纤细的线状形态，而表现为特殊的双层或多层结构，主要是由于新生的基膜或基膜样物质增生造成。常见的形成机制是：
（1）系膜插入 系膜细胞和系膜基质大量增生时，可沿毛细血管内皮细胞下方的间隙向血管壁长入，由于系膜基质（基膜样物质）与基膜的染色特点相似，犹如新的基膜形成从而命名，增厚的基膜呈现双层及多层，弥漫性基膜双层化见于膜增生性肾小球肾炎（图7.2.28），节段性基膜双层化则可见于多种肾小球肾炎。
（2）基膜内的沉积物 当肾小球毛细血管基膜有特殊物质沉积时（如免疫复合物），可刺激诱发基膜增生，当用特殊染色方法（PASM）等染色基膜时，呈双层结构，发展到一定阶段时，特殊的沉积物逐渐被溶解吸收，从而在增厚的基膜内出现虫蚀状态的透亮区，也呈现双层化形态。可见于一些肾小球病（如膜性肾病第Ⅲ期）（图 7.2.19～20）和移植肾的排斥反应。
7.基膜变薄 由于先天性发育异常，呈现基膜菲薄，可相当于正常基膜的 1/2或1/3，通过电镜观察可证实，见于良性家庭性血尿（图7.2.4）。
8.基膜皱缩 萎缩变小的肾小球可由各种原因引起，除常见的各种肾小球病外，缺血性萎缩也是一种常见的病理现象，这时，可见毛细血管萎缩闭塞，基膜呈踡曲蛇行状（图7.2.5）。
9.基膜断裂 炎症介质、蛋白溶解酶以及抗基膜抗体的溶解作用，可造成毛细血管的严重损伤，从而破坏基膜的连续性，使之出现裂口。常见于坏死肾小球肾炎及新月体肾小球肾炎。
（四）毛细血管内皮细胞
内皮细胞对多种刺激的反应是增生、肿胀、变性、脱落并可形成泡沫细胞。见于毛细血管内增生性肾小球肾炎、妊娠肾病等（图7.2.6）。
（五）上皮细胞
主要指肾小球的脏层上皮细胞。脏层上皮细胞虽然也可出现增生性病变，构成新月体的组成部分，但常见的是空泡变性及足突融合，即上皮细胞伪足样的相互粘连、扁平化，进而匍伏于基膜表面。常见于以肾病综合征或大量蛋白尿为主要症状的肾小球疾病。
（六）肾小球纤维素样坏死
这是一种最严重的急性肾小球损伤，在毛细血管崩解坏死的同时，常伴有纤维素沉积或血栓形成。见于各种原因导致的局灶性坏死性肾小球肾炎（图7.2.10）。
（七）肾小球微血栓形成
多数呈局灶节段性分布，少数较弥漫，弥温性肾小球微血栓形成见于弥漫性血管内凝血以及移植肾的超急排斥反应，局灶节段性微血栓形成见于恶性高血压、微血管病、异常球蛋白血症及局灶性坏死性肾小球肾炎等（图7.2.7）。
（八）肾小球旁器
肾小球旁器具有内分泌功能，与血压的变化及肾血流的改变有关系。一些导致肾血流量减少的疾病或病变（如肾动脉狭窄等）均可使肾小球旁器增生肥大。此外，一些肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能障碍的疾病如巴特（Bartters）综合征、艾迪生（Addison）病等也有肾小球旁器肥大（图7.2.8）。相反，原发性醛固酮增多症（如 Conns syndrome）则可使肾小球旁器萎缩，体积缩小。
（九）肾小球硬化
肾小球的全部或部分被某些纤维硬蛋白（fibribar scleroproteins）取代的过程总称肾小球硬化。这些硬蛋白包括系膜基质、基膜以及胶原成分。
多种因素可导致肾小球硬化。各种肾小球肾炎可通过系膜增生、系膜质增多呈现肾小球硬化；糖尿病肾小球硬化症、局灶性节段性肾小球硬化症则通过系膜基质增多（缺乏细胞增生）而导致肾小球硬化。上述各种原因通过系膜基质增多而导致肾小球硬化的共同特点是均质性硬化，缺少细胞成分，又称肾小球玻璃样变性（glomerular hyalinization）。有的肾小球硬化通过纤维性新月体或日益增厚的肾小球基膜以及坏死的毛细血管机化转变而成，可见较多的纤维细胞和胶原纤维，常有明显的收缩现象，又称为肾小球纤维化（glomerulr fibrosis）。第三类导致肾小球硬化的原因是长期慢性缺血导致的毛细血管闭塞、基底膜增厚和皱缩，最终导致硬化，肾小球可极度缩小。所有硬化的肾小球均失去功能，从这点看来，又可称肾小球荒废（glomerular obsolescence）。
上面简述了肾小球的常见病变。但是，肾小球、肾小管和肾间质是一个统一整体，所以，肾小球的损伤必然导致肾小管和肾间质的病变。急性肾小球损伤使肾小管出现各种变性及至坏死，肾间质充血、水肿以及淋巴样细胞浸润。慢性肾小球的损伤使肾小管萎缩、肾间质纤维化。反之，严重的肾间质病变也可波及肾小球。
二、各型原发性肾小球肾炎的病理特点
肾小球肾炎和肾小球疾病的主要病变位于肾小球，进而可出现一些轻重不等的继发于肾小球病变的肾小管、肾间质和肾小血管的病变。根据病因发病机制，肾小球疾病分为“原发性”和“系统性疾病所致”或“继发性”两大类，但两类肾小球疾病光学显微镜特点并无根本差别，如原发性毛细血管内增生性肾小球肾炎和毛细血管增生型过敏性紫癜肾炎，在光学显微镜下无法区分，只能凭它们各自的临床特点、免疫病理、电子显微镜下的特点来鉴别。所以本节虽然主要介绍各型原发性肾小球肾炎的光学显微镜（光镜）、免疫病理和电子显微镜（电镜）检查的特点，对各种系统性疾病所致的肾小球疾病的病理特点也有一定的参考价值。
（一）微小病变（minimal change disease，MCD）
1.临床特点 大量蛋白尿或肾病综合征。
2.光镜特点 肾小球无病变或仅有轻微的系膜增生和基底膜空泡变性，肾小管上皮细胞空泡变性。
3.免疫病理 免疫蛋白和补体均阴性。
4.电镜特点 肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物（图7.2.9）。
有时缺乏必要的资料，光镜下未见明显病变，但不能做出确切的病理诊断；或资料虽全，但临床症状和病变均极轻，只能以肾小球轻微病变（glomerular minor lesion）表示，包含了正常肾小球、轻度系膜增生性肾小球肾炎、Ⅰ期膜性肾病、微小病变以及其他病变轻微的继发性肾小球疾病。
（二）局灶性肾小球肾炎（focal gomerulonephritis）
1.临床特点 无症状性血尿、蛋白尿或隐匿性肾炎。
2.光镜特点 病变肾小球呈局灶性或局灶节段性分布，病变性质可呈坏死性、增生性或硬化性（图7.2.10～12）。
3.免疫病理 IgG和C3沿系膜区伴或不伴毛细血管壁沉积。
4.电镜特点 系膜区可见电子致密物。
（三）局灶节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）
FSGS属于一种特殊类型的局灶性肾小球肾炎。有人认为由难治性微小病变发展而来。
1.临床特点 大量蛋白尿或肾病综合征，部分患者出现肾功能损伤。
2.光镜特点 病变呈局灶节段性分布，病变部位以系膜基质增多和血浆蛋白沉积为主，早期病变肾小球出现于皮髓质交界处，晚期病变弥漫，而且出现球性硬化。依硬化节段的部位，分为门部FSGS（peripheral FSGS），硬化的毛细血管襻分布于肾小球的周边区；顶部 FSGS（tip FSGS），硬化的毛细血管襻位于肾小球的尿极部位；塌陷性肾小球病（collapsing glomerulopathy），部分毛细血管塌陷皱缩，脏层细胞增生和空泡变性（图7.2.13～14），与艾滋病肾小球病相似，应注意鉴别。
各种肾小球疾病均可出现肾小球的局灶节段性硬化性病变，属于继发性病变，应与真正的 FS-GS鉴别。
3.免疫病理 病变部位可见 IgG和C3团块状沉积（图7.2.15）。
4.电镜特点 系膜基质增多，毛细血管塌陷，电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合，上皮细胞和内皮细胞空泡变性。
（四）膜性肾病（membranous nephropathy，MN）
1.临床特点 大量蛋白尿或肾病综合征，晚期有肾功能损伤，以中老年多见。
2.光镜和电镜特点 单纯的不伴细胞增生的基底膜增厚为其主要特点，依病程的发展和电子致密物的沉积部位，可将膜性肾病分为五期：
Ⅰ期：基底膜空泡变性，轻微增厚，与微小病变和轻度系膜增生性肾小球肾炎不易区分，电镜下可见上皮下有少量电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。
Ⅱ期：基底膜弥漫增厚，PASM 银染色显示增厚的基底膜呈钉突状结构（图7.2.16～17），电镜下可见上皮下多数电子致密物沉积，基底膜呈钉突状增厚（图7.2.18）。
Ⅲ期：基底膜高度增厚，PASM 银染色显示增厚的基底膜呈中空的链环状或双轨状结构，电镜下可见多数电子致密物沉积于基底膜内（图7.2.19）。
Ⅳ期：基底膜高度增厚，系膜基质增多，毛细血管闭塞，肾小球硬化，电镜检查常无特殊发现。
Ⅴ期（恢复期）：各期的膜性肾病，当免疫复合物停止沉积时，原有的免疫复合物可逐渐吸收（图7.2.20），恢复正常。
3.免疫病理 IgG和 C3沿肾小球毛细血管壁细颗粒状沉积（图7.2.21）。
（五）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial-proliferative glomerulonephritis，MsPGN）
1.临床特点 可出现无症状蛋白尿、血尿、隐匿性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎等多种肾小球病的临床表现。
2.光镜特点 系膜细胞和系膜基质增生为其主要特点。根据增生的系膜宽度，分为轻度增生（系膜宽度未超过周围毛细血管直径，毛细血管受挤压，节段性闭塞）和重度增生（系膜呈团块状增生，形成节段性硬化（图7.2.22）。
3.免疫病理 IgG和 C3沿系膜区团块状沉积（图 7.2.23）。需要指出的是，若以IgA沉积为主，应列为 IgA 肾病，以 IgM 沉积为主，应列为 IgM 肾病，以C1q沉积为主，应列为 C1q肾病，均不属于本节所说的系膜增生性肾小球肾炎。
电镜特点：肾小球系膜区可见电子致密物沉积（图7.2.24）。
（六）毛细血管内增生性肾小球肾炎（ endocapillary proliferative glomeru-lonephritis，EnPGN）
1.临床特点 急性肾炎综合征。
2.光镜特点 肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生，伴有或不伴有中性粒细胞浸润（图7.2.25）。
3.免疫病理 IgG和 C3沿肾小球毛细血管壁粗颗粒状沉积（图7.2.26）。
4.电镜特点 肾小球基底膜外侧或上皮细胞下可见大块状或驼峰状电子致密物沉积（图7.2.27）。
（七）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis）或膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）
1.临床特点 肾病综合征或慢性肾炎综合征。
2.光镜特点 系膜细胞和系膜基质弥漫性重度增生，广泛地向内皮细胞和基底膜间隙插入，导致基底膜弥漫性增厚，并呈双轨或多轨状表现（图7.2.28）。
3.免疫病理 IgG和 C3在肾小球系膜区和毛细血管壁均有颗粒状沉积，使之呈特殊的花瓣状图象（图7.2.29）。
4.电镜特点 除系膜增生和插入使毛细血管腔狭窄和闭塞外，可见系膜区和原基底膜内侧的电子致密物沉积，称Ⅰ型系膜毛细血管性肾小球肾炎（图7.2.30），该型较多见，若基底膜内侧和外侧均有电子致密物沉积，称Ⅲ型系膜毛细血管性肾小球肾炎。
（八）电子致密物沉积病（dense deposit disease，DDD）或Ⅱ型系膜毛细血管性肾小球肾炎。
1.临床特点 肾病综合征或慢性肾炎综合征。
2.光镜特点 与前述系膜毛细血管性肾小球肾炎相似，但系膜插入现象较轻。
3.免疫病理 C3高强度呈团块状和线状沉积于系膜区和毛细血管壁（图7.2.31）。
4.电镜特点 肾小球毛细血管基底膜致密层可见条带状电子致密物沉积（图7.2.32）。
（九）新月体性肾小球肾炎（crescentic glomeru-lonephritis，CreGN）
1.临床特点 急进性肾炎综合征。
2.光镜特点 肾小球毛细血管襻严重破坏，血液流入肾小囊内并凝固，刺激肾小囊上皮细胞增生，单核巨噬细胞浸润，形成充塞于肾小囊腔的新月体，毛细血管受严重挤压而失去功能。以细胞成分为主者，称细胞性新月体（图7.2.2），进而纤维成分长入，称细胞纤维性新月体（图7.2.33），最终被纤维组织所取代，称纤维性新月体或硬化性新月体（图7.2.34）。
3.免疫病理 由于病因发病机制的不同，新月体性肾小球肾炎的免疫病理学检查可呈现下列表现：Ⅰ型，抗基底膜性新月体性肾小球肾炎，IgG和C3呈线状沉积于毛细血管壁（图7.2.35）；Ⅱ型，免疫复合物介导的新月体性肾小球肾炎，呈上述各种肾小球肾炎的免疫病理学表现；Ⅲ型，特发性新月体肾小球肾炎，呈阴性表现，其中可能血清学检查表现为抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性（或称Ⅳ型），也可能AN-CA和抗基底膜抗体均阳性（或称Ⅴ型），后两者为小血管炎导致的新月体性肾小球肾炎。
4.电镜特点 肾小球毛细血管壁断裂，新月体形成，Ⅱ型可在肾小球不同部位出现电子致密物沉积。
（十）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis，CGN）
1.临床特点 慢性肾功能衰竭。
2.光镜特点 大部分肾小球性硬化（超过全部肾小球的50%），肾小管弥漫性萎缩，肾间质弥漫性纤维化，小动脉管壁增厚（图7.2.36）。有时接近50%的肾小球球性硬化，同时有的肾小球呈现节段性硬化甚至细胞增生，称增生硬化性肾小球肾炎。
3.免疫病理和电镜特点 由于该型肾小球肾炎属于终末阶段，以硬化为主，所以两种检查已无意义。
•邹万忠•
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-4-29 16:27 编辑 ]
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