29-1-第一节 肾脏移植与透析

肾移植患者是从透析患者中选择的，当移植肾失功时，又必须再行透析治疗。因此，透析疗法在肾移植中起着非常重要的作用。

一、开始透析治疗的指征

      法、日等国在大量透析患者中选择5～20%做移植。如能在尿毒症症状及并发症不太明显时即开始透析，且在较多的透析患者中选择合适的对象做肾移植，则移植效果将会更好一些，对于糖尿病患者透析应开始得更早些（Ccr15～20ml/min）。而病情发展较慢的多囊肾患者则可在 Ccr下降至10ml/min以下才开始透析。

二、移植前的透析

      （一）移植前透析的作用

      需要做肾移植的终末期患者，大多数体质较弱、贫血，有的有水潴留。笔者医院1981年8月以前做肾移植的40例患者中，入院时病重不能起床的27人，发生心衰肺水肿的21人，心胸比大于正常范围的16人。经过每人平均53.9次血液透析治疗以后，患者情况迅速好转，水钠潴留被纠正，心胸比趋正常，血压下降，患者能起床活动，生活自理，这样才有条件进行移植。腹膜透析对血液动力学干扰较少是其优点，对中分子毒素及水的清除亦较好，对有出血倾向的患者及救治移植后的危重患者，腹膜透析有一定优越性。。近年来发展的连续性非卧床腹膜透析（CAPD），更接近肾脏的功能，移植前应用CAPD作准备同样可获得良好效果。

      （二）透析时间和方法

      等待肾移植的慢性血液透析患者，在移植前常需加强其规律性透析，缩短透析周期。原来每周透析2次的，应适当增加透析次数，在移植术前24小时内必须增加透析1次，以保证血钾在正常范围，并保持患者的净体重，使手术过程中有充分的输液余地。我院患者自腹膜透析（CAPD或IPD）过渡到移植，这些患者只需在移植当天略延长其透析时间即可。手术前拔除腹透管，更换一腹钮，在移植肾恢复功能以前如有必要，可再更换腹透管进行透析。

三、移植后透析

      亲属供肾均能立即恢复功能，但应用尸体肾做移植，移植肾的立即有功能率在 35% ～70%之间。我国取肾条件较复杂，热缺血时间差距较大，如热缺血时间在10分钟以内，则移植肾立即有功能率可达90%以上。因此，总有一部分患者在移植术后早期必须进行透析，直至移植肾功能开始恢复，血清肌酐清除率上升。移植手术和术后第一次透析间距与术前准备充分与否有关。术前准备不充分，血钾偏高，体内水分较多，往往在术后24小时之内即需进行透析。

      （一）移植后透析的原因

      肾移植手术后出现下列情况时，近期即需进行透析：①急性肾小管坏死（ATN）或延迟性移植肾功能恢复（DGF）。所有移植肾包括亲属肾都可发生不同程度的 ATN，大都能在2～6周内恢复肾功能，不影响移植肾预后。②原发性无功能肾。至今仍有一小部分患者移植后移植肾无功能，可能由以下原因引起：无活力肾（即移植时肾脏已无活力），可能与缺血时间过长，灌洗压力不当等因素有关；超急排斥；动脉栓塞。③加速性排斥或急性排斥。有一小部分患者在移植后不久即发生加速性排斥或急性排斥症状，渐即发生少尿，经过抗排斥治疗仍丧失功能，活捡证明为重度急性细胞性排斥或血管性排斥。④慢性排斥及原发病复发。移植3个月以后，移植肾失功的发生率大幅减少，但仍有一部分肾脏缓慢的失去功能，患者仍须回到慢性透析。这种晚期肾功能丧失的原因大部分为慢性排斥反应，少数是原发病复发。

      （二）透析方法的选择

      移植后需要进行透析时，下述两种方法可考虑。

      1.血液透析 移植术后早期进行血液透析，特别要注意应用抗凝剂后引起的出血倾向，常应用低分子肝素及无肝素透析。移植后早期需要透析的患者大都比较重危，心血管、呼吸功能均处于不平衡状态，有时可发生低血压，损伤移植肾。有些不能适应醋酸盐透析液的，要改用重碳酸盐透析液，并应特别注意水分超滤，预防水中毒。

      2.腹膜透析 移植术后早期应用腹膜透析比血液透析更为安全，腹膜透析不致发生出血倾向，对液体平衡控制较易，腹膜透析时对心血管动力学和肺功能的影响较少。在操作时应注意以下事项：①开始透析时透析液注入腹腔不要太多，每次控制在1000ml，以免横膈抬高影响呼吸，或者透析液自管旁漏出，影响透析效果；②透析液内加些抗生素，因同时应用免疫抑制药物，容易发生感染；③严格执行无菌操作。

四、药物与透析

      分子量小、与血浆蛋白结合少的药物容易被透析清除。至于免疫抑制药物，现了解到的情况是：血透可降低甲泼尼龙的半衰期，若在抗急性排斥过程中进行透析，则透析后要补充给药，而环孢素、FK-506不能被血透或腹透清除。尚有许多药物被透析清除的情况不明了，最好分次用药，即透析前2小时给药，透析完毕再给第二剂量，这样可保持一定的血浓度。