2-6-第六节 肾脏移位和肾脏肿大

肾脏位于腹膜后、脊柱的两侧，其上极相当于第11或第12胸椎，下极相当于第2或第3腰椎的平面。呼吸时位置的变动一般不超出一个椎体的范围。右肾较左肾约低1～2cm。

      检查肾脏的大小及有无移位主要赖以以下手段：①肾脏触诊。一般用双手触诊法，如触诊右肾时病人仰卧，两腿稍屈起，医生站在被检查右侧，右手掌放其右季肋部，将微曲的手指末端置于肋弓的下方，左手掌托住病人右侧后腰部。随着病人呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊时即可触及肾脏。在病人腹壁较厚或配合动作不协调以致右手难以压抵后腹壁时，可采用下法触诊。即当病人吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾脏下降至两手之间时，则右手有顶举感；也可用右手指向左手方向作冲击动作，左手也有同样的感觉而触及肾脏。若卧位未触及肾脏，可让病人倚床而立，腹肌放松后再进行检查。触诊肾脏时除注意其大小外，还应注意其形状、硬度、表面状态、敏感性和移动度等。②B超。正常肾声象图显示长径为10～12cm，宽径5～6cm，厚径3～4cm。③腹部平片。显示两肾的位置大致在第11～12胸椎至第2～3腰椎之间。左肾的位置一般较右肾高1～2cm。肾脏的长度一般为相邻三个腰椎椎体包括椎间隙之和，宽度相当于长度的二分之一。

      正常人的肾脏一般不能被触及。有时可以触及瘦弱者右肾下端。肾脏代偿性肿大、肾下垂及游走肾时常可触及。依照肾脏移位的程度，一般可分为三级：

      第一级：仅可触及肾脏下极，移动程度很小；

      第二级：能触及整个肾脏，肾脏容易移动，但其移动范围不超过正中线；

      第三级：一侧或两侧肾脏都能移动，且范围很大，可超过正中线。肾脏病理性增大半倍至一倍时，即使没有向下移位也能被触及。肿大的多囊肾有的可伸向盆腔。病理性肿大的肾脏在X线腹部平片和B超上肾脏的大小常超过正常数值。

一、肾脏移位的常见病因

      （一）肾下垂肾下垂多见于20～40岁的成人，80% 以上为女性。肾下垂的病人体型多消瘦。一般均在右侧，但亦可为双侧病变。用卧位、立位或坐位做肾脏触诊可确立其移动范围。在超声波上肾脏波型立位比卧位低3cm 以上。

      （二）异位肾为先天性肾脏发育位置异常。异位肾可以在本侧，称简单异位；或超过正中线，称横过异位。异位肾多无症状，有的有局部疼痛或腹部肿块。因异位肾发育不全、引流不畅，可发生脓尿、多尿、尿频等感染症状，可通过尿路静脉造影或逆行造影确诊。超声波肾区无肾脏波型，而于腹部其他部位或腹腔肿块区探及肾的回声图。

二、肾脏肿大的常见病因

      （一）急性肾炎或急进性肾炎

      肾脏常轻度肿大，多不易为肾脏触诊发现，通常在 X线腹部平片和B超上显示。除肾脏肿大外，临床上出现急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征。急进性肾炎的肾脏大小亦可在正常范围。

      （二）肾积水

      尿液由肾排出受阻，肾内压增高，造成肾盂扩张和肾实质压迫性萎缩。当肾盂积水明显时，肾脏体积增大，肾脏触诊就能发现肿大的肾脏，尿路静脉造影和逆行造影可证实。肾积水的声象图表现为液性暗区，肾外形增大，形态多正常。

      （三）脓肾

      肾感染引起广泛的肾实质破坏，当肾脏成为一个含脓的囊时称为肾积脓。脓肾由非特异性感染如肾盂肾炎和特异性感染如肾结核发展而来，临床上常有全身感染或局部感染的征象。

      （四）多囊肾

      有无数大小不等的透明囊肿布满全肾时称多囊肾。85%为双侧性。多囊肾常有家族史。有时伴有肝、胰腺囊肿。临床所见病例多在40岁左右出现症状，表现为腰痛、血尿、尿路感染、腹部肿块、高血压和肾功能不全。B超显示整个肾外形增大，肾区出现多个圆形无回声暗区。大小不等，边缘整齐。

      （五）肾包虫囊肿

      其主要临床表现为腰部囊性肿块。本病多见于牧区，卡索尼（Casoni）皮内抗原试验常呈阳性或弱阳性。包虫囊肿由于外囊厚韧和囊液饱满，其张力较大而具有弹性，可试出震颤感。据此特征可与巨大肾积水等相鉴别。

      （六）肾肿瘤

      肾脏的各种组织均可发生肿瘤，如上皮组织可发生良性瘤或癌，间质组织可发生纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤或各种肉瘤。另外，肾脏还可发生混合性瘤和囊肿。临床上较重要的是肾实质发生的肾癌、肾胚胎瘤和发生于肾盂的乳头状瘤或癌。其他肿瘤或较罕见，或无临床重要性。肾肿大是肾肿瘤的主要体征，常可在腰部或腹部触及肿块。肾肿瘤的诊断应以排泄性或逆行性尿路造影予以证实。

      （七）其他

      其他肾脏肿大的疾病有淀粉肾的早期、肾髓质海绵肾等。