ACEI做为治疗肾脏病一线用药受到挑战

   在国外，因为环境卫生和饮食习惯的不同，糖尿病肾病和高血压肾病是引起终末期肾病的主要病因，所以相关的临床试验不断出现。目前有很多临床试验，显示ACEI或ARB除了能降低患者血压外，还具有特异性保护肾脏效应，且后者不依赖于其降低血压的作用，所以很多国家的肾脏学会推荐ACEI或ARB可做为治疗糖尿病肾病和非糖尿病肾病合并高血压的第一线用药。在英国，肾脏病学会、高血压学会和糖尿病学会推荐ACEI做为治疗糖尿病肾病的首选用药，用来减少尿蛋白和延缓肾脏病进展。

    2005年国际权威杂志－柳叶刀杂志发表了英国伦敦大学J P Casas教授等的论文。该文章对有关ACEI或ARB治疗肾病的随机对照试验，截至到2005年1月，进行了荟萃分析。结果发现，在糖尿病肾病患者中，与阳性对照药物比较，在改善肾脏病变进展（包括肌酐值翻倍、ESRD、GFR或肾功能等）ACEI或ARB没有优势。在以安慰剂做为对照的临床试验中，ACEI或ARB具有一定的肾脏保护效应，能轻微减少ESRD的发病率，但这种效应主要依靠降低血压作用，而且笔者对ACEI和ARB的临床效应提出了若干疑问。

   首先，无论ACEI还是ARB均不能有效改善患者的GFR。第二，ACEI和ARB的保护肾脏效应往往随着临床试验患者样本量的增加而减少。第三，很多显示有临床疗效的试验往往样本量较少，存在偏差，且质量较差。根据该论文的分析结果，目前还没有证据表明ACEI或ARB具有不依赖于降低血压的特异性保护肾脏作用。在改善肾脏病进展方面，ACEI和ARB与其他降血压药物没有明显差异。特别，在今年上半年，国际肾脏病杂志发表一篇大样本量的临床研究，发现ACEI治疗糖尿病肾病3年，具有一定的延缓ESRD等肾脏病进展，而如果临床应用5年，则反而能增加ESRD的可能性。

   通过上述二篇大样本量的临床研究，我们认为ACEI和ARB做为治疗糖尿病肾病的一线用药是否合理，值得商榷。有必要进一步通过长期、大样本量、随机对照试验以验证ACEI和ARB治疗肾脏疾病（包括糖尿病肾病等）的临床疗效。