29-7-第七节 肾脏移植后常见内科并发症
一、肾移植病人的感染
感染依然是导致死亡的主要原因。移植病人的治疗方案必须强调两方面，即：免疫抑制防止排斥和抗感染治疗。现有的各种免疫抑制剂均在不同程度上增加感染的危险，临床医师的责任是懂得这些危险并用好抗生素。
（一）移植病人的感染危险性
移植病人的感染，尤其是机会性感染，取决于两种因素的相互作用，即个体所处的流行环境和自身免疫抑制状态。外界环境不利或免疫抑制过强均可发生感染。免疫抑制状态是由多因素相互作用复杂的功能状态，如免疫抑制治疗的剂量；持续时间和先后次序；是否存在白细胞减少；抗感染最基本的皮肤黏膜屏障破坏和异物侵犯这些屏障；存在营养不良、尿毒症和可能的高血糖症等代谢异常；存在一种或多种免疫抑制病毒感染（如巨细胞病毒，EB病毒，肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒）。这些病毒对免疫抑制状态的重要作用有统计学依据，
（二）感染时间表
移植后第1个月，可发生三类感染：①移植病人移植前存在的感染可因手术或移植后免疫抑制而加重（在移植时一些可治疗的感染，肺炎和菌血症将造成很大的影响）；②移植物传播的感染（污染细菌或念珠菌的移植物发生血管缝线感染的危险很大，随后出现破裂）；③伤口，肺，血管吻合口和尿路同样细菌和念珠菌的感染可发生在做相应手术的非免疫抑制个体。
在后期，移植后6个月以上，病人可分为3类：①近80%的病人结果良好，肾功能正常和轻度免疫抑制（这些个体类似于普通人群，他们的感染包括流感，肺炎球菌性肺炎和尿路感染）；②近10%的病人有慢性病毒感染，且无情发展直到器官失功，或发生恶性肿瘤（如乙肝或丙肝所致的终末期肝病和（或）肝细胞性肝癌，或巨细胞病毒引起的脉络膜视网膜炎或 EB病毒导致的 B淋巴细胞增殖性疾病）；③约10%的病人血清肌酐>2.5mg/dl，因排斥接受过多的急慢性免疫抑制，新型隐球菌，星样诺卡菌和卡氏肺孢子虫等机会性感染的危险性很高。这些”表现尚好的慢性患者”最好的处理常常是停止免疫抑制，转为透析和以后接受再次移植。
（三）肾移植病人特别重要的感染
1.疱疹病毒 遗传特点如下：
（1）所有疱疹病毒均有潜伏性，一旦染上将终身感染。不同病毒潜伏期长短不同，抗淋巴细胞抗体是已知最强的复发制剂。细胞毒药物，如硫唑嘌呤和环磷酰胺是中度复发制剂，环孢素、ra-pamycin、FK-506、皮质类固醇对潜伏病毒的复发作用最小。
（2）所有疱疹病毒与细胞免疫有关。
（3）所有这些疱疹病毒均被认为有潜在的致癌性，虽然只有 EB病毒已明确与癌的形成有关。
1）巨细胞病毒：已证明移植病人 CMV 感染率>50%，其临床影响有三种不同的方式：直接产生临床感染性疾病综合症（发热、间质性肺炎、肝炎、胃肠道溃疡、白细胞减少、血小板减少，均发生在移植后1～4个月，脉络膜视网膜炎在移植后期出现），普通的免疫抑制作用能促使潜在的致命的机会性感染，在移植物损害的发病机制中可能有作用。CMV 传播有三种模式：①原发性感染，当血清学阳性供者潜伏的感染细胞传给血清学阴性受者时，这些个体60%发病；②复发性感染，移植后血清学阳性个体内源性潜伏病毒复发，其中10% ～20%发病；③重复感染，当移植物供者和受者均血清学阳性，供者来源的病毒复发，这些个体中20% ～40%发病。
更昔洛韦，剂量5mg/kg。每天 2次（根据肾功能损害情况调整）持续最少 3周，对治疗临床CMV疾病十分有效。用预防性大剂量免疫球蛋白和大剂量阿昔洛韦预防 CMV 已有一定疗效。近来，已证明在用抗淋巴细胞抗体治疗期间给予小剂量更昔洛韦（所谓预排空疗法）可显著减少CMV发病的危险。
2）EB病毒：EB病毒主要作用在于B淋巴细胞增殖性疾病的发病机制中 .在移植病人，免疫抑制治疗，特别是环孢素（与剂量有关），阻断了机体的免疫监视机制，于是有可能发生淋巴细胞增殖性疾病。该病的临床特征包括以下几点：不能解释的发热，扁桃体炎，胃肠道出血、梗阻或穿孔，肝细胞功能损害，局灶性脑病和甚至侵犯移植物。有些病人对终止免疫抑制有效，其余病人目前的最佳治疗仍不清楚，用细胞毒化疗、外科方法和免疫调节治疗均已尝试。预防这些情况发生将是最好的方法。
3）带状疱疹病毒：在移植病人有近10%发生带状疱疹病毒复发感染，引起沿神经分布皮区的带状疱疹。与淋巴瘤病人的情况不同，在移植病人很少发生内脏播散，大剂量口服阿昔洛韦（800mg，每天4次）治疗很有效，相反，在这些病人发生原发性带状疱疹病毒感染则是灾难性疾病，可引起肺炎、脑炎、肝炎、胰腺炎、DIC和胃肠道溃疡。这需要及早认识和大剂量阿昔洛韦（10mg/kg，每8小时1次，肾功能损害者减量）。
4）单纯疱疹病毒：在移植病人的单纯疱疹病毒感染几乎无例外的有皮肤黏膜的复发感染（口唇的由HSV-1引起，肛门生殖器的由HSV-2引起）。原发性单纯疱疹病毒感染在移植病人仅很少有播散。口服阿昔洛韦200mg，每天5次，治疗7～14天有良好疗效。抗HSV也有预防作用。
2.肝炎病毒 乙肝和丙肝在肾移植病人中有重要作用。移植时原发性、获得性乙肝病毒（HBV）有发生急性肝坏死的高度危险。对HBV携带者施加的慢性免疫抑制可导致肝硬化和（或）肝细胞癌的发生，特别是个体在移植前有高水平 HBV 复制的迹象。由于这一原因，有些专家正建议在这种个体中不进行移植。移植后10年随访，至少50%的HBV携带者将由于该病毒死亡或严重得病。这些病人用γ-干扰素效果远不如普通人群。
在所有患慢性肝病的肾移植病人中实际上都有丙肝病毒（HCV），慢性肝病的总体发生率将近5% ～15%。虽然在移植病人其致命性不如HBV，很少引起急性发病，且比慢性发生率低2～3倍，但HCV是移植病人发病率和死亡率的一个重要原因，预防是一个重要目标。抗 HCV阳性供者的移植器官约50%将传播这种病毒。因为供者短缺，当前对抗 HCV 阳性个体的适当处理有很大争议。我们的原则是这种供者不用于提供肾脏。
（四）尿路感染
发生在6个月内和 6个月后的感染结果明显不同。早期感染常涉及到移植物（无泌尿道异常），菌血症不少见。常规抗菌治疗10～14周后常常复发。后期感染，除非有泌尿道异常如结石或狭窄，大多数尿路感染很少伴有菌血症或肾盂肾炎，治疗容易控制。近来已证明小剂量复方新诺明或环丙沙星可基本根除移植病人的尿路感染，目前大多数移植中心都给予小剂量预防用药（如睡前1片复方新诺明或250mg环丙沙星），至少持续6～12个月。
（五）移植病人抗微生物治疗原则
当今免疫抑制治疗的基础是环孢素，许多抗微生物制剂与环孢素有相互作用，或是影响该药物的代谢（许多药物对肝内细胞色素 P-450有调节作用，该酶是环孢素代谢的关键步骤），或是加速其肾毒性。对临床医师来说这些相互影响有两方面作用，首先，使抗感染治疗和免疫抑制治疗复杂化，需高度注意感染的预防；其次，如果需要抗感染治疗，尽可能选用肾毒性低的β-内酰胺类药物和氟康唑，避免使用氨基糖苷类和两性霉素。
通常在抗微生物治疗7～14天后起作用，需密切监测环孢素血浓度，并适当调整剂量。
作用为特发性的，首次剂量就可发生，不能通过监测环孢素水平作相应处理。
二、肾脏移植后肝脏疾病
肝脏疾病是肾移植后比较常见的并发症，其发病率在9% ～34%，病毒性肝炎是肝病最常见的原因。肝脏疾病是长期有功能肾移植致死的主要原因之一。诊断丙肝病毒方法的出现，对由硫唑嘌呤引起的肝病的新认识和新型免疫抑制战略的实施（包括环孢素的应用）已改变了对肾移植病人肝病的认识。
（一）急性肝病
移植后急性肝功能衰竭主要由病毒和药物毒性引起。
1.急性病毒性肝炎 在不同的3天中，连续2次谷丙转氨酶（ALT）超过正常值3倍以上，且排除任何其他引起肝病的原因，可确诊为急性病毒性肝炎。
（1）甲型肝炎 在现代人群中甲肝病毒（HAV）感染不常见。抗 HAVIgM 抗体试验阳性可诊断为近期感染，而抗HAVIgG持续阳性代表有强免疫性。
（2）乙型肝炎 现有的乙肝病毒血清学试验是降低乙肝发病率的关键。在过去的12年中，由于采取了HBV 阳性病人的单独透析和对供血者乙肝表面抗原的血清学筛选，肾移植病人新患乙肝感染的发病率已明显减少。肾移植病人仅偶尔有急性肝病发作，一般来说这种急性发作是自限性的。少数例外病人可死于急性暴发性肝衰竭。HBV 的病人更常见的是发展成慢性肝炎。在HBV阳性病人中，合并丁肝病毒（HDV）感染可引起严重的肝脏疾病。
（3）丙型肝炎 现在已很清楚，许多诊断为非甲非乙型肝炎的病人，实际上是感染了丙型肝炎病毒（HCV）。许多过去报道为非甲非乙型肝病的资料都归类于丙肝病毒，因为在1989年以前没有特异性诊断丙肝病毒的方法。目前可通过检出抗HCV阳性抗体来诊断丙型肝炎。用PCR检测HCV RNA，可提供病毒正在感染的证据。大多数丙型肝炎病人其感染是在透析时获得的。此外，术前输血和器官移植也能传播感染。临床上，HCV很少引起急性肝炎，也没有暴发性肝炎的报道。正常情况下，急性肝炎是自限性的，60%以上的病人将发展成慢性肝病。大多数病人无症状，肝功能异常是HCV肝病最常见的临床表现。
（4）非甲，非乙，非丙型肝炎 有时一些病毒性肝炎，甲肝、乙肝或丙肝感染的血清学检查均阴性，这些病人被认为患有非甲，非乙和非丙型肝炎。临床表现与丙肝无法区别，急性肝炎也很少见。
（5）巨细胞病毒性肝炎 许多肾移植病人常在肾移植几周内出现 CMV感染。临床上有发热、寒战、白细胞减少和转氨酶升高，但没有黄疸。感染常常是自限性的，预后良好。仅当 CMV 感染严重和播散时，且病人同时伴有机会性感染，才导致致死性的急性肝衰竭。在治疗和预防这些严重临床情况时，更昔洛韦非常重要。
2.药物毒性 肾移植病人移植后接受多种药物治疗，很多药物对肝脏有毒性作用，其中有些常用药物有特别肝毒性，如甲基多巴，异烟肼，别嘌醇，呋喃妥因和氨苯磺胺。任何病人发生急性肝病，应认真回顾有关治疗，发现医源性因素。在免疫抑制病人，最常引起肝病的药物是硫唑嘌呤和环孢素，其他还有 FK-506等。
（二）慢性肝病
肝功能异常，主要是ALT升高持续6个月或更长，是诊断慢性肝病的基础。乙肝和（或）丙肝病毒感染是肾移植病人慢性肝病的主要原因。
1.慢性乙型肝炎 移植后绝大多数乙肝病毒感染呈慢性发展，多中心长期随访显示，HBV 阳性肝病病人的预后比HBV阴性者差。典型的临床表现是无症状的中性转氨酶升高。一系列活检显示肝病进行性恶化，移植后存在或获得HBV感染，其预后比透析期HBV感染差。
另外还发现HBsAg携带者移植后几年可发展成肝细胞肝癌。有报道在接受肾移植的 HBsAg阳性病人中，其临床肝炎病毒感染在硫唑嘌呤或环孢素治疗组间无区别，每一种免疫抑制药物其促使病毒复制的重要作用是相同的。
目前还没有治疗慢性乙肝的有效方法，减少免疫抑制药物是有益的措施，但完全取消这种药物偶尔会出现巨块肝坏死。众所周知HBsAg阳性病人对移植药物的耐受性比HBsAg阴性者好。
2.慢性丙型肝炎 HCV 是肾移植后慢性肝病最常见的原因。肾移植病人 HCV 感染率在15% ～30%。非甲非乙型肝炎病人的主要原因是存在 HCV，其与普通人群输血后非甲非乙型肝炎的基础是相同的。最突出的临床特征是抗 HCV 阳性病人60%发展成慢性肝病。肾移植后早期，无论是免疫抑制药物的类型或剂量对慢性丙肝均无影响，但对其长期演变有影响。抗 Hb核心抗体阳性和用硫唑嘌呤治疗是发展成慢性肝病的危险因素。在有些病人环孢素可诱导临床缓解，尽管可能并不阻止肝病的发展。在这些病人移植肾功能，移植物存活均很好。
肾移植病人感染HCV目前没有有效的治疗方法。干扰素可促使急性排斥。利巴韦林可能有效。减少免疫抑制治疗可能是另一有效措施，根据以往经验，并不增加急性排斥的危险。虽然有些病人移植后恶化，但目前并不拒绝肝功能正常的抗 HCV阳性病人的移植。做肝活检很重要，如有慢性损害应调整移植后的免疫抑制方案，如有硬化现象，可进行肝肾联合移植。
（三）肝病的诊断
肝酶水平异常是诊断肾移植病人肝病的基础。急性肝功能异常的病人，病因探查应包括：病毒性肝炎的血清学检查，主要是CMV，以及用药史回顾。在移植后的早期阶段，了解环孢素的血浓度和是否有胆汁瘀积存在很重要。当出现漫性肝病时，若临床方法不能确诊或怀疑有硫唑嘌呤引起的血管性肝病，肝活检是必要的。且肝活检结果可提供有关慢性肝病预后的资料。
（四）预防措施
预防措施对改善肾移植肝病是重要的。当用单克隆或多克隆抗 T细胞抗体预防或减轻排斥时，可预防性使用更昔洛韦或阿昔洛韦。有助减少 CMV 感染和肝病的发病率及严重性。必须对所有等待移植的病人推荐接种乙肝疫苗。
下列措施对减少HCV感染是重要的：①应用促红素，透析期间避免输血；②为预防在透析病人中感染扩散，血清学阳性的HCV 病人应单独透析；③移植前这些 HCV 血清学阳性的病人应该用干扰素治疗，监测HCVRNA；④不用HCV 血清学阳性供者的器官。抗HCV疫苗将减少移植病人的这类问题。应争取早期发现硫唑嘌呤的血管肝毒性，从而减轻其严重程度。
三、肾移植病人的肿瘤
肾移植病人移植后肿瘤发病率在4% ～18%。由于资料中包括长期存活和短期随访的病人，这一数字对肿瘤发病率可能是低估的。恶性肿瘤发生在相对年青的病人，移植时平均年龄在42岁（从3个月到80岁），40%的病人移植时年龄不到40岁。66%的病人为男性，34%为女性。
（一）肿瘤的来源
1.转移性癌 已证实接受癌肿病人的器官作移植后可发生移植物的或全身性的癌肿，少数患者在发现移植物带有肿瘤时，即终止其治疗，切除移植物，结果肿瘤也被治愈，但是大多数病人都将死于转移性肿瘤。
2.再发性癌 移植受者癌的发病率随地理分布而异，在欧洲移植受者再发性癌发病率为1.6%，斯堪的那维亚为3.3%，一组美国人的发病率为5.6%，澳大利亚为24%。发病率相差悬殊原因是那些地区皮肤癌的发病率特别高，所谓”高危险”区，有些病人皮肤癌和其他癌肿合并发生。
（二）病因
可能因素包括：①免疫监护的减退；②致癌原性病毒的作用；③慢性抗原性刺激及免疫调节机能减退；④免疫抑制剂的直接致癌作用；⑤尿毒症免疫缺陷，增加了透析病人发生癌的危险性。
（三）恶性肿瘤的类型
1.恶性淋巴瘤 最多见的肿瘤发生于网状内皮系统，恶性淋巴瘤占 30%，一般肿瘤为 3%，Hoover等报道这种肿瘤在移植受者中的发生率30～40倍于正常人口的发生率，移植后头几个月即可发生淋巴瘤。各种类型的网状内皮恶性肿瘤均可发生，包括淋巴肉瘤、浆细胞淋巴瘤、淋巴网状细胞肉瘤、霍奇金病及一些分化不良的网状内皮恶性肿瘤，除来自网状细胞的恶性肿瘤外，其他类型恶性肿瘤占全数的2% ～6%。在网状内皮恶性肿瘤中，一半为局灶性疾病，一半为播散性疾病，局灶性肿瘤大都发生在中枢神经系统，播散性肿瘤常侵犯肝、脾、淋巴结及骨髓，播散性肿瘤中的1/3侵犯移植肾。
2.皮肤癌 同种肾移植受者最易发生恶性变的器官是皮肤。皮肤恶性变包括博温（Bowen）病、基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑色素瘤。最常见的是鳞癌，鳞癌的好发部位是皮肤的日光照射部分，有些患者全身多处发生鳞癌，需要反复手术切除。有些移植受者癌肿发生于外阴及阴道，少数可由病毒性疣而致（Caterson1984）。鳞癌病灶有多发倾向，且易复发与转移，有皮肤癌的受者比没有皮肤癌的患者易发生其他高度恶性肿瘤。基底细胞癌的发病率是否高于正常人群目前尚无定论。
3.其他肿瘤 卡波济（Kaposi）肉瘤占再发性癌的3.2%，为多中心来源，多见于非洲，致癌病毒中的疱疹型可能是主要致病原因。这种恶性肿瘤60%发生于皮肤、口、咽、喉黏膜，也有发生于其他脏器，如胃肠道、呼吸道等，内脏一旦被侵犯疗效极差。
（四）肿瘤出现时间
从移植至肿瘤发生的时间较其他致癌因素，如抽烟、紫外线、离子射线、阿尼林等引起肿瘤的时间要短。淋巴瘤、皮肤癌发生于移植后早期，也有在移植后长达17年才第一次出现肿瘤。淋巴瘤出现的时间平均为2年，其他器官发生肿瘤的时间略晚，平均为4年（Penn1981），皮肤癌发生于移植后早期或晚期，平均为2～3年，白血病、子宫颈癌发生较晚，平均为移植后5年。
（五）处理
当患者出现鳞癌或全身多处出现皮肤癌性变化时，必需考虑改换或停用免疫抑制药。有些患者以苯丁酸氮芥或环磷酰胺代替硫唑嘌呤，虽可恢复皮肤变化，但常常导致移植物排斥。有些患者停用硫唑嘌呤而不用任何药物代替，也导致移植物排斥。大多数患者停药后再切除移植物可获得皮肤病灶的痊愈。环孢素是多发性鳞癌患者有用的替代治疗药物。对皮肤及子宫颈以外的恶性肿瘤，一般做局部病灶切除或放射治疗。在免疫抑制治疗中出现转移则停用，切除移植物及用抗癌药治疗。
四、肾移植后高血压
高血压是加重动脉硬化的重要因素，是移植病人后期死亡的最常见原因。此外，高血压增加移植物失败的危险，血压增高导致移植物功能减退。
（一）特点和原因
在许多移植中心至少50%以上的病人有高血压，可在任何时候发生。肾移植后高血压一般为轻到中度。年龄、性别、种族与移植后高血压几乎无关。病人残留自体肾和（或）接受尸体肾是发生肾移植后高血压的最大危险。虽然高血压常见于功能良好的移植病人，但肾移植后高血压和移植物失功是有密切联系的。肾移植后高血压存在许多已知因素，且大多可纠正。
环孢素有肾毒性和高血压等副作用。环孢素毒性的可能机制是诱导血管收缩。近来研究的重点是关于环孢素在改变内皮来源的血管活性物质内皮素和一氧化氮（NO）中的作用。糖皮质激素治疗也加重高血压。但是，长期小剂量泼尼松治疗与持续中、重度高血压无明显关系。激素在增加钠盐重吸收方面与环孢素有协同作用。在非肾实体器官移植病人，目前并不认为激素是高血压的主要原因，但有少数学者认为每天5～15mg泼尼松可能是引起移植后高血压的主要因素。
（二）移植肾动脉狭窄
手术并发症所致的移植肾动脉狭窄（TRAS）是引起移植后高血压的另一原因，占5% ～10%的病例，伴有肾动脉狭窄的血压升高常更严重和顽固，疗效差。其最常出现在肾移植后6～12个月，表现为伴有轻度（或重度）肾功能减退的严重高血压。后期发生的高血压，尤其是以前血压稳定的病人，提示 TRAS。明确诊断应做血管造影。
移植肾功能稳定的高血压病人，药物治疗的目的是使血压正常。环孢素引起的肾血管收缩对加速高血压起重要作用。治疗措施是以改善移植后高血压的病理生理为理论依据。钙通道阻滞剂（CCBs）可减弱环孢素和内皮素引起的血管收缩，降低肾血管阻力。目前认为利尿剂治疗原发性高血压是不利的，主要影响血浆脂质代谢，而环孢素所致高血压常伴容量扩增和盐敏感，从这点来说，限制钠盐和（或）利尿剂治疗是有效的。因钠潴留而加重时，加用利尿剂治疗是有益的。在这种情况下，襻利尿剂如呋塞米常能获得充分的尿钠排泄，噻嗪类利尿剂有增加高尿酸血症和（或）高钙血症的危险。保钾利尿剂可加重环孢素引起的高钾血症，应避免使用。ACE抑制剂在有血球压积升高的高血压病人中是首选药物。在其他情况下，应慎重考虑使用这些药物，特别在移植后早期。
对确诊为 TRAS的患者，手术治疗的近、远期疗效都很好（分别为92%和82%）。血管成形术在3/4病人是成功的，40% ～50%可长期缓解。近端狭窄或吻合口狭窄常需手术治疗，当 TRAS解除后，若病人移植肾功能良好和没有排斥现象，可考虑做双侧自体肾切除。自体肾切除是安全的，多数病人将改善移植后高血压。但因目前有很多有效药物，故手术控制高血压的指针已很少。
·徐琴君 王祥慧·
主要参考文献:
谢桐 .肾脏移植 .香港出版，1991
Bach FH，Auchincloss Jr H.Transplantation Immunology，New York：Wiley-Liss，1995，I346
Blaicher W，Pokorny H，Rockenschaut S，et al.Organ transplantation in Austria.Ann Transpl，1996，1（3）：41
Bozon MV，Delgado JC，Turbay D et al.Comparison of HLA -A antigen typingby serology with two polymerase chain reaction based DNA typing methods：implications for proficiency testing.Tissue Antigens，1996，47：512
Filo RS.Two-year follow-up of kidney transplant recipients-the US multicentre study.Advances in Immunosup-pression，1997，5（1）：2
Frey FF.Pharmacokinetic determinants of cyclosporine and prednisone in renal transplantpatients.Kidney Int，1991，39：1034
Fritz HB，Auchincloss HJ.Transplantation Immunology，1995
Goes N，Urmson J，Ramassar V，et al.Ischemic acute tubular necrosis induces an extensive local cytokine response.Transplantation，1995，59（4）：565
Gruber SA，Chan GLC，Canafax DM.Immunosuppression in renaltransplantation II.Corticosteroids，antilympho-cyteglobulin and OK T3.ClinTransplantation，1991，5：219
Hiesse C，Rieu P，Larue JR，et al.Late graft failure in renal transplant recipients：analysis in a single-center population of 1500 patients.Transplant Proc，1997，29（1/2）：240
Jiang H，Kobayashi M.Differences between cyclosporin A and tacrolimusin organ transplantation.Transplant Proc，1999，31：1978
Kahan BD.Sirolimus：A new agent for clinical renal transplantation.Transplant Proc，1997，29.（1/2）：48
Opelz G，Schwarz V，Engelman A，et al.Long-termimpact of HLA matching on kidney graft survival in cyclosporine- treatedrecipients.Transplant Proc，1991，23：375
Oplz F，Wujciak T.Cadaveric kidney should be allocated according to the HLA match.Transplant Proc，1995，27（1）：93
Roopenian DC，Christianson GJ，Davis AP，et al.Thegeneticorigin of minor histocompatibilityantigens.Immunogenet-ics，1993，38：131
Rowe PA，Fan KS，Gardiner DS，et al.Longterm ontcome of the use of OKT3 to treat steroid-resistant acute renal allograft rejection.Transpl Int，1994，7（4）：278
Shapiro R，Roth D.Combined tacrolimus and MMF in renal transplantation.Advances Immuno Suppression，1997，5（1）：4
Sheil AGH，Disney APS，Mathew TH，et al.Lymphoma incidence，cyclosporine，and the evolution andmajor impact of malignancy following organ transplantation.Transplant Proc，1997，29（1/2）：825
Stepkowski SM.Sirolimus，a potent new immunosuppresive drug for organ transplantation.Ann Transpl，1996，1（3）：19
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-7-21 14:27 编辑 ]
