蛋 白 尿
字体:小中大|打印发表于: 2008-1-07 11:17 作者: 管理员 来源: 手牵手博客站
正常人尿中有微量蛋白质，健康成人每日排泄尿蛋白仅 40～80mg。若尿蛋白排泄量超过150mg/d，即称为蛋白尿。
蛋白尿患者有的因“泡沫尿”就诊；有的因浮肿和（或）高血压等其他肾脏病征象就诊时，经过尿常规检查而被发现；也有不少患者无自觉症状，在健康体检时被意外发现。
蛋白尿是诊断肾脏病的重要线索之一。凡24小时尿蛋白排泄量超过150mg，蛋白尿的诊断即可成立。此时应考虑：①是生理性、直立性、还是病理性蛋白尿；②如何对病理性蛋白尿进一步做定位诊断；③蛋白尿的选择性如何。
一、蛋白尿诊断程序
（一）首先排除或确诊生理性蛋白尿和直立性蛋白尿（图2.4.1）
这两类蛋白尿的量一般不超过1.0g/日。生理性蛋白尿是指出现于健康人的暂时性、轻度良性蛋白尿。其主要特征为：①常有引起蛋白尿的生理因素。如剧烈运动后或发热过程中，高温作业、极度寒冷、精神紧张等交感神经高度兴奋等情况。充血性心力衰竭者在进入过量的蛋白质时也可引起此类蛋白尿。②量少。24小时尿蛋白含量一般在 0.5g以下，较少超过 1.0g。③暂时性。随着引起蛋白尿的生理因素消失而消失。④蛋白尿以白蛋白为主，尿圆盘电泳上显示中分子蛋白尿。生理性蛋白尿发生的机制是由于上述的生理因素使肾血管痉挛或充血，肾小球滤过膜通透性↓增加所致。
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直立性蛋白尿是在直立位或腰部前突时出现蛋白尿，卧位时消失，故又称体位性蛋白尿。其特点为：①清晨起床前尿检查蛋白质为阴性，起床活动后出现蛋白尿；②24小时尿蛋白含量一般小于1g。既往将直立性蛋白尿列入生理性蛋白尿的范畴。经过临床追踪观察，其中相当一部分在若干年后转变为慢性肾小球肾炎，甚至出现慢性肾功能不全。但一般认为直立性蛋白尿者如无肾脏病或其他临床表现，其预后是良好的。对一些反复出现直立性蛋白尿，且常伴有血尿、管型尿或其他临床表现的病人，则应注意有肾脏病存在的可能性，给予密切随访、细微观察是必要的。
（二）根据尿圆盘电泳检查的结果将病理性蛋白尿分为四类（图2.4.1）
在排除生理性蛋白尿和直立性蛋白尿后，可确立病理性蛋白尿的诊断。再根据尿圆盘电泳的结果，将病理性蛋白尿分为低分子、中分子、高分子和混合性四类三种情况。据此对病理性蛋白尿进行定位诊断———肾前性、肾小球性、肾小管-间质性、小球-小管性。
1.低分子蛋白尿 尿蛋白的分子量为1万～5万。当血液中某种低分子蛋白质含量异常增加时，由于其分子量小，可自由通过肾小球滤过膜到达近端肾小管，超过其重吸收能力，使终末尿中某种低分子蛋白质含量明显增加，形成低分子蛋白尿。此类低分子蛋白尿亦称为溢出性蛋白尿，即肾前性蛋白尿。表明病变不在肾脏本身，而是全身某一病变致使血中某种低分子蛋白质异常增多。如多发性骨髓瘤的轻链蛋白尿；溶血时出现的血红蛋白尿；严重挤压伤时出现的肌红蛋白尿；急性单核细胞性白血病和急性淋巴性白血病引起的溶菌酶尿；多种血液系统肿瘤和实体肿瘤所致的β2mG尿等都属此类低分子蛋白尿。这类低分子蛋白尿的特点是：①常有某种全身性疾病的临床表现；②血中某种低分子蛋白质增高；③尿中相应的某种低分子蛋白质也增多，故在尿圆盘电泳上常表现为单带型低分子蛋白尿。
另一类低分子蛋白尿为肾小管性蛋白尿。该类蛋白尿患者血中低分子蛋白质并不增加，而是由于近端肾小管本身的病变，重吸收低分子蛋白质能力明显减退引起。此类蛋白尿常由近端肾小管的急、慢性病变所致。其主要特征是血中低分子蛋白量在正常范围，而尿中多种低分子蛋白量普遍增加，在尿圆盘电泳上出现多带型低分子蛋白尿。当急、慢性肾间质病变波及到近端肾小管时也可发生此类蛋白尿。
长期溢出性蛋白尿，使近端肾小管重吸收低分子蛋白质经常处于超负荷状态，某些低分子蛋白质如轻链蛋白对小管细胞有毒性作用，这样使肾小管细胞空泡变性，对多种低分子蛋白质逐渐丧失重吸收能力。结果造成溢出性蛋白尿和肾小管性蛋白尿同时并存。这样尿中由某一低分子蛋白质增多，变为多种低分子蛋白质普遍增加，尿圆盘电泳的单带型亦变为多带型低分子蛋白尿。与单纯肾小管性蛋白尿不易区别，但血中某一低分子蛋白质增高可资两者鉴别。
2.中分子和高分子蛋白尿 两者尿蛋白的分子量分别为5万～10万和10万～100万。此两类蛋白尿表示病变在肾小球。这是由于当病变侵犯肾小球时，其滤过膜的电荷屏障和（或）机械屏障严重破坏，使本来不能从滤过膜通透的中分子或高分子蛋白质进入肾小球滤液即原尿中。这些蛋白质在近端肾小管超过了其最大吸收能力而进入终末尿，因而形成了中分子或高分子蛋白尿。
3.混合性蛋白尿 此类蛋白尿的分子量为1万～100万。实际上是中分子、高分子蛋白尿与低分子蛋白尿的混合。这提示基本病变范围广泛，既累及肾小球，又累及肾小管。
（三）根据不同的临床表现将肾小球性蛋白尿分为六个综合征和两大类（图2.4.2）
临床上，在病理性蛋白尿中，肾小球性蛋白尿最为常见。可以根据不同的临床表现组合成六个综合征。同时，根据不同综合征的诊断标准，迅速找到病因。
1.隐匿性肾小球肾炎“综合征” 即所谓的尿检异常“综合征”。当 24小时尿蛋白小于1.5g和（或）血尿，通常无临床表现或仅有轻度水肿者可诊断此综合征。
2.肾病综合征 凡24小时蛋白定量大于3.5g时，血浆白蛋白低于30g/L，高脂血症，高度浮肿，即所谓的“三高一低征”者，可确立本综合征的诊断。
3.慢性肾炎综合征 本综合征的主要临床表现为长期蛋白尿（24小时尿蛋白定量通常在1.5～3g）和（或）浮肿，和（或）血尿，和（或）高血压。若有感染前驱症状，通常在扁桃体炎后1～3天、在皮肤感染后5～7天内出现肾病征象。本综合征在成人中多见。
4.急性肾炎综合征 本综合征的主要特点为：①在儿童中多见；②通常在扁桃体或皮肤感染1～2周后出现肾病征象；③临床主要表现为肾小球性血尿、水肿、高血压三联征；④血清补体常降低；⑤肾脏常肿大。
5.急进性肾炎综合征 除急性肾炎综合征的临床表现外，常有中等度蛋白尿，少数表现为大量蛋白尿，但一般不超过4.5g/d，通常在疾病早期出现少尿甚至无尿，常伴有进行性肾功能损害，经过数周、数月可进入尿毒症阶段。本综合征中仅有少部分患者血清补体降低。
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6.慢性肾功能不全综合征 除尿圆盘电泳上出现混合性蛋白尿外，临床上常出现贫血、高血压、恶心、呕吐等。血中尿素氮、肌酐、尿酸明显增高。肾脏常明显缩小。
此六个综合征的病因均分为继发性和原发性肾小球疾病两大类。在临床上，原发性比继发性更为常见。但欲确立原发性肾小球疾病的诊断，必须首先确认或排除继发性肾小球疾病。常见的继发性肾小球疾病如表2.4.1。
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表2.4.1继发性肾小球疾病均有各自的临床特点，一般诊断并不困难。当排除了继发性肾小球疾病后，才确诊为原发性肾小球疾病。
二、蛋白尿病因诊断过程中几个注意点
（一）尿蛋白的多寡并不完全反映肾脏病变的严重程度
肾小球的微小病变型，尽管病变较轻，但常常出现大量蛋白尿，而慢性肾小球肾炎的病变相当严重，但也可以出现中等度乃至轻度蛋白尿。当某一患者的尿蛋白由多变少时，这一现象的原因可能有两种解释：一是肾脏病变好转；一是肾脏病变恶化。当肾小球发生硬化时，有效肾单位减少，使蛋白从尿中排出减少，此时出现肾小球功能明显减退。
（二）分泌性蛋白尿也为高分子蛋白尿
肾小管受炎症或药物刺激后可分泌 IgA和 Tamm-Horsfall蛋白，这两种蛋白质均为高分子蛋白质。因此在尿圆盘电泳上出现高分子蛋白尿时，应排除分泌性蛋白尿后才能确定肾小球性蛋白尿。
（三）对大量蛋白尿应进一步分析其选择性
进而粗略估计肾小球病变的严重程度和对皮质激素治疗的敏感性。所谓蛋白尿的选择性是指肾小球滤过膜对蛋白质滤过的选择性。当肾小球滤过膜主要让中分子蛋白通过，称为选择性蛋白尿；当肾小球滤过膜既滤出中分子蛋白，又滤出高分子蛋白，称为非选择性蛋白尿。非选择性蛋白尿表明肾小球的病变比选择性蛋白尿严重。
每天尿蛋白超过3.5g（也有人认为3.0g）时，才有蛋白尿的选择性可言。这是由于此时肾小管对蛋白质的重吸收达到饱和状态，可以排除肾小管因素。
临床上可通过尿蛋白选择指数的测定，了解蛋白尿的选择性。当其值≥0.2时为非选择性蛋白尿；其值<0.1时为选择性蛋白尿。目前临床上常使用尿圆盘电泳和尿 C3测定对蛋白尿的选择性做出粗略估计。当尿圆盘电泳出现中分子蛋白尿、尿 C3阴性时，表明尿蛋白选择性良好；而当出现高分子蛋白尿或混合性蛋白尿、尿C3阳性时，表明尿蛋白选择性差。
（四）某些继发性肾小球疾病有时以蛋白尿为首发症状，易误诊为原发性肾小球疾病
此时某些实验室检查指标可提示继发性肾小球疾病的可能：①高γ球蛋白血症、高丙种球蛋白血症或高免疫球蛋白血症（IgG）；②高钙血症；③肾功能正常时出现继发性高尿酸血症，特别是女性患者；④NS时，无高脂血症。当发现上述情况时，通过严密的临床观察以及某些特殊的检测手段，如SLE的血中找 LE细胞、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm 抗体测定，多发性骨髓病的骨髓穿刺，可进一步确诊继发性肾小球疾病。
（五）伴有低补体血症的肾炎临床上称为低补体肾炎
其常见病因为：①急性肾小球肾炎。发病4～8周内血清总补体及 C3下降；②膜增殖性肾炎。半数病人呈持续性低补体血症；③狼疮性肾炎；④部分原发性急进性肾炎Ⅱ型。
（六）慢性肾小球肾炎可根据不同临床表现分为三个亚型
1.普通型 中等度蛋白尿（“+”～“+ +”，1～3g/d）及轻度镜下血尿、轻度水肿、中等度血压增高，一定程度肾功能损害伴尿量增多、夜尿等。
2.肾病型 即原发性 NSⅡ型。
3.高血压型 具有普通型的一般表现，但以血压（特别是舒张压）持续中等度升高为特点，常伴有肾功能减退。
