急性肾衰竭的诊断思路——超级经典
急性肾衰竭（Acute Renal Tailure, ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。ARF可参考下列思路进行诊断：
1. 是不是急性肾衰竭？
如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：
1.1 临床资料 下面资料可供鉴别参考：①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。②是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。③是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。
1.2 影像学检查 虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查。ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。
1.3 实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲从根部长至前缘约需3～4月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映3～4月前血肌酐水平；同理，头发每长出20mm约需1月时间，所以剪下距根部20～40mm的头发测定肌酐，其值即能反映1个月前血肌酐水平。所以，指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。
上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，常需作肾活检病理检查。
2. 是哪种急性肾衰竭？
ARF确诊后，即应鉴别它是哪种ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。
2.1 是否肾前性ARF？ 肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性ARF有如下临床特点：①具有导致肾脏缺血的明确病因(如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等)；②病人尿量减少(不一定达到少尿)，尿钠排泄减少(＜20mmol/L)，尿比重增高(＞1.020)，尿渗透压增高(＞500mOsm/L）； ③ SCr及血清尿素氮(BUN)增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1:＞10）；④病人尿常规化验正常。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。
长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1 000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。
2.2 是否肾后性ARF？ 肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性ARF常有如下临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。②临床上常突然出现无尿(每日尿量少于50～100ml即称为无尿)，部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。
肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。
2.3 是哪种肾性ARF？ 在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性ARF？肾性ARF据病变部位可分为四类：肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。
该两组ARF的鉴别要点如下：①基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。②肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速(数小时至数天)发生肾衰竭，而肾小球性ARF(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性ARF(如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。笔者甚至认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（SCr每日上升44～88μmol/L），恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准(SCr上升速度）苛求。③肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。 ④尿蛋白排泄量：除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。⑤急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断仍需依赖肾穿刺病理检查。
3. 致急性肾衰竭的病因是什么？
在明确ARF的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确致病病因，以便更有针对性地制定治疗措施及判断预后。要明确ARF病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性ARF的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。
1. 用于鉴别参考是否为ARF的临床资料有：
A. 是否有夜尿多的病史；
B. 是否早期出现少尿；
C. 是否出现贫血；
D. 以上都是。
2. 以下鉴别急、慢性肾衰竭的方法中，哪项意义最大且误差最少？
A. 临床资料；
B. 影像学检查；
C. 实验室检查；
D. 补液实验。
3. 肾脏血流灌注不足引起以下哪种肾衰竭？
A. 肾前性ARF；
B. 肾后性ARF；
C. 肾性ARF；
D. ATN。
4. 肾后性ARF的临床特点有：
A. 有导致尿路梗阻的因素存在；
B. 临床上常突然出现无尿；
C. 影像学检查常见双侧肾盂积水及双输尿管上段扩张；
D. 以上都是。
5. 以下哪种肾性ARF发生在肾缺血或肾中毒后？
A. 肾小管性；
B. 肾间质性；
C. 肾小球性；
D. 肾血管性。
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