肾脏由于它本身的解剖结构，形成了很好的声学界面，构成肾脏固定的超声形态，成为超声检查显示较好的脏器之一，它不仅能显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，还能观察肾脏及其周围的各种病变，尤其超声检查无痛苦、无创伤、不受肾功能影响、迅速、可复性强，是比较理想的检查方法。现作一介绍。
一、检查方法
（一）检查前准备
肾脏检查一般不需特别的准备，但检查前勿饮大量水，以免造成肾盂积水假象。需做仰卧位腹部检查者最好空腹，疑有肾盂病变者，让患者检查前一小时饮水500ml，充盈膀胱，可使肾盂、肾盏显示清晰，有助于病变论断。
（二）体位
1.俯卧位 肾脏检查常规采用的体位之一，让患者俯卧床上，解松衣带，全身肌肉松弛，充分暴露肾区，通常用枕头垫高腹部，使肾区抬高，有利于作背部途径的探测。
2.仰卧位 是肾脏检查另一种常采用的体位。此体位可从腹部经肝脏看到右肾，又可经过腰部探测到双肾，并能看到肾门大血管及淋巴结。更适合肾脏肿大的扫查，对异位肾、移植肾显示较好。
3.侧卧位 通过腰部对左、右肾进行纵断面和冠状断面扫查。左侧卧位通过肝脏检查右肾，右侧卧位通过脾脏检查左肾。此体位与 X线前后位肾盂造影同一断面，便于比较，但易受肋骨影响，可深吸气使肾移动加以弥补。
4.坐位 适用于同位素肾图前的肾盂中心定位和肾下垂的活动度测量，后者有时也用立位，确定肾脏下极最低点的位置与卧位比较。
（三）探测途径
在背部肋脊角下方找到肾脏沿肾长轴作一系列纵切显像和横切显像。
1.背部途径 适用于肾脏的径线测量，检查双肾的长轴和短轴。但纵切显像时，常易受肋骨和肺遮盖，上极探测不满意，对肾肿大及肾下垂者肾脏进入盆腔，受到髂骨的遮盖，探测不满意，需配合其他途径探查。
2.侧腰部途径 取侧卧位或仰卧位进行检查，通过肝、脾作为透声窗，对双肾上极肾部位的显示最为有利。
3.前腹壁探测 取仰卧位，在右侧肋缘下，通过一系列斜断扫查。经过肝脏获得右肾图像，实时超声斜切图像可获得完整的右图像，可获得完整的右肾动脉静脉和下腔静脉的断层图，并可借饮水充盈胃观察左肾。
上述体位和探测途径相互配合、灵活应用，能获得较满意的声像图。
（四）扫查方法
扫查前先在皮肤上涂耦合剂，无论用哪种体位探查途径，首先找到肾脏的长轴，获得最佳图像，沿长轴进行纵向扫查，探头沿肾长轴两侧滑动，观察肾脏各处断面与周围脏器的关系，再与长轴呈垂直，找到肾脏横断面，由上极到肾门直到肾下极，每隔0.5～1cm 一个断面或滑动扫查，观察肾门血管和淋巴情况，根据需要停帧，摄影记录。
二、正常肾脏声像图和正常值
（一）正常肾脏声像图（图4.2.1）
肾脏的声像图根据断面不同，形态差异较大，肾脏的纵切面多呈椭圆形，从外向内大体分三部分：
1.肾周脂肪层 肾周围有一明亮的轮廓，它由肾周围脂肪囊的强回声所形成，此光带内缘即为肾被膜形成的线状强回声，脂肪层的厚度因人而异，特别是肥胖者厚度可达2cm 左右，而瘦者脂肪层可缺乏，轮廓线不清晰，一般人脂肪层厚度0.5～1cm。
2.肾实质部分 肾实质部分包括肾皮质和髓质，声像呈实质性低回声，光点细小分布均匀，皮质较髓质回声略强，如有高分辨力的灰阶超声仪，在髓质内可见到肾锥体回声呈尖端向内之三角形暗区。锥体的回声，排列在肾集合系统的周围，呈放射状3～5个或7～8个不等。实质中皮质与髓质之间可见到点状回声的的弓形血管，据此对肾皮质的厚度可作测量。
3.集合系统 集合系统为肾中央部位呈密集的强光点群，较明亮。由肾盂、肾血管和肾窦内脂肪等组织回声组成，又称肾窦回声。目前高分辨力仪器常能清楚地显示肾盏、肾盂轮廓，甚至包括其中无回声区，肾盂的无回声区有时可达1cm，尚属正常所见。
肾脏的内缘中部、肾轮廓凹入部分为肾门，可探及肾静脉和肾动脉，静脉位于动脉前方，右肾静脉短粗，直接注入下腔静脉，左肾静脉在左肾静脉腹主动脉和肠系膜上动脉之间，右行注入下腔静脉，因角度不同可呈圆形、椭圆形或管状。
（二）肾脏的正常值
正常成人肾脏的大小因人而异，一般左肾大于右肾，男性大于女性，正常肾脏长约 10～12cm，宽约5～6cm，厚约3～4cm，集合系统占肾实质影像宽径的1/2，中央无回声区小于1cm。
上海市第六人民医院对1068只正常肾进行了超声测量，结果见表4.2.1。
我们1986年用B超对102名20～94岁健康人（其中男性56人，≥60岁者28人；女性46人，≥60岁者24人）的肾总体积，及100名20～40岁正常人肾脏的长、宽径和体积进行了探讨，结果如表4.2.2和表4.2.3所示，供参考。
根据表4.2.2发现，肾总体积平均值随着年龄增长而减小，40岁以后体积开始下降，70岁以后体积明显下降，80岁以上较20～29岁组下降约62cm3（18.1%）。经等级相关检验，男性及女性 P值均小于0.05，故认为男性和女性的年龄改变与肾体积平均值的变化都存在相关关系。
表4.2.3所示，在20～40岁正常人肾的正常值中，左肾大于右肾，男性大于女性，但肾体积用标准体表面积1.73cm2纠正后，男、女肾体积之性别差异不明显。
三、肾脏超声检查的临床应用
（一）肾下垂
正常人的肾脏可有一定的活动范围，随呼吸或体位改变而有所移动，立位时较卧位为低。发现瘦长体形的妇女和经产妇肾下垂者尤多，其发病率女性多于男性，约10∶1，80%发生在右侧，仅5%发生于双侧。
超声检查肾脏立位与卧位相比活动度超过 3cm 时或肾下极低于髂脊连线，可考虑为肾下垂。肾下垂的肾脏超声为正常肾脏声像图，伴肾积水时，则可见到肾的集合系统光点分离，呈无回声区。
（二）肾先天性异常
1.单侧肾缺如 一侧肾缺如，另一侧肾代偿性增大。B超检查时，一侧探及体积增大或稍大的肾脏声像图（图4.2.2），另一侧探不到肾脏，在盆腔或其他部位也未能发现肾脏。
2.异位肾 正常肾位置探不到肾脏，在右下腹、盆腔可探及肾脏，并且不能把它回缩纳到肾窝。双肾位于同侧，则极为罕见。临床经常把异位肾当作腹部肿块。超声声像图（图4.2.3）上很容易辨认出肾脏的图像，得到明确诊断，异位肾常伴发育不良或肾盂积水。
3.重肾 重复肾多数融合为一体，仅表面有浅沟，而肾盂、输尿管上端及血管明显分开。声像图显示肾脏外形无明显异常，可看到两套集合系统结构，有时可见两个完整的肾外形。当有肾盂积水时，可在集合系统内出现无回声区（图4.2.4）。
4.马蹄肾 双肾下极向内下会聚。声像图显示肾呈倒八字形，其长轴向内下，双肾下极回声融合，即蹄铁形肾的峡部横过腹主动脉和下腔静脉之前相连接或相距甚近。
5.肾发育不良 肾发育不良即肾脏较小。声像图显示肾脏较小，回声结构也可不清，有时易辨认。另一侧肾代偿性增大（图4.2.2）。
（三）肾内囊性病变（表4.2.4）
1.肾囊肿 又称单纯性囊肿，较多见。是一种薄壁的充满液体的囊肿，通常自肾脏表面向外突出，可以在肾脏任何部位发生，一般无症状。
声像图显示囊肿呈圆形无回声区，壁薄而光滑，后壁及后组织回声增强，可有边侧声影出现。大的囊肿有可缩性。囊肿可向肾表面隆起，有时还可压迫肾窦，使肾窦回声变形，而肾实质回声正常（图4.2.5）。若囊肿内出血则可见散在的光点回声。
多发性肾囊肿在声像图上显示多个无回声暗区，大小不一，但均有上述肾囊肿的特征。它的肾外形增大往往局限于囊肿部位，并且在无囊肿部位能见到正常肾实质回声。
2.多囊肾 先天性发育异常疾病，有遗传性，分成人型及婴儿型。往往两肾受累，肾实质内充满无数潴留性囊肿，成人相对多见。肾脏形态、内部结构以及囊肿大小、数目，均因人及轻重程度不同而异，轻者保持肾脏形态及大部分肾脏结构，重者几乎看不到正常肾实质，全都被大小不等的囊肿占据。
声像图显示（图4.2.6）肾脏增大，肾内可见多数大小不等无回声区，肾实质回声增强。严重者肾外形不清，肾内看不到正常肾实质回声，呈许多大小不等重叠无回声区。常伴有肝囊肿，偶见胰腺和卵巢囊肿存在。
3.肾积水 是因尿路梗阻造成肾盂、肾盏扩张伴有不同程度的肾实质萎缩。
声像图显示轻度（Ⅰ°）肾积水：肾外形和肾实质无明显改变，肾窦出现窄带状或扁卵圆形无回声区，最大厚度大于1.5cm，在冠状断面肾盂较正常饱满，肾盏包括小盏轻度扩张呈无回声区。中度（Ⅱ°）积水：冠状断面肾盏呈典型手套状或烟斗状无回声区，肾盂、肾盏有显著扩张，最大无回声区3～5cm，肾体积轻度增大或增大不明显。重度（Ⅲ°）积水：肾窦被扩大的无回声区所代替，周边呈花边状，有的断面呈多房状，肾实质受压变薄，肾体积明显增大，外形受压变形（图4.2.7），合并输尿管积水时，肾盂与输尿管积水的无回声区相连。
（四）肾结石
主要分布在肾的集合系统内，肾实质内结石十分罕见，位于肾盂者居多，肾盏次之。血尿或镜下血尿比较多见，活动后加重。单纯肾结石一般不产生疼痛，结石造成尿路梗阻、肾盂及输尿管平滑肌强烈收缩则出现肾影的阴性结石，超声声像图上均可检出。其声像图依结石的大小而异。一般在肾窦内出现点状或团块强回声，其后方伴有声影，当继发肾盂积水时，可见无回声暗区（图4.2.8）。
（五）肾肿瘤
肾肿瘤约90%以上为恶性，早期发现及早诊断和治疗很重要。目前的实明灰阶超声显像分辨率可高达2mm，这对小肿瘤的发现和诊断提供了简单、迅速、确实有效的检查方法，彩色多普勒超声可提供良、恶性肿瘤的信息。由于恶性肿瘤具有较多血管，彩色多普勒可显示这些肿瘤血流，同时脉冲多普勒也可以探到这些肿瘤的血流。我们应用彩色多普勒在肾脏恶性肿瘤中均可探到动脉血流（图4.2.9），并且得到动脉血流的最大血流速度，同时还可以计算出阻力指数，这对恶性肿瘤的诊断以及与良性肿瘤的鉴别都起一定作用。
肾肿瘤分肾实质和肾盂肿瘤两大类。肾实质肿瘤在成人多为肾细胞瘤；儿童多为肾母细胞瘤即维耳姆斯（Wilms）瘤。肾肉瘤和恶性淋巴瘤少见。血管平滑肌脂肪瘤是错构瘤的一种，在肾良性肿瘤中较多见，在声像图上有特征性表现较易发现。肾盂肿瘤发病率较肾实质肿瘤为低，约占肾肿瘤的15%，其多数为乳头状癌和鳞状细胞癌。
1.肾肿瘤的基本声像图表现
（1）肾脏形态、大小改变 肾脏的形态和大小取决于肿瘤的大小，当肿瘤较小时，肾脏的形态和大小无明显变化。肾脏肿瘤长到一定程度可使肾脏局部增大，肾表面向外隆起，使肾脏失去正常形态。较大的肾肿瘤甚至可使整个肾脏变形，体积增大，无法辨认其轮廓。肾癌边界多不规则，良性肿瘤边界多规则。
（2）内部回声 肾内肿瘤所在部位出现局限性回声异常，也可以整个肾回声异常，其回声可以是均匀的或不均匀的实性回声，也可出现等回声暗区及密集强回声，甚至可以见到无回声和混合形回声的各种不同表现。
（3）肾窦回声改变 肾盂肿瘤使肾窦回声变形，肾实质肿瘤造成肾窦回声移位、中断、变形或消失，以及局部肾盂积水。
2.肾肿瘤的转移与浸润表现 肾肿瘤常有淋巴结、血行等转移以及周围浸润表现。声像图显示：①可在肾门、腹主动脉附近发现淋巴结的低回声团块，并可造成腹腔动脉和肾血管的移位；②肾静脉或下腔静脉可见到瘤栓形成的异常回声，并伴有管腔的异常改变；③较大肿瘤可浸润邻近组织出现腰大肌、肝脏和后腹膜大血管与肿瘤界线不清。
3.肾细胞癌 一般呈实质性回声，内部光点依肿瘤大小和内部结构不同而异，常呈中等或低回声，早期光点均匀，稍亮，随肿瘤长大出现内部回声减少。当肿瘤内部有出血、坏死、液化时，呈现不均质回声和无回声区（图4.2.9）。
4.肾母细胞瘤 是儿童时期常见恶性肿瘤。声像图上呈现来源于肾脏的巨大肿块。肿瘤的均匀程度与出血、坏死出现与否相关。肿瘤多数有明显出血、坏死及囊性变，也可出现钙化呈混合型回声图（图4.2.10）。
5.肾错构瘤或肾血管平滑肌脂肪瘤 肿瘤由多种分化良好的组织交错而构成。内含无数血管，并与平滑肌、脂肪组织交错，构成无数的声学界面。因此多数在声像图上呈现由许多均匀分布的强光点，构成具有特殊征象的增强回声光团（图4.2.11）。少数有囊性变表现。
6.肾盂肿瘤 肾盂肿瘤较大时，中心集合系统出现分离。声像图上的集合系统密集的光点间呈现实质性团块，回声偏低，外形不规则伴肾盂的无回声暗区。当肾盂、肾盏扩张明显、积水较多时，肿瘤图像越清晰。肿瘤较小时，不如肾实质肿瘤易被发现。而彩色多普勒可显示很大的作用。
7.转移性肾肿瘤 单发或多发，肿瘤多具有原发恶性肿瘤的声像图特征，内部回声随出血、坏死、液化程度而不同。
（六）肾外伤
闭合性外伤可分肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤和肾蒂撕裂伤等。声像图显示肾轻度裂伤常不显示，或在肾实质见到片状或不规则之低回声区，肾盏回声光点不规则并增多。肾盂有积血时可见肾盂、肾盏光点分离呈无回声区。肾周有血肿时，在肾周可见无回声区，从无回声区的大小，可了解出血的多少（图 4.2.12）。肾内出现血肿时，则可见无回声暗区，肾脏局限性增大，陈旧性血肿在无回声暗区内有不规则光点回声。肾损伤合并肝或脾破裂以及腹腔内有出血，则腹腔内出现无回声区，而且随体位移动。
（七）感染性肾脏疾病
1.肾脓肿 声像图显示肾局部实质肿胀隆起，此部肾实质回声减弱或呈不规则无回声区，其内有散在光点回声。
2.脓肾 系肾盏积水继发化脓感染致成，声像图呈现肾盂积水征象，但积水区内见到低水平回声，或无回声内弥散性光点回声和小片块状回声（脓液坏死组织）。
3.肾周围脓肿 肾脏本身声像图正常，但环绕肾脏周围出现带状、圆形或椭圆形低回声至无回声区。结合病史可在超声引导下抽吸以明确诊断。
4.肾盂肾炎 超声在鉴别复杂性与非复杂性肾盂肾炎上有一定价值，可作为初步筛选手段。在疾病早期做出正确鉴别，合理治疗，对减少复杂性肾盂肾炎脓毒症的发生率和死亡率上具有重要意义。
5.肾结核 轻度肾结核可完全呈正常声像图，重型肾结核肾实质破坏严重，可出现干酪样坏死、坏死性空洞、结核性脓肿、纤维化、肾积水及肾结核钙化，声像图变化多样，差别较大，出现明显异常，肾体积增大，形态不规则，受累的肾实质肿胀增厚或变薄，肾盏回声模糊且不规则，肾盂扩张、积水明显者可见无回声区。寒性脓肿形成时，可见相应的低回声或无回声区内有散在光点回声。肾结核钙化时，可见到强光团或光带回声伴声影。
（八）弥漫性肾脏疾病
弥漫性肾病可以通过灰阶超声观察肾脏大小和内部回声的改变。
急性弥漫性肾小球肾炎在声像图上双肾体积增大，肾实质增厚，肾锥体回声减弱并膨隆，肾窦回声相对变窄，它引起的肾功能不全，易与梗阻性积水引起的肾功能不全相鉴别。
慢性弥漫性肾小球肾炎早期肾体积正常，晚期引起肾脏萎缩，声像图上双肾体积缩小，外形不规则，肾皮质回声增强，晚期与肾窦回声分界不清。
（九）肾静脉血栓
小儿相对多见，也常为肾病综合征并发症。声像图上可见病侧肾脏体积增大，内部形态改变及肾窦回声移位等。并可见存在于下腔静脉或肾静脉内的实性血栓回声（图4.2.13）。多普勒超声若见血栓的静脉内血流充盈缺损、紊乱或消失，可帮助确认。
（十）肾动脉狭窄
肾动脉狭窄常见病因为动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性肾动脉发育不全和畸形、纤维肌肉增生、肾动脉直接或间接受病变侵及或压迫所致。声像图上二维图像显示，患侧肾体积缩小，其长径和宽径均明显缩小，长径小于90mm 或与健侧肾相比长径小于1.5～2cm，健侧肾也可代偿性增大。患侧肾动脉明显变细，但大多数患者由于影响检查肾动脉的因素很多，图像难以清晰显示肾动脉狭窄处的管壁，从而难以确定管腔内径。应用彩色多普勒可直接显示胃动脉血流，狭窄处血流变细，色彩明亮，可呈五彩镶嵌色或色彩倒错湍流的彩色血流图像，其狭窄后扩张的血管腔内出现紊乱血流，重度肾动脉狭窄或完全闭塞者，患侧肾内血流信号可明显减少或不能测到血流信号。应用脉冲多普勒可显示，肾动脉狭窄处流速加大，阻力增大。狭窄处流速峰值各种报道差异较大，当肾动脉狭窄处峰值流速大于 180cm/s，作为诊断内径减小大于60%的狭窄，或肾动脉狭窄处峰值流速比同水平腹主动脉峰值流速明显增高，其比值大于3.5，则提示肾动脉狭窄程度大于60%。
（十一）移植肾
将异体肾移到一侧下腹部相当于髂窝处，因距皮肤浅，不受肠腔气体干扰，超声易于探测。移植肾的并发症较多，如输尿管阻塞，肾周积液（血肿、脓肿、尿液囊肿及淋巴囊肿）及肾排异等。移植肾输尿管阻塞时，超声可见到肾盂积水的典型表现（图4.2.14）。
肾排异的声像图显示，急性排异时，肾脏径线增大，体积增大呈球形，连续测量移植肾大小，对了解排异现象很有意义。严重的排异肾脏可以很大，皮质回声减低，锥体增大，回声减弱，肾窦回声受挤压且减少。慢性排异时，肾体积逐渐增大，而后反而缩小，肾窦回声减少甚至消失，最后肾萎缩。彩色多普勒对移植肾急性排异反应诊断也有一定价值。
肾周血肿、尿液囊肿、淋巴囊肿于相应区出现无回声区，不能定性时需穿刺进行鉴别诊断。
（十二）无功能肾（不显影肾）
经X线静脉肾盂造影及同位素检查未能显示肾或肾盂者称不显影肾（无功能肾）。常见的原因为肾积水、肾结核、肾萎缩、肾肿瘤、肾多囊性病变、肾动脉栓塞及先天性肾发育不全等。超声对各种无功能肾有一定的鉴别作用。
（十三）肾定位
用超声找到肾脏的位置，看清内部结构，从而为同位素肾图检查定位，或为肾穿刺活检定位（图4.2.15）。也可利用超声找到积水、积脓及囊肿的确切部位，以指导肾盂穿刺、脓肿穿刺和囊肿穿刺注硬化剂治疗。
（十四）胡桃夹现象（nut cracker phenomenon）
也称胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome）。左肾静脉（LRV）汇入下腔静脉（IVC）的行程中，因走行于腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间形成的夹角内受到挤压而引起临床症状，称为胡桃夹现象（图4.2.16）。1972年Deschepper首先报道由此引起左肾出血，从而引起重视。它是左肾静脉受压，伴发血尿或直立性蛋白尿、腹痛和精索静脉曲张的一种疾病。1980年Buchi和1986年 Wolfish分别报道超声对此病检测，1988年伊滕也报道超声诊断胡桃夹现象，1991年我们对引现象进行诊断。本病见于小儿及成人，好发于青春期到40岁的男性，我们所见病例中性别相差不明显，临床表现无症状性、直立性蛋白尿及发作性或持续性肉眼（镜下）血尿，血尿多在剧烈运动后或傍晚出现，尿化验、膀胱镜、肾图等均不能明确诊断。选择性肾静脉造影虽可证实左肾静脉扩张，但常出现假阴性，国外主张用超声和加强的 CT检查取代它。我们从1991年1月至1999年3月在880例蛋白和血尿患者中查出左肾静脉扩张597例，绝大多数为儿童，年龄3～18岁，其中18岁以上者20例，病史从2天～7年，患儿多为瘦型，处在生长发育最快时期。
1.解剖 下腔静脉位于腹主动脉的右侧，两者并列于后腹壁。右肾位置接近下腔静脉，左肾接近腹主动脉，右肾静脉直接注入下腔静脉，其行程短而直，而 LRV 则需要穿行于腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角内，跨越腹主动脉前方才注入下腔静脉，因而 LRV 较右侧长。十二指肠的第三部分与 LRV大致在同一水平上穿过此夹角，左生殖腺静脉和左输尿管周围静脉是 LRV 的两个主要属支。正常 LRV 声像图见图4.2.17。LRV在 SMA 与 AO 之间通过，汇入IVC，不受SMA与AO夹角挤压。
2.检查方法及声像图 超声检查时空腹，充分暴露上腹部，取仰卧位、坐位、立位、脊柱后伸位 15～20min及俯位下跪位等各种不同体位，经上腹部横断面，配合纵断面扫查，观察LRV在肠系膜上动脉和主动脉之间受压情况；局部放大图像下，测量 LRV 受压狭窄部位及受压前扩张部位近端内径以及扩张后血流变化，同时观察 SMA 与 AO 夹角变化。必须做各种不同体位的对照性检查，一般情况下，随坐位、立位等体位改变，LRV 受压及扩张呈相应的渐进性改变，于脊柱后伸位 LRV 扩张明显，SMA与AO夹角也随之相应变小。
诊断标准：超声诊断左肾静脉扩张。仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位 15～20min后，LRV受压明显，其扩张部位近端内径比狭窄部位的内径宽 4倍以上即可诊断。综合指标作为诊断标准更准确，即上述 LRV 扩张倍数为主要诊断依据，脊柱后伸位15～20min后LRV扩张近端流速在 0.10m/s以下，SMA 与AO间夹角在 9度以内为参考值，诊断更为可靠。
3.临床意义 胡桃夹现象主要临床表现：①单侧性（左侧）血尿；②生殖静脉综合征，即 LR睾丸静脉或卵巢静脉瘀血而表现为胁痛，并于立位或行走时加重；③男性精索静脉曲张。此外，还有蛋白尿、不规则月经出血、高血压，偶发十二指肠梗阻。目前，影像诊断方法中，肾静脉造影可直接观察 LRV受压和扩张，并可测量 IVC与 LRV 压差，提示 LRV 高压。但阴性结果不能除外诊断；动脉数字减影血管造影（DSA）可证实受压LRV远端扩张并可显示侧支循环；CT图像可见LRV被挤压，近端瘀血扩张及侧支循环。肾静脉清除时间也有助于本病诊断。但上述的检查均为有创性诊断方法。然而，超声检查方法简单、无创、无损、安全、可重复性强，并可作动态观察。AO、SMA与LRV解剖显示清晰，在不同断面均可找到 LRV 扩张近端的最大内径，测量准确，同时可观察SMA与AO间夹角变化。并能除外先天性畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾患及血管异常造成的血尿。彩色多普勒血流速度提供更准确的血流动态变化，有助于诊断。因此，超声能有效地诊断胡桃夹现象，它是一种具有实用价值的诊断方法。正常腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角被肠系膜脂肪、淋巴结及腹膜等填充，使 LRV 不致受挤压；但青春期身高迅速增长、椎体过度伸展、体型急剧变化等情况下，LRV受挤压，引起血流变化和相应的临床表现，出现胡桃夹现象伴血尿、蛋白尿。
血尿和蛋白尿相比，无症状性肉眼更容易发现。我们用超声诊断的597例胡桃夹现象的病例中329例伴直立性蛋白尿。产生血尿的主要原因是 LRV受挤压，回流受阻引起肾静脉高压，LRV扩张，LRV及其引流的输尿管周围静脉窦壁变薄破裂，从而引起非肾小球性血尿。此外，是否出血还与局部组织的解剖、病理状态有关，如肾盏穹窿部静脉窦变薄破裂，穹窿部黏膜有无炎症、水肿，侧支循环是否形成等。
直立性蛋白尿于青少年中并不少见，发生率可达10% ～20%，发病机制迄今尚未明确。直立时，内脏下垂，下腔静脉为肝脏压迫，使AO与SMA间夹角变小，导致 LRV 受压引起肾充血，出现尿蛋白。我们对800余例血尿、蛋白尿病死在各种体位的动态观测中，随体位的改变，AO与 SMA间夹角渐进性变小，面脊柱后伸位20分钟后最小；LRV随着体位改变受压狭窄部及受压前扩张也更加明显。然而，俯位下跪位时夹角缓解，LRV的扩张也随之缓解，以致完全不受压，因此，AO与SMA之间夹角越小，压迫前 LRV扩张越明显，说明 LRV 受压扩张是尿蛋白产生的主要原因。肾静脉受压而致尿蛋白排出增加，Yoshioka实验证实，夹持大鼠肾静脉，确能使蛋白排出量增加 10倍。我们对 LRV扩张的患者进行了血流动力学观察，当体位改变时彩色多普勒血流频谱比 LRV内径更敏感。在脊柱后伸位时，血流速度比立位更低，甚至可达0.2m/s。血流缓慢，使 LRV瘀血，左肾充血，左肾增大也得以证实。
胡桃夹现象在正常儿童和肾小球肾病患儿中也可看到。Shintaku报道，在80个儿童组成的对照组进行超声探查，9名显示典型的左肾静脉压迫，其中 3例有中量至大量蛋白尿。我们曾在 40例正常儿童中检查出3例胡桃夹现象，其中1例尿中有蛋白，其余儿童多次尿常规检查未见异常。此外，对临床确诊为肾小球肾炎的患儿40例进行对照性研究，其中13例左肾静脉扩张。然而，肾小球肾病患儿临床症状较重，血尿伴明显蛋白尿。也有部分患儿表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿，但多次尿红细胞形态检查均为肾小球性，因此在血尿患者，必须做尿红细胞形态检查，有条件还可做膀胱镜或静脉压检查。其次，在高钙尿症儿童中也发现了胡桃夹现象。为此血尿患儿还要查尿钙与尿肌酐比值，以除外高钙尿症。胡桃夹现象在正常儿童及肾小球肾炎患儿中均可存在，尤其要重视胡桃夹现象可并存于肾小球疾患和高钙尿症患儿中。
对确诊为胡桃夹现象伴无症状血尿及直立性蛋白尿表现的患者，无需特殊治疗，做超声追踪随访即可。一般随着患儿年龄增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪及结缔组织的增加或侧支循环的建立，瘀血状态得以改善而症状缓解。我们追踪的患者中八九年后临床症状消失，化验检查正常，超声所见，左肾静脉不扩张。若由此引起大量血尿及疼痛是手术治疗的指征。可行左肾静脉分流或左肾静脉与下腔静脉间的再植手术。而单侧性侧支循环的结扎或切除并不能解决基本问题，对肾下垂因肾移位致临床表现者可行肾固定术。
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-4-25 14:31 编辑 ]
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