29-6-第六节 肾脏移植术后的近期处理

移植术后近期（1～2个月）处理是肾移植成功与否的重要关键，兹分以下几个方面作简要叙述。

一、手术后少尿或无尿

      移植术后患者尿液少于每小时30m1，首先应考虑到血容量问题，经过血液透析做术前准备的病人，大都处于轻度脱水状态，若术中补液量不足，则在手术完毕时常出现少尿，患者脉搏增速、血压下降，短时间内增加输液量，尿量即略增。根据笔者等的经验，术前24小时内透析过的患者，在2～3小时的移植手术过程中，需给予液体 2000～3000ml（包括输血），才能维持比较理想的尿量。必要时可测定其中心静脉压，理想的静脉压应在0.49～0.981kPa之间。血容量补足后可应用呋塞米等利尿剂，尿量即可增加。若经以上处理后，尿量仍不增加，血压有上升趋势，则应减慢输液速度，甚至停止输液。

      患者继续出现少尿或无尿的原因有：①肾后性梗阻；②尿外渗；③肾脏无功能；④急性肾小管坏死。应该迅速做出鉴别诊断。首先应冲洗导尿管排除血块梗阻，如导尿管通畅则可做彩色多普勒超声或同位素检查进行鉴别。超声及同位素检查趋向正常，提示移植肾急性肾衰竭有恢复的希望，如有上尿路梗阻或尿外渗征象，应立即进行手术加以纠正，因为应用大量免疫抑制药物治疗的患者，对于这些情况的耐受力是比较差的。

二、液体的管理

      移植肾功能良好，或经过液体补充以后，肾功能恢复，这类患者处理比较容易，记录每小时排出尿量，以等量5%糖盐水补还，另加每小时 30m15% 糖盐水补还非显性失水。若每小时尿量超过400ml，出现重度利尿时，可减少葡萄糖液用量，以免发生高血糖症。常用的补液方法是5%葡萄糖液和乳酸复方氯化钠液（112%乳酸钠液120m1+林格液380m1），交替使用。大多数病人在12～24小时后尿量即渐渐减少至 200ml/小时左右。少数患者可出现严重利尿现象，即尿量维持在500m1/小时以上，此时可适当减少输入液量，即补还其排出量的2/3。但手术后24小时内不宜减少输入液量，因为新鲜的移植肾无神经供应，对脱水耐受极差，有诱发急性肾小管坏死的可能，因此必须保持中心静脉压在0.667kPa以上。

三、血压

      高血压或低血压对病人均有不利的影响。血压过高可引起脑血管意外以及心功能不全，但血压偏高有利于维持尿量。如超过26/16kPa（195/120mmHg），应适当给予降压药，常用钙离子拮抗剂和ACEI，但不要把血压降得太低。低血压在术中和术后均应避免，供肾没有自身调节能力，移植肾最初的血流量是依赖平均动脉压，动脉压过低，将损害移植肾。手术后的血压也要保持在18/12kPa（135/90mmHg）以上，以避免肾血流量不足引起急性肾功能不全，或导致不可逆的血管血栓形成。血压偏低，心功能稳定可静注白蛋白，保持足够的液体入量，必要时尚可给予多巴胺。

四、发热

      肾移植后发热的原因有：①手术引起。少有超过38℃，并很快自行退热，无需处理。②排斥反应。热度一般不高，若伴有移植肾剧痛、无尿、血压下降、神志改变等，必须考虑超急排斥或加速排斥所致。自从应用CsA后，急性排斥多无发热或仅有低热，偶可伴有类似上呼吸道感染症状，抗排斥治疗后热度迅速减退。③感染。由于患者处于免疫抑制状态，诊断及治疗比较困难（详见本章第七节）。④非感染性发热。如深静脉血栓、溶血反应以及药物反应等。