七、治疗
JRA为一慢性病，治疗相对复杂和困难，而且是长期的。治疗的目的是缓解症状，保持关节活动和肌肉力量;防治或减少关节损害，最大程度地保持其功能状态。这项治疗包括风湿病专科、理疗康复科和骨科在内的综合措施，也需要来自家庭、社区、学校、医疗保险机构、政府部门和社会各方面的支持与配合。医疗系统提供药物、理疗、特殊的
医疗体育锻炼、夹板、手术等治疗;来自家庭和社会各方面的支持则为患儿提供治疗慢性疾病的良好环境和足够的经济保障，更为重要的是各方面都应帮助患儿建立良好的自信心，鼓励其尽最大可能地参与适当的学习和过上相对正常的社会生活。需要特别指出的是:病程中只在少数情况下和有限时间内才有必要将患儿限制在家中或医院内。
发达国家在JRA的综合治疗方面做了很多工作，对患儿的康复治疗、特殊的学校教育和职业训练、家庭生活安排等都进行了广泛深人细致的研究，所以在这些地区JRA患儿得到合理治疗，预后也相对良好，有报道称至少75%的患儿病情最终得到长期缓解或控制，较少甚至不留残疾。
还有一项不可缺少的重要工作，就是让患儿和家长了解此病，这是一位临床医生应当做到、能够做到、而且必须作好的一项工作。医生要以极大的耐心并花相当多的时间，反复地向患儿和家长解释以下问题:首先解释JRA是一个什么样的病，特别强调其慢性过程及可能对患儿和其家庭所造成的影响;还要引导其对治疗有一个合理的恰当的期望值。应强调的是这项教育工作要长期反复进行，要与家长和患儿进行充分的交流，只有这样才能取得其信任与长期合作，这是取得成功治疗的关键之一。有的学者建议让家长将患儿在家中治疗所遇到的问题均一一记录，待再就诊时持此记录与医生逐项讨论，以此方式加强医生与患者的互相沟通与理解。
(一)药物治疗的基本方案
全面综合治疗的重要性已如上述，而在JRA的治疗方案中，药物治疗也是重要的一环，且有其不可替代的主线位置。多年来对JRA的发病机制以及药物的作用进行了很多研究，但至今对此还没有透彻的了解，且JRA病程长，病情复杂，所用的药物很多，其副作用亦不少，有的甚至很严重。因此有关药物治疗，往往众说纷纭，对同一药物或疗法，很可能有不同甚至相反的观点和评价，设计一个绝对完美的治疗方案，不只是困难的，有时甚至可能性很小。
根据近年权威的综述文献报道，治疗JRA仍主张用循序渐进的方法，即传统的金字塔方案。基础药物是非类固醇抗炎药(NSAIDs);如NSAIDs不能取得满意疗效或关节炎是破坏性的，则加用二线药物，最常用的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶;当疾病出现致命性表现时，则紧急使用糖皮质激素。此方案对大多数患儿是安全有效的。此外，因多数患儿的预后较成人RA好，药物副作用又普遍存在，所以可以使用较为稳妥的金字塔方案。但此方案的缺点也是明显的，首先，处于金字塔方案底层的药物——NSAIDs的副作用也不小，又已证实处于高层的某些二线药物比原来料想的要安全;其次，在不可逆的关节破坏发生之前，很难预料哪些患儿的病情将进展为重症，而需要早期用高层药物;再次，如果患儿对一个积极的治疗方案有较好的反应，则可能预示以后有良好疗效。因此，对金字塔方案进行一些修改是十分必要的(图96一1)。近年成人RA治疗中一个明显的趋势是早期使用二线药物和联合用药。实际上治疗JRA也已借鉴此经验，除非一些对NSAIDs有良好疗效的轻症患儿，可以单独使用NSAIDs,否则应尽早联合用药。联合用药时，相对合理的选择原则为:在治疗开始时同时用起效快和起效慢的两类药，待病情稳定，将起效快者减量直至停药;联合使用的药物尽可能选择具不同作用机制者，避免合用有类似毒副作用的药物;应在不可逆的关节破坏发生之前及早使用甲氨蝶呤;以关节腔内注射糖皮质激素治疗单关节炎。
上述观点可以归纳在图96一2，即治疗起始阶段用非类固醇抗炎药，经过一段时间观察，一方面观察疗效，另一方面进一步判定其亚型。如疗效不理想，属多关节炎型或全身型者，酌加甲氨蝶吟，少关节炎型者选用柳氮磺胺吡啶或换另一种NSAID。再观察一段时间，如疗效仍不满意，前者加大甲氨蝶呤用量，或换用其他免疫抑制剂和细胞毒类药物，甚至短期用泼尼松，后者可加用关节内糖皮质激素或其他免疫抑制剂。在初始治疗阶段有两种情况需紧急全身使用糖皮质激素，一是合并有危及生命的系统性疾患如心包炎，二是合并能致盲的虹膜睫状体炎。
目前针对一些治疗困难病例或特定情况可参照文献试用一些新型药物或特殊方案。自体干细胞移植已试用于临床，这可能是一具有突破性进展的新疗法，但现阶段尚不成熟。
JRA的药物治疗是长期的。通常当全部活动期症状被控制后，药物治疗仍要持续较长时间，比如1-2年，避免在疾病短暂的自动缓解时停用抗炎药物，而导致治疗失败或受挫。
(二)一线药物
非类固醇抗炎药传统上称为一线药物，迄今仍是治疗JRA的主要药物之一。但NSAIDs只能缓解症状，不能阻止病情进展。它包括数组化学结构不同的很多药物，如众所周知的以阿司匹林为代表的水杨酸类，以后又有吲哚类衍生物、丙酸系列等药物相继问世。其中只有部分为儿科常用药，如萘普生、扶他林、布洛芬等。另外萘普生、布洛芬和痛灭定为美国食品药品管理局批准为儿科用药。(见表96一2)
到20世纪90年代初期，以美国儿科
风湿病学研究协作组(Pediatric rheumatology Col-laborative Study Group, PRCSG)为首的众多儿科风湿病专家已对现有的大多数NSAIDs进行了比较研究，结论是所有NSAIDs的抗炎效能大致类似，而毒性有所不同。水杨酸类是最古老的NSAIDs，虽仍被广泛使用，但已很少用于治疗JRA，更不用作首选药。
临床医生选择NSAIDs不是件容易的事，药物疗效往往因人而异，通常情况下很难预料某一药物对某一个体的效能，某种程度上是凭借医生的经验和用药习惯来选择药物。近年萘普生常被选为首选药物。
NSAIDs的止痛作用起效很快，但发生抗炎作用则需较长时间，且所需剂量也大，约为止痛的2倍。对NSAIDs有效者大约半数患儿在用药2周后起效，也有 1/4在用药8一12周才显效，NSAIDs的显效时间平均为4周。尽管通过前瞻性评估已认为各种NSAIDs对JRA的疗效相似，但个体对不伺药物的反应还是存在差异的。JRA患儿使用第一种NSAID即产生良好效果的约为50%-60%，无效者换用另一种也有可能改善症状。通常应避免联合使用两种NSAIDs，因其只能增强毒性而不能增加疗效。
多数患儿尚可耐受 NSAIDs。最常见的副作用是胃肠道反应，如胃痛、厌食。胃溃疡较成人少见，但长期用药的患儿仍需要监测大便潜血。与食物同服可减少药物对胃肠道的刺激，也可同时服用胃肠道保护剂和抑酸剂。NSAIDs还可导致凝血异常、转氨酶升高、蛋白尿、血尿、耳鸣、头痛、情绪不稳定等。长期用药应定期检查血、尿常规及肝肾功能。如需外科手术，尤其是口腔或眼部的手术，必须事先停用NSAIDs。
近年研制的新型非类固醇抗炎药物，虽然也是环氧酶抑制剂，但主要作用于环氧酶 2(COX-2，亦称诱导酶)，此酶的生理作用是促进前列腺素生成，所以若COX-2被抑制，则疼痛及炎性过程可减轻而达到治疗目的。而此新型环氧酶抑制剂对环氧酶 1 (COX-1，亦称结构酶)的作用远较对 COX-2的作用微弱，故对COX-1的生理作用，如对胃粘膜的保护作用、促进血小板凝集、调节肾血流和电解质平衡等影响不明显，因而可减轻甚至避免传统NSAIDs的副作用。目前此类药品已用于临床，如塞来昔布(celecoxib)即是其中之一，据介绍其对COX-2的作用是对COX-1的300倍。
(三)主要二线药物
二线药物，即慢作用抗风湿药(slower-act-ing antirhenmatic drug, SAARDs)或称改变病情药 (disease modifying antirhenmatic drug,DMARDs)。据文献报道可能有近2/3的JRA患儿对单用NSAIDs疗效不满意，当NSAIDs不能控制症状时就要使用二线药物。与NSAIDs比较，二线药物需更长时间才能生效，副作用也相当普遍。此类药物治疗JRA的机制尚不十分清楚，一般认为可调整机体异常的免疫功能，改变病情进展。近年临床观察提示在患儿尚未出现骨侵蚀和关节破坏时，及早使用本组药物可以制止骨关节破坏性病变的发生，这是与NSAIDs的最大区别。与以往观点比较，目前的趋势是早期使用二线药物。
20世纪80年代中期以来，在JRA治疗领域内最重要的进展是甲氨蝶吟疗效的确认以及临床上的广泛使用。另一个二线药物— 柳氮磺胺吡啶，早在20世纪40年代就曾用于治疗RA，但不久即被搁置，到80年代经过一些临床研究又再次肯定其抗风湿的药效，且有改变病情的作用，但也还需要有足够大的样本以及有安慰剂对照试验来有力地证实其效果。
据美国儿科风湿病学研究协作组的研究提示，属于二线药物的金制剂、氯喹和青霉胺等药的疗效与安慰剂相比无显著差异，且这些药物又有副作用严重和价格昂贵的缺点，近年儿科风湿病专科医生已不再经常使用这些药。
1.甲氨蝶呤(methotrexate, MTX )
属细胞毒性药物(cytoxic drugs), PRCSG进行了一项用 MTX治疗难治性多关节炎型JRA的多中心(多个国家)双盲安慰剂对照临床试验，结果证明MTX比安慰剂有明显的更好的效果，最小的有效剂量是10mg/m2体表面积，每周服1次。有作者认为 MTX对多关节炎型，特别是抗核抗体阳性者疗效最好，70%一80%临床症状有明显改善，但对全身型效果较差。而另一非对照研究提示全身型JRA用药8—39个月后，83%热退、皮疹消失，48%关节炎症状缓解。全身型JRA是治疗的难点之一，既往除糖皮质激素有暂时的效果外，其他药物无效，故此研究的提示值得进一步研究。PRCSG另一项研究是将所有使用二线药物的临床试验的资料进行META分析，结果也提示小剂量MTX比任何其他二线药物都有更好的临床效果。也有作者广泛复习了近年以英文发表的用MTX治疗JRA的文献，结论是所受到的效益明显超出其危险性。目前MTX是多数临床医生优先选择的二线药物，公认其优点是:使用相对小的剂量即可生效;对慢性色素膜炎效果也好;可以口服;没有致癌及引起不育的副作用。
治疗JRA用10mg/㎡.w，早饭前60分钟空腹口服，此脉冲式投药是通用的方法。具有中度至明显的疗效，用药3—4周起效，4—6月效果达高峰，用药数年的患儿仍可很好耐受，且很安全。一非对照临床试验使用大剂量MTX即1—1.2mg/(kg.w)，最大剂量为50mg/w，显示了较好的疗效，且患儿也可以耐受。也有作者在使用1 mg/(kg.w)的大剂量时，采用静脉给药，依病情改善情况调整剂量，待病情稳定后减量且改为口服以维持疗效。
MTX口服吸收不甚稳定，剂量如在20mg/(㎡.w)时吸收情况更难以预测，故对较大剂量的MTX还是胃肠道外给药更可靠，且有减少胃肠道副作用的优点。皮下或肌肉给药的药代动力学情况相似，皮下注射更少引起疼痛。
一般认为大剂量MTX与NSAIDs联合应用会增加MTX的毒性，而小剂量者迄今尚未见不良反应的报道。MTX与柳氮磺胺吡啶均有拮抗叶酸代谢的作用，故也要慎重使用此二药的联合。有以下危险因素存在时应避免使用MTX:如营养不良、病毒性肝炎、肥胖、糖尿病等。
MTX的副作用有口腔溃疡、胃肠功能紊乱和轻度骨髓抑制。成人长期用药有引起慢性肺病变的报道，但儿科尚未见报道。肝损害也是被关注的问题，儿童时期大量饮酒的机会几乎不存在，且较少同时使用其他有肝毒性药物，故可避免肝损害。患儿用药前应拍胸片，查血、尿常规及肝肾功能，并于用药期间定期随访。用叶酸lmg/次与MTX同服可减少副作用，尤其可减少口腔溃疡，亦有建议在服用MTX24小时后给叶酸5mg。
使用MTX的疗程长，在症状达到稳定缓解后，MTX仍应酌情继续服用一个时期，过早停药可导致关节炎复发，重新使用MTX不一定能再收到满意的效果。
2.柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine, SSZ或salicylzaosulfapyridine, SASP )
SASP是由5-氨基水杨酸(5-aminosalicyticacid, 5-ASA)与磺胺吡啶(sulfapyridine, SP)通过偶氮键结合而成，口服后被肠道中的细菌裂解为5ASA和SP. SP是起抗风湿作用的主要成分，在结肠被吸收。SP可使IL-la, IL-1B,IL-6及TNF-a显著减少，这与临床疗效有密切关系。也有作者认为SP有类似MTX的作用。5-ASA在肠道中几乎不被吸收，它可使类风湿关节炎患者肠道中大量梭状芽孢杆菌减少，这是否与该药的抗风湿作用有关还有待进一步证实。
SASP治疗JRA的非对照试验性研究提示其可减轻关节炎症状，使血沉下降，C反应蛋白阴转。至于能否阻止或减轻关节破坏仍有不同意见，但均认为可延缓病情进展。有作者报道，SASP对少关节炎型特别是 HLA-B27阳性者疗效好。SASP对关节外症状的效果如何尚缺乏研究资料证实。目前虽有不少临床医生接受此药，但尚需随机双盲对照试验证实其确切疗效。
用药剂量从10mg/(kg.d)开始，每周增加10mg /(kg.d )，直至(30-50) mg/(kg.d)，最大剂量不超过2g/d，分次口服，最好与食物或牛奶同服。SASP用药数周即可生效，比其他二线药物起效快些。治疗反应良好者如突然停药，病情可出现反弹，重新用药仍然有效。SASP与NSAIDs合用可能会增加疗效，但副作用是否也会增加，各作者意见不一，尚待观察。
SASP副作用多见，但严重者少。一般于用药2-3月时出现。第一类副作用与剂量有关，如胃肠道反应、头痛，偶见溶血。第二类副作用为过敏反应，以皮疹多见。偶有肝损害及骨髓抑制。多数不良反应于停药后很快消失。
(四)其他可供选择的药物这些药物有的是近年问世的，或是用于治疗JRA经验不多，均有待进一步观察研究。有些虽不是新药，但已证实其疗效不确切;有的副作用严重，故其重要位置已被常用药物如MTX取代。但对特殊或难治的患儿，有时也还不失为一个可供选择的药物。
1.环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)和硫唑嘌呤(azathioprine, AZA )
有作者建议在以下情况可使用免疫抑制剂或细胞毒类药物:确有危及生命的严重情况;关节炎呈持续进行性加重，且使用MTX长期(如半年以上)仍无效者。其中最常用的是CTX和AZA，其他也有用6-硫基嘌呤(6-MP)或苯丁酸氮芥(chlorambucil)者。AZA剂量为(1—2.5)mg/(kg.d), CTX为(1一3) mg/(kg.d)。副作用主要是骨髓抑制，远期值得注意的是不育和因基因突变所致恶性疾患的可能。
2.羟氯喹(hydroxychloroguine)
虽然已有多中心临床试验证实此药疗效不比安慰剂更好，但对一些年长患儿仍不失为一个可供选择的辅助治疗药物，起始剂量为5mg/(kg.d)。用药前要做眼科检查，用药期间每6个月复查一次，虽然上述推荐剂量通常不会导致视网膜损害，而一旦怀疑有视网膜病的可能须立即停药，因此药有蓄积作用。
3.雷公藤(tripterygium wilfordir hook F)
是我国研制的一种抗风湿药，类似的药用植物还有昆明山海棠及东北黑蔓。雷公藤的有效单体成分有生物碱、多种萜类，二萜类是主要的活性成分。目前临床广泛使用的制剂是雷公藤多苷。
有作者报道使用雷公藤治疗JRA收到良好效果，平均用药1周热退，关节症状也随之缓解。雷公藤多昔的剂量是1 mg/(kg. d )，分2一3次服，最大剂量不超过60mg/d。当用药收到满意效果时，可渐减量，较长期服用，以达到维持疗效、减少副作用的目的，但疗程究竟要多长，目前尚无定论。
雷公藤常见的副作用有皮疹、色素沉着、食欲不振、腹泻及白细胞、血小板减少等，这些不良反应均可逆。需要重视的是其对生殖系统的影响，雷公藤有抑制卵巢功能的作用，可致闭经。也可使男性精子发育受阻，使精子数量减少，形态异常。这些毒副作用与剂量、疗程明显呈正相关，故临床应用要严格掌握适应证、剂量和疗程。
4.金制剂
金制剂曾经被认为是抗风湿效果很好的药物，特别是治疗成人RA曾风行一时。在儿科，由于MTX被重新认识及广泛应用，在过去十年西方国家金制剂的使用已大大减少。金制剂对全身症状的疗效始终存在很大争论，近年证实口服金制剂治疗JRA无效，只有胃肠道外给药可使JRA的关节症状得到较长时间缓解，但此点也未被随机双盲安慰剂对照试验所证明。因为药物的副作用，尤其是注射部位的疼痛，以及花费很高等因素均容易导致中断治疗。
儿科使用的制剂是硫代苹果酸钠金(goldsodium thiomalate)，开始的试验剂量为第一周5mg,1次肌注，第二周1Omg，如果没有眩晕、呕吐、多汗、颜面潮红等可增至每次(0.5一1) mg/kg，最大50mg/次，每周1次。常用的方案如下:每周1.Omg/kg，用20周;每2周1次用3个月;每3周 1次用 3个月;最后每4周 1次。在减量至每2-3周投药 1次时很多患儿症状又有反复可再加量。金制剂起效很慢，常需数月之久。该药可与NSAIDs或经氯喳或MTX合用。用药前要查血、尿常规，肝肾功能，确认均正常才能开始用药。以后每次投药前均应复查血、尿常规，肝肾功能每6周复查 1次，如白细胞总数低于 4.5 x 109几、中性细胞低于50 、嗜酸性粒细胞增多、出现血尿或蛋白尿，则认为已有金中毒征象，至少应暂时终止用药。如有严重的白细胞减少、大量蛋白尿、表皮剥膜性皮炎，则绝对不能再用金制剂。
5.静脉用丙种球蛋白(intravenous im-muuoglobulin, IVIg )
大剂量IVIg已成功地治疗了成人和小儿的一些自身免疫性疾病，但其生物学上准确的机制尚不清楚。对JRA虽有初步令人鼓舞的结果，但确切疗效还待进一步证实。有一个用IVIg治疗JRA的双盲、多中心安慰剂对照试验初步显示其疗效，研究者使用了盲法撤药设计。所有被收集的患儿首先公开接受 IVIg，每次1.5- 2.0g/kg，最大剂量为100g，初始的2个月内每月给药2次，以后的6个月每月1次。治疗到第4个月时评估疗效，将有效的患儿随机分为两组，治疗组继续每月用药1次，对照组用安慰剂，此阶段的分组用双盲法，分组以后的治疗历时4个月，最终的评估在最后一次用药的一个月之后进行。结果显示:25例患儿中有19例公开接受 IVIg后初步评为有效，并进人盲法撤药实验阶段，其中10例继续接受IVIg,9例接受安慰剂，治疗组全部完成了盲法撤药阶段的治疗并维持较好疗效，9例对照组中只有4例维持了公开疗法阶段的疗效。此法安全，无论公开或盲法阶段均未见明显副作用。研究者认为多数的多关节炎型JRA用IVIg有效;病程短的患儿疗效优于病程长者;如在初始4个月的治疗无效，则多为无效。当然此研究样本量是小的。
6.环孢素A (cyclosporine CSA )
其优点是起效快，无骨髓抑制的副作用。但停药后易复发，对肾脏和神经系统毒性大，且价格昂贵。应用剂量为2-5mg/(kg.d)。
7.霉酚酸酯(mycophenolaled mofetill )
是一个相对较新的免疫抑制剂，可特异性作用于T细胞和B细胞，通过抑制B淋巴细胞增殖，降低粘附因子活性，抑制抗体形成，抑制血管平滑肌增殖。有作者用此药治疗JRA，剂量为0.75—2g/d。
8.来氟米特(lefunomide )
商品名爱若华，这是近年问世的一个新型免疫抑制剂，并开始用于临床。据介绍该药可抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，阻断嘧啶合成途径，影响DNA和RNA的合成，使活化淋巴细胞休眠，而正常细胞可以从旁路途径获得所需嘧啶而保持正常功能;又可抑制酪酸激酶的活性及细胞粘附;抑制抗体的产生和分泌。此外该药的抑制作用是一过性的，可逆的，不会引起细胞凋亡。
此药用于临床后，观察发现其起效快于MTX及SASP，疗效于用药3个月时达高峰。能有效阻止骨关节破坏而减少致残，效果优于MTX和SASP。不良反应较MTX更少，副作用有胃肠反应、皮疹、脱发、转氨酶升高、末梢血白细胞降低等，多不严重且可在用药过程中消失。有报道与MTX合用可望改善疗效。
(五)三线药物
糖皮质激素是治疗JRA的三线药物。20世纪50年代曾将其誉为抗风湿奇药，随着临床使用经验的积累，到了70年代就其疗效与毒副作用有了全面的认识，称之为具有“双刃剑”效果的药。当然迄今为止，对治疗JRA而言，糖皮质激素仍是最有效的抗炎药物，对控制急性症状有无可争议的作用，用于治疗致命的严重合并症如心包炎也仍是首选药，但它与NSAIDs一样，不能阻断类风湿病程的进展，不能防止骨侵蚀或关节破坏，且因其经常发生严重的副作用，所以糖皮质激素不能作为JRA的常规用药。临床医生应对该药有一个全面的认识，只有依照病情选择适当的药物和药物剂量、给药途径及疗程，方能使其发挥最好的作用。
治疗JRA糖皮质激素的适应证和使用方法:①有致命的严重合并症如心包炎或致盲的虹膜睫状体炎等情况，要毫不犹豫地使用大剂量或冲击疗法。②全身型或多关节炎型的患儿临床症状严重，且用NSAIDs无效时，宜摸索一个有效的最小剂量。有些JRA患儿对激素治疗很敏感，即使用很小剂量如0.lmg/(kg.d)也有效，在此情况下绝不要用大量。另外可与NSAIDs或二线药物合用，随着 NSAIDs或二线药物起效，病情好转，逐渐减量直至停用糖皮质激素，此称为糖皮质激素的“治疗桥”作用。此外，如使用糖皮质激素并不能收到满意效果，也要及时停药，不宜久用。③对少关节炎型适于关节内局部用药。有研究称局部用药可使70%单关节炎患者的症状缓解期超过6个月，50%的超过12个月。又有报道称，用磁共振检查证实，关节内用药可长期明显抑制炎症现象及血管翳的形成，对关节内软骨亦无毒性作用。
泼尼松(prednisone)的大剂量口服为(1—2) mg/(kg.d)，小剂量为镇0. 5mg/(kg.d );静脉冲击治疗使用甲基泼尼松龙(methylpred-nisolone)每次(20—30) mg/kg，最大不超过1g/次，可用 1-3次，每日1次或隔日1次。关节内注射用氟经泼尼松龙(triamcinolone )，依关节大小不同可给(5-40)mg/次，注人关节腔内。关节腔内用药次数不宜过多，例如，在某一关节内于半年期限约用2-3次，即使疗效不满意也不宜频繁使用。
糖皮质激素的副作用及处理:①类肾上腺皮质功能亢进征，表现为向心性肥胖、满月面、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、糖尿等。几乎每个长期用药的患儿均有不同程度上述症状，多数用药2周即出现，通常停药后渐消失。②诱发和加重感染，这是儿科临床医生很重视的问题，并发感染后常导致原发病症状加重，使治疗更加困难，处理不当甚至可能因并发感染而致死。激素剂量较小时(如泼尼松<1Omg/d )发生感染机会较小。另一需要强调的是禁忌长期同时合并使用抗生素来预防感染，因为这样做不仅不能达到预防感染的目的，往往还造成更为棘手的菌群紊乱和二重感染。③下丘脑—垂体—肾上腺轴的功能受到抑制是每个使用糖皮质激素治疗剂量的患儿必有的现象。糖皮质激素对生长激素的干扰，也是一个儿科医师应重视的问题，有作者报道泼尼松剂量< 0.5mg/(kg.d)时，此副作用不太突出。因为长期使用糖皮质激素，致使自身分泌激素能力下降，所以停药时一定要有逐渐减量的过程，避免骤然停药所造成的撤药综合征。④因糖皮质激素抑制钙在胃肠道的吸收，且抑制成骨作用，又通过刺激甲状旁腺分泌，加强破骨作用，故长期用糖皮质激素时应常规使用维生素D和钙剂。偶有因用糖皮质激素而发生骨坏死的。⑤因糖皮质激素增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，又抑制胃粘液分泌和前列腺素生成，削弱了胃粘膜抵抗能力，故可诱发或加重消化性溃疡。必要时用抑酸剂和胃粘膜保护剂等对症治疗。溃疡病患者慎用糖皮质激素。⑥其他副作用有精神行为异常，另外白内障、青光眼、肌病等少见。如上所述糖皮质激素的副作用是多方面的，长期用药时有些副作用是严重的，甚至可致残致死，故在疾病的不同阶段应该仔细权衡疾病本身和药物毒副作用给患儿造成的危害究竟孰轻孰重，以便正确用药。
(六)药物治疗展望
JRA药物治疗的前景着眼于两个方面，一个是老药的重新组合，另一个更为重要的是开发具有全新作用机制的新药和新疗法。
当对老药如MTX, SASP或CTX积累了一些基础知识和临床应用经验时，就有可能对其进行更合理的重新组合，并更新投药方案，有作者做如下尝试:给18例有全身系统性症状的JRA患儿使用甲基泼尼松龙和MTX, CTX冲击治疗，先用甲基泼尼松龙每次30mg/kg，每日1次，连续3天，第3天同时给CTXO.4g/㎡体表面积，第一次冲击治疗结束后给口服MTX10mg/㎡体表面积，每周1次。每3个月重复治疗1次，共用12个月。结果显示所有患儿全身及关节症状均有迅速和重大改善。但这只是一个小样本非对照观察，尚需进一步研究。
具有特殊功能的新药物包括免疫反应调节剂(immune response modifiers)和基因治疗(genetherpy)是一个全新的研究领域，多数还处于实验研究阶段，即使某些适用于临床，对其疗效与安全性还有争论。此类药物具有作用环节选择性高且毒副作用小的优点，预期不久的将来会有重大突破性进展。重组可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白(soluble tumor necrosis fac-tor receptor fusion protein)在近期一个多中心研究中显示了对JRA多关节炎型的较好效果。TNF-a单克隆抗体(infliximab)的研究也有较详细的报道。据称TNF对类风湿关节炎患儿骨、关节的炎症过程及破坏性改变起着重要的促进作用，已有临床资料证实TNF-a单克隆抗体具有阻止骨关节破坏性病变进展的明显效果。此外阻断TNF-a可使其他细胞因子如IL-1,IL-6, IL-8的水平降低。此药半衰期长达9天，可每2周用药1次，皮下注射，使用方便，副作用很小，易为患者接受，也可与MTX同时使用。自体干细胞移植(autologous stem celltransplantation)这一全新治疗，已试用于少数重症患儿，目的是使患儿获得免疫重建，从而控制病情。方法是先进行强化治疗，用大剂量CTX加粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)做动员剂，使贮存于骨髓的造血干细胞进人外周血，提高干细胞采集率，对采集的干细胞在体外进行净化，去除T及 B淋巴细胞，对留下的干细胞进行培养，再回输到体内，回输前用CTX、抗胸腺球蛋白、甲基泼尼松龙等进行预处理，然后输人自体干细胞，达到免疫重建。其他新的治疗还有IL-1受体拮抗剂、具有抗炎作用的备选基因密码等。
(七)其他方面的治疗
(1)防止生长发育落后:应监测发育指标，定期测量身高体重。有文献报道为数不少的长期患病的JRA患儿身高低于第3百分位，主要见于全身型和多关节炎型，尤其是使用糖皮质激素者。因长期患病食欲低下，体力活动少及使用药物等原因，患儿常有慢性蛋白质和热量缺乏所造成的营养不良，应指导进行适当的营养补充。
(2)医疗体育锻炼、夹板使用和理疗:除了急性期需暂时卧床休息外，通常认为JRA患儿禁忌长期卧床，应鼓励并指导其对受累关节进行被动和主动活动，以及从事能耐受的体育锻炼，这对增加肌力，加大关节活动范围和改善功能非常有用。锻炼的原则是循序渐进和持之以恒。骑车和游泳是很有用的，这两项运动通常不增加受累关节的承重负担，只有少数运动不相宜，如竞技性很强的球类或体操等。
强调尽量保持正确的体位姿势。累及颈椎者穿“软脖领”可阻止颈曲屈畸形的进展，坚持受累关节长期规律运动，如髋关节的旋前伸展。
为减轻膝、踝、肘、腕、指等关节挛缩，需各种类型的模具和夹板，如支撑夹板可减少腕挛缩。有时夹板与被动活动交替进行。
如有两下肢长短不一，应用鞋垫或提高鞋跟的方法，尽量使两腿同样长。
以上治疗应与积极的理疗相配合，如水疗、光疗等。晨起热水浴能有效地缓解疼痛和晨僵。在患儿起床前1小时使用电热毯，是一个简单有效的理疗方法。
很明显，上述疗法需骨科、理疗康复科、儿科等各专科医生共同研究，制定合理、细致以及患儿能接受的治疗方案，才能收到预期效果。
(3)外科手术:滑膜切除的适应证与疗效尚有争论，宜谨慎考虑。开放的关节切开术通常情况下是不做的。一些矫正严重畸形的重建手术如全关节置换均应待骨关节发育完全时，约18岁以后，才能进行。
(4)眼科合并症处理:重要的是早期诊断，才能早期治疗，并收到良好效果。(详见临床表现部分)。
