国际上采用维持性血液透析已有40年历程。我国正式启用于1973年，至80年代在血液透析方面已积累了一定的临床经验，90年代起我国血液技术有了较大的进步。全国各大、中城市，特别沿海地区均建立较大规模的透析中心，血透人数特别是老年病例明显增加；有经验的医院血透患者1年和5年存活率分别达90%以上和70%；对高龄、糖尿病及心血管并发症等高危因素的透析技术也积累了一定经验，不少血透患者已能复职。但血透技术发展不平衡，由于透析指征掌握仍偏紧以及患者经济条件因素，使长期存活率和生活质量方面与日本、欧美先进国家相比较尚有一定差距。如何进一步提高透析患者的存活率、生活质量，减少长期透析并发症以及降低医疗费用仍是从事血液透析工作者的主要课题。
目前主要存在的问题有：①透析指征偏严致使透析开始晚，心血管并发症多，故存活率和生活质量受到影响。②透析后感染，特别是丙型和乙型病毒肝炎发生率仍高。③心血管并发症仍是死亡首位原因，但死于心力衰竭者已明显减少，而死于脑血管意外病例有增多趋势。据上海地区1998年统计，血液透析患者死因分析中心血管病变占 35.4%，其中心力衰竭为13.7%，而脑血管意外占死因之21.7%。④如何合理使用短时高流量透析和透析滤过技术等，提高疗效降低费用。⑤透析器重复使用的合理性和安全性。⑥血液透析充分性评估与营养不良的处理。
一、血液透析原理
血液与透析液中的水、电解质和中小分子物质可通过分隔该两种液体的半透膜进行弥散和渗透。根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其所形成的不同渗透浓度，可使某溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧移动（弥散作用）。而水分则从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧（渗透作用），达到动态平衡。因此，当血液进入透析器时其中的代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质和过多的电解质如钾等便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的物质如碳酸氢根或醋酸盐等也可弥散到血液中，以达到清除体内代谢废物和纠正水、电解质和酸碱平衡的治疗目的。此外，在透析器内流动的血液具有一定的压力，其血流压力较透析液侧的压力高，血液内能渗透的物质与水分乃向透析液侧作单向性渗透（滤过作用），但这一对流作用相对缓慢。若在透析液一侧增加负压，扩大跨膜的压力差，则可显著增加体内水分的排出（超滤作用），此为主要清除体内过多水分的途径。在透析过程中通过弥散、对流和超滤等作用，使血液中各种可透过物质进行交换或排出，使机体内在环境接近正常人，从而达到治疗的目的。
二、影响透析效率的因素
（一）透析器类型
目前各种类型透析器对中、小分子尿毒物质的清除以及对水分超滤的效率较大程度上取决于透析膜性能。如聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚丙烯腈膜等对中分子物质和水分清除效果优于铜玢膜透析器。此外，透析效率尚与透析器有效透析面积成正比。一般应选用透析面积为 1.2～1.3m2的透析器为宜。铜玢膜生物相容性差，透析开始即可激活体内补体，使白细胞聚集肺毛细血管，造成低氧血症，此外尚产生白细胞介素Ⅰ和肿瘤坏死因子等引起透析后低热、疲劳和食欲减退等症状，前述高分子聚合膜生物相容性较好，透析中低氧血症发生率低、程度轻，产生炎症介质少，透析后患者多无不适感觉。但由于两种不同膜的透析器价格相差较大，故铜玢膜透析器尚未淘汰。
（二）透析时间
在一定范围内透析时间与透析效率呈正比。使用中空纤维透析器，一般每周透析时间为12～15小时。
（三）血液和透析液通过透析器的流量
每分钟内流入透析器内的血流量与透析效果密切相关。血液透析过程中，体内某些代谢产物如肌酐或尿素氮的清除率，一般可由简化的清除率公式计算：
式中：Ci为某溶质流入透析器浓度；C0为某溶质流出透析器浓度；QB为入透析器的血流量（ml/min）。从上列公式中可以看出：①血流量越多，清除率越高；②在透析过程中，血液内某一溶质的清除与该溶质在血液侧与透析液侧的浓度的梯度差呈正比。为保持最大的浓度梯度差，方法之一为加快透析液的流动，即增加透析液流量。此外，清除效果尚与透析液通过透析器时接触透析膜的量、面积、时间有关。血液与透析液流量亦直接影响溶质的清除。常规血液透析要求血流量为200ml/min，透析液流量为500ml/min。若能提高血流量至 300ml/min，或必要时提高透析液流量至600～800ml/min，则更可提高透析效率。
（四）跨膜间的压力差（跨膜压）
血液透析过程中体内水分的清除主要靠超滤作用。超滤率与跨膜压密切相关。跨膜压力差越大，超滤作用越强。在常规血透时为扩大跨膜压，一般在透析液侧加上负压，通常为 20.0～26.6kPa（150～200mmHg），使水分从血液侧迅速向透析液侧流动，因此在透析过程中，及时调节和控制跨膜压甚为重要。血压正常患者，在血流量为200ml/min时，入口端平均动脉压（MAP）小于10.6～12kPa（80～90mmHg）。而出口端 MAP小于6.6～8.0kPa（50～60mmHg）。若出口端 MAP过低提示透析器内阻力增加，升高则提示静脉回路内有阻力或见于体内静脉压升高。此外，增加血流量到300ml/min亦可明显提高透析器两端 MAP。故透析器内 MAP还受血流量和静脉端回路阻力的影响。故跨膜压实际上应等于透析器平均动脉压与透析液的负压测定值之和。调节跨膜压并控制合理的超滤率有利于体内过多的水分按需排出，又不致发生失衡综合征和低血压。
（五）可通过透析膜的各种溶质的分子量大小
在弥散过程中，溶质转运速率与其分子量有关。尿毒症病人血液中蓄积小分子量的物质如尿素、肌酐等通过透析膜的弥散速率快，铜玢膜中空纤维透析器对尿素的清除率可达 130～180ml/min，中分子量的物质弥散速率慢，而分子量超过 35000以上的物质不能通过一般材料的透析膜。在对流过程中，在膜截留分子量以下的溶质其转运速率取决于溶液转运速率，而与分子量无关。
三、透析指征
（一）急性肾功能衰竭
现已公认对急性肾功能衰竭患者进行早期预防性血液透析治疗可显著减少感染、出血、昏迷和多脏器功能衰竭等威胁生命的并发症。故目前透析的指征有所放宽：
（1）有明显的水潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时。
（2）高钾血症，血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形。
（3）无尿2天或少尿2天以上。
（4）高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮升高 6mmol/L（20mg/dl），或每日血肌酐升高 >176.8μmol/L（2mg/dl），每日血钾升高 1～ 2mmol/L或血碳酸氢盐降低 >2mmol/L。
（5）血尿素氮>50mg/dl。
（6）少尿2天。并伴有下列任何一项者：①体液潴留，如眼结膜水肿，胸腔积液、心脏奔马律或中心静脉压高于正常；②持续呕吐或烦躁、嗜睡等尿毒症症状；③血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；④血清钾5.5mmol/L以上。但急性肾功能衰竭者在血液透析过程中要避免发生低血压、低氧血症，以免加重肾损害，延长病肾修复时间。
（二）慢性肾功能衰竭
常选用内生肌酐清除率（Ccr）为指征，在 Ccr10～15ml/min时开始透析长期存活率增加，若在Ccr≤5ml/min时开始，则尿毒症并发症较为明显，即使施行维持性透析后亦不能防止这些并发症进展，透析早，需住院透析时间短，费用也低。但多数单位开始透析指征为：①Ccr5～10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
（三）急性药物或毒物中毒
有条件者宜选用血液灌流，疗效最佳，但对可透过半透膜的药物、毒物亦可选用血液透析，特别是伴有急性肾衰者。紧急透析的指征为：①经常规方法处理后，病情仍渐恶化，如出现昏迷、反射迟钝或消失、呼吸暂停、难治性低血压等；②已知进入体内的毒物量或测知血液中毒物浓度已达致死剂量；③正常排泄毒物的脏器功能明显减退；④合并肺部或其他部位感染。
血液透析对分子量较大、脂溶性或在体内与蛋白质结合的药物或毒物清除效果欠佳。巴比妥或非巴比妥类的镇静安眠药、神经安定药等常具有高的油/水分布系数及与蛋白质结合等特点，使血液透析效果降低，在疗效欠佳时，应改做血液灌流。
能通过透析膜的主要药物和毒物有：①安眠、镇静药：巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、氯氮艹卓（利眠宁）、地西泮（安定）、水合氯醛、氯丙嗪（冬眠灵）等；②镇痛解热药：阿司匹林、非那西丁、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等；③三环类抗抑郁剂：阿米替林、多塞平等；④心血管药物：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、二氮嗪、苯妥英钠等；⑤抗癌药：环磷酰胺、5-氟尿嘧啶等；⑥毒物：有机磷、四氯化碳、三氯乙烯、砷、汞等；⑦肾毒性和耳毒性抗菌药物：如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多黏菌素等。
（四）其他
难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，以及完全性梗阻性黄疸患者的术前准备等。
透析治疗有相对禁忌证，为减少透析中发生意外，下列情况应列为相对禁忌证：①休克或低血压；②严重出血；③严重心脑并发症，如明显心脏增大伴心功能减退或脑出血；④严重心律失常。上述情形而有透析指征者，可先行腹膜透析治疗，以策安全。
四、动静脉分流的建立
目前对血管通路方式的选择，主要根据肾功能衰竭的类型和透析的紧急性而定。要求操作和使用方便，流量为200～300ml/min，不影响远端血供和患者的生活与工作，故以挑选上肢血管为宜。上肢皮下浅静脉较下肢为多，较易找到靠近动脉的静脉，血液回流阻力小，关节屈曲对血液循环影响相对少，因而血流量稳定，不易引起阻塞。下肢血管情况恰与上肢相反。
（一）临时性血管通路的建立
本方法操作简便，适用于急性肾衰、急性药物中毒及慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立动静脉内分流，以及需做血液灌流、血浆置换等紧急治疗。选用穿刺的血管，常用的有足背、桡和股动脉，但动脉穿刺易引起血栓形成、肢体坏死、动脉瘤或动脉内膜剥离等严重并发症，且不能留置导管，故目前多采用静脉途径，后者对心血管功能影响较少，且可留置导管，减少反复穿刺次数。常用的静脉有股静脉、颈内和锁骨下静脉。以下介绍这三种静脉穿刺的操作技术及注意事项。
1.股静脉穿刺留置导管术 选用的留置导管应质柔软，多用 Shaldon导管，以 16cm 左右为宜，型号有 Quinton、Vascath和 Arrow等，根据血液净化类型及静脉回路要求，有单腔或双腔导管，双腔导管有血液再循环的影响，故一般选单腔导管，若患者上肢静脉较细或静脉穿刺有困难，则用双腔导管，型号有 F8～11.5。
腹股沟部常规消毒铺巾，取腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动内侧1～2cm 作为穿刺点，先用22号针皮内、皮下注射少量利多卡因局麻，更换长5～8cm 的16号带薄壁套管针，以45°角度朝股静脉近心端方向进针，边进针边抽吸，抽吸暗红色回血表示已进入股静脉，将针尾略放低再向前推进少许，并回抽血证实针尖仍在股静脉内，取下注射器和内芯，插入长约30～45cm 的导引钢丝，顺利插入20～30cm 后退出套管针，在穿刺点做2mm 皮肤切口，用硬质塑料扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗一次，用止血夹夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料或贴上3M 胶布，即可进行血透治疗。股静脉穿刺插管或留置导管方法简便易行，安全有效，适用于基层医院及初学者。注意事项为插管时易误入股动脉，引起血肿，甚至腹膜膜后血肿；其次伤口易被尿液、粪便污染引起感染，尤其重危患者；再者股静脉血栓形成亦有发生，甚至长期留置引起肺栓塞。此外，导管不易固定，而使患者行走不便。
2.颈内静脉插管术 在血透病房、心外科、麻醉科及监护病房也较常用。使用 Shaldon导管操作简便，可留置数月，患者可随意行走，导管感染机会少，是目前临时插管技术首选的静脉。
患者平卧，肩后垫枕头后仰，头低 15～30°并转向穿刺位置的对侧。一般先选用右侧颈内静脉。穿刺经路有前侧、中间和左侧三种，但以中间经路最为多见。取胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点作穿刺点，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行。常规消毒铺巾和局麻后，用左手拇指触到颈内动脉后向内推开颈内动脉，针头对准乳头，指向骶骨尾外侧，针轴与额平面呈 45～60°，进针深度约3.5～4.5cm，以针尖不超过锁骨为度；保持负压进针，抽到静脉血后表示针尖已位于颈内静脉内，此时应减小穿刺与额平面的角度并固定好穿刺位置，旋转取下注射器和内芯，然后与股静脉插管相同，插入导管钢丝，不能有阻力，退出薄壁套针后用扩张导管扩张，再将留置导管在导引钢丝导向下插入颈内静脉中，回抽静脉血通畅后用肝素盐水液冲洗静脉导管腔、夹住导管，戴上肝素帽待用，导管与皮肤用缝线固定。颈内静脉压力较低，易于压迫止血。常见并发症有出血、血肿、血栓形成、感染和导管腔堵塞等。气胸、血胸极罕见，明显低于锁骨下静脉穿刺插管。但在压迫止血时勿压着颈动脉窦部位，以免发生心律改变甚至心脏停顿。
3.锁骨下静脉插管留置导管术 应由有经验的麻醉科和外科医师操作，以减少误伤胸膜，引起血、气胸或误伤锁骨下动脉及损伤臂丛神经等。
（二）动静脉内分流（简称内瘘）
是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路。优点是感染发生率低，使用时间多在2年以上，活动方便，可开展门诊和家庭透析。动静脉内瘘多采用桡动脉与并行头静脉直接吻合，其优点为穿剌部位多、动静脉距离近、位置表浅、口径接近、手术显露方便易于吻合，且便于内瘘再建。其他上肢动静脉配对血管有桡动脉与贵要静脉、肘前静脉或正中静脉；尺动脉与贵要静脉；肱动脉与头正中静脉、贵要正中静脉或头静脉等。
1.手术方法与步骤 选择血管单位后常规消毒，局麻，部分患者需做腋部臂丛阻滞麻醉，其优点是麻醉时间长，不易发生血管痉挛，适合于血管吻合时间较长的术式，儿童患者则应做全麻。皮肤切口，可采用横切口或纵切口，一般约3～4cm。显露并游离血管：操作应轻柔、仔细，勿损伤血管内膜及血管周围神经，并尽量避免不必要的组织损伤，结扎并切断血管吻合部附近的所有小血管分支，以保证内瘘有充足的血流量，吻合时应避免血管成角、扭曲及张力过大。冲洗血管腔：游离好的动静脉以血管夹分别阻断其血流。做头静脉与桡动脉端侧吻合：利用头静脉的端与桡动脉侧做吻合。血管缝合方式：单纯间断缝合法，该法简单，止血充分，目前较为常用，儿童病例多常用这种方法，并可预防吻合口扩张，衡定血流量，适用于直径在2mm 以上的血管，但可发生吻合口狭窄。开放血流，一般先开放静脉端，后开动脉端，以防吻合口压力突然升高。开放血流后，如仅有吻合口渗血，可用干纱布或热盐水纱布压迫数分钟，通常可以止血，必要时在喷血或渗血处加缝一针。缝合皮肤，可采用垂直褥式缝合法、水平褥式缝合法，皮肤对合较好。对皮下组织和皮肤的缝合，不宜过紧，以免压迫内瘘使手术失败，切口包扎敷料时不宜加压，以避免血管受压。头静脉与桡动脉端侧吻合是前臂内瘘的标准式，没有手的静脉压升高、血流量较充足、不破坏桡动脉的连续性等优点，是目前常用的术式，但在吻合技术上不如端端吻合方便，在实际临床应用也不如前者多。
2.内瘘常见并发症
（1）血栓形成 是最常见的并发症，也是内瘘失败的主要原因。早期血栓形成通常在术后 24小时内出现，多因血管手术吻合技术引起：①血管选择不当，如静脉过细；②血管内膜损伤及内膜对合不良、吻合口旋转错位；③手术操作不当引起的血管痉挛；④血管扭曲、成角，吻合口狭窄；⑤术后吻合漏血补修不当；⑥术中止血不彻底血肿形成、皮肤缝合及术后包扎过紧而压迫内瘘；⑦患者术后体位不当，术侧肢体受压。较少见解剖原因：①动静脉硬化及静脉近心端闭锁；②静脉纤细，吻合口直径小于2.0mm；③术前静脉穿刺输液较多或曾患血栓性静脉炎，导致近心静脉狭窄或闭塞。此外由原发病引起如糖尿病常合并有周围血管病变，内瘘术后易发生血栓形成，在内瘘重建术的患者中占有较大比例。全身因素引起手术前后患者透析超滤过量、血容量不足所致的低血压，血流速度减慢，常诱发内瘘术后血栓形成；高凝状态未纠正，通常是成功内瘘术后早期血栓形成而堵塞的常见原因；术后因伤口渗血使用止血药物不当。
对术后早期血栓形成，应立即再手术，拆除吻合口前壁缝线，用注射器反复抽吸将血栓抽出，或采用Fogaty导管取栓，如血栓单位明确，手术切开取栓，也可采用尿激酶等药物溶栓，必要时可做内瘘重建。
晚期血栓形成是指术后24小时后发生的血栓形成，多见于：①内瘘使用不当，如使用同一穿刺点反复穿刺造成静脉壁损伤，拔针后压迫止血用力过大或压迫包扎过紧及时间过长，在内瘘侧肢体测量血压及在内瘘上抽血、输液等；②低血压状态如透析脱水过量、大出血、低蛋白血症和严重贫血引发的透析低血压；③因肾性贫血长期使用促红细胞生成素，使血红蛋白、血球容积及血黏度升高；④感染引起的血栓性静脉炎；⑤静脉内膜增生。
血栓形成处理要针对形成原因预防，正确使用内瘘，选多个穿刺点交替使用，拔针后压迫止血力量适中，加压包扎止血时间不要过长，一般在1～2小时，避免在术侧肢体测量血压及在内瘘上抽血、输液，改善低血压状态，正确使用促红细胞生成素。晚期血栓形成在药物溶栓无效时多采用手术治疗，如Fogaty导管取栓术、内瘘重建术、间插式血管移植术等。
（2）内瘘瘤样扩张和真假性动脉瘤形成 一般在透析穿刺使用后数月或数年发生，多见于动脉化的静脉段，吻合口附近和透析动脉穿刺点远端是常见部位，主要与内瘘使用过早、持续静脉高压、固定点反复穿刺、穿刺点近心段狭窄及手术技巧有关，临床上较为常见。一般情况不需要特殊处理，但穿刺点应避免病变部位，当扩张的血管壁和瘤壁非常薄有破裂出血危险时应做手术修复，对瘤样扩张可手术切除，并做间插式血管移植，或结扎瘤样扩张段在病变部位近心端重建；切除真性动脉瘤在其近端重建内瘘；对假性动脉瘤可直接手术修补。
（3）血流量不足 主要因所选静脉过细，术后充盈不佳，长期固定点穿刺导致纤维化使内瘘部分阻塞。血流量不足可造成透析不充分影响透析质量，通常需手术或气囊成形术修复，也可将阻塞段切除做间插式血管移植，或在近端做内瘘重建术。
（4）窃血综合征 主要见于桡动脉与头静脉做侧侧吻合的术式，目前这种术式已被桡动脉与头静脉改良型侧侧吻合及端端吻合所取代，已非常少见。
（5）感染 内瘘感染多因透析穿刺污染所致，如穿刺针不洁、皮肤消毒不严、拔针后压迫止血敷料污染及操作人员违反无菌操作等。处理上应尽早使用对葡萄球菌敏感的抗生素，或在感染处取样做细菌培养和药敏试验并选用抗生素，上述处理无效，可手术切除感染部分在其近端做内瘘重建术或间插式血管移植术。
（6）心内膜炎 继发于动静脉内瘘细菌感染，这种并发症临床不多见。
（7）手肿胀综合征（swollen hand syndrome） 其发生与可引起手部静脉高压的吻合术式有关，如桡动脉与头静脉侧侧吻合、端侧吻合，导致静脉回流障碍，毛细血管内压升高，手部持续性浮肿。改变血管吻合术式即可避免发生。
（三）移植动静脉内瘘（GAVF）
根据上海空军医院陆石医师经验认为对于自身血管条件差、静脉纤细或短缺、或经多次内瘘吻合自身血管无法再利用时，可采用移植血管搭桥来建立 GAVF，国外应用较多，目前国内也逐渐在推广，特别是利用人造血管、尸体血管及自身大隐静脉等建立 GAVF。
1.移植血管的种类 ①生物性血管。自体大隐静脉、同种异体血管如活体或尸体大隐静脉，尸体股动脉、髂动脉、肱动脉和胎盘脐静脉等。异种血管如牛颈动脉。②非生物血管。主要有膨体聚四氟乙烯（E-PTFE）和聚醚-氨基甲酸酯（PEU）。
2.移植血管的选择 人尸动脉具有管壁厚、弹性好、支架作用强、组织相容性佳、来源容易、价格低廉，以及经低温冷冻、辐射处理的血管还有保存时间长、携带方便等优点，但其长度和管经受一定限制，特别是做袜式血管移植时，常需两条人尸动脉，长期通畅率及穿刺使用时间均不如人造血管，血管瘤发生率较高。E-PTFE具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺及使用时间长等优点，缺点是价格昂贵，术后易发生血清性水肿，这两种血管移植材料目前应用最为广泛。自体大隐静脉、尸体静脉、胎盘脐静脉则具有共同的缺点，血管壁薄易塌陷，固穿刺部内膜增生硬化而致的弥漫性狭窄发生率高、长期通畅率低，且自体大隐静脉手术复杂，破坏了自体大隐静脉的连续性，临床应用较少。异种血管牛颈动脉易发生变性和动脉瘤，感染率高，长期通畅率低，目前基本已被人造血管及尸体动脉所取代。
3.GAVF的常见并发症
（1）血栓形成 也较为常见，分为早期血栓形成和晚期血栓形成。术后1个月内发生的血栓，称早期血栓形成，也有作者认为是术后3个月内。术后1个月以上或开始穿刺使用做常规透析后出现的血栓，称晚期血栓形成。早期血栓形成的原因，如动静脉过细，动脉直径小于3mm，静脉直径小于4mm，移植血管通过皮下隧道时扭曲、成角，术中血管内膜损伤及术后压迫等，最为常见是静脉端吻合狭窄，通常由吻合技术引起。晚期血栓形成的原因则主要是静脉内膜增生，多发生于术后数月或数年，其次是由穿刺使用不当引起，如反复定点式穿刺、透析后压迫止血力量过大、加压包扎太紧及时间过长等。处理：①首先是针对形成的原因进行预防，术后透析采用阶梯式穿刺法及正确压迫止血等；②Fogaty导管取栓法，血栓部位确定后，在接近该处的移植血管上做一横切口，选择适当型号的Fogaty导管由切口插入，其深度应越过血栓部位，拔除内芯并充足气囊将血栓拉出，可反复多次直到认为血栓被完全清除为止；③手术切开取栓术，通常在导管法失败时使用；④间插式血管移植术，即切除血栓相应长度的移植血管搭桥；⑤如因吻合口狭窄引发和血栓，可做跨越式血管移植、移植物补片血管成形术；⑥药物溶栓法，在血栓形成初期可采用尿激酶等药物溶栓，但成功率不高。
（2）感染 发生率为5% ～20%，较高，常可导致 GAVF功能丧失，还可引起菌血症、败血症和细菌性心内膜炎等严重后果而危及生命，应紧急处理。感染发生率的高低与移植血管的材料、过早使用、移植部位和穿刺污染有关，异种血管移植感染率最高，依次是人尸血管、人造血管及自体血管。血管移植术后2周内开始穿刺使用可增加感染的发生率。下肢腹股沟部的血管移植感染的机会增加。处理：除局部表浅的皮肤感染或移植血管周围轻度感染可局部用药和抗生素治疗外，通常需要作感染部分的切除、修补、间插式及跨越式移植血管搭桥，并同时选用有效抗生素，可挽救部分GAVF，必要时将移植血管摘除，待感染完全控制后再重建 GAVF。选择人造血管和自体血管为移植材料、以上肢为手术部位、围术期应用有效抗生素及正确穿刺作用均能起到积极的预防作用。
（3）动脉瘤 包括真性动脉瘤和假性动脉瘤，前者多见于自体或异体血管移植，特别是异体静脉移植，后者则主要发生于人造血管移植，多由穿刺后止血不当造成，其处理方法与内瘘相同。
（4）血清性水肿 主要发生于人造血管移植，袜式（U形）移植的发生率可高达90%以上，表现为移植血管周围弥漫性肿胀，如在前臂或上臂移植，常可使整个手臂和手发生肿胀，血清性水肿多在术后1～3天开始出现，持续3～6周消退，随着人造血管制作技术的改进和质量的不断提高，血清性水肿持续时间逐渐缩短。处理：一般无需作特殊处理，在术后尽量抬高术侧肢体，常可在数周后自行消退，对消退较慢的患者，可采用红外线照射，每天2～3次，每次20～30分钟。术后1周内血透肝素化可加重血清性水肿，此时透析应尽量采用无肝素透析或低分子肝素透析。
（5）充血性心力衰竭 多发生于高位 GAVF，如上臂腋动脉与腋静脉或贵要静脉间的袜式血管移植，血管吻合口距心脏较近，使回心血流量增加，加重了心脏负担，临床上并不多见，多数患者心脏可以代偿，而对于患有冠心病、心律失常、顽固性高血压、器质性心脏病及高龄患者有发生的可能，因此，对这类患者在制作 GAVF时应尽量远离心脏，如已发生可做缩小吻合口术和 GAVF结扎术。
五、透析液的配置
肾功能衰竭患者，一般可常规使用某一固定配方的透析液，但适量增减透析液中某些电解质含量，可减少某些透析过程中发生的急、慢性并发症，如失衡综合征、低血压等，并避免因长期透析引起的某些代谢并发症如透析骨病、透析痴呆等。此外，透析液配制错误尚可直接威胁患者生命。因此，配制合理的透析液是保证透析效果的重要环节。
（一）透析液配制的基本要求
（1）血透患者一次透析需用水150L（30L/h），透析液必须用净化纯水配制。要求不含杂质、无菌、无离子和无致热源，水质中各种稀有金属含量应在国际标准许可范围内。
（2）透析液内含电解质、缓冲碱和葡萄糖等成分应符合药典规定，其浓度应与正常血浆中各电解质的浓度近似，而其渗透浓度应高于血浆。
（3）要求透析液的pH 值略偏碱性，在pH7～8之间。水质不纯可引起并发症，如硬水综合征、透析后铝过多引起透析痴呆和透析骨病等。目前用反渗透水处理装置，可达到理想的水质要求。但各地区、不同季节水质有异，应根据具体情况，定时监测透析用水，以保证水质量达到透析用水要求。
（二）透析液配方的选择
常用的每升透析液组成成分见表28.1.1～3。
1.透析液中钠含量与正常血清钠含量（135～142mmol/L）相近。传统配方中钠含量多在132～135mmol/L，以减少钠潴留。但低钠易引起失衡综合征和低血压。故近年来多将透析液钠浓度提高到138～140mmol/L，明显降低了低血压和失衡综合征的发生率，但透析后高血压似有增多趋势，特别是透析期间水分和钠盐限制不当时。使用高效率透析器时，透析过程中易出现低血压或失衡综合征者，透析液钠浓度应调节至140～142mmol/L。
2.正常血清钾的含量为 4mmol/L。尿毒症患者多伴有少尿或无尿，常用透析液钾含量为2.0mmol/L，在高钾血症时宜选用低钾透析液（1.5～2.0mmol/L）。一次4小时弥散透析可使血钾降至正常。透析后钾代谢紊乱、高钾或低钾血症仍是威胁患者生命的并发症，应经常随访血钾浓度。
3.正常血清钙的含量为 2.5mmol/L，其中游离钙占50% ～60%，约为1.5mmol/L，故常规透析液钙含量为1.5～1.75mmol/L。可抑制甲状旁腺激素分泌，减轻肾性骨营养不良症。但近年来由于使用碳酸钙作为磷结合剂，以及应用活性维生素 D3治疗透析骨病，故又有减少透析液钙浓度之举，以防高钙血症。
4.正常血清镁的含量为1mmol/L，游离状态镁离子约为0.6～0.75mmol/L，慢性肾衰患者常因长期进食少伴呕吐腹泻等，血清镁浓度常不升高，故常规透析液中加镁离子0.5～0.8mmol/L。
5.正常血清氯含量为103mmol/L，常用的透析液采用氯化钠配制提高钠浓度，致使透析液氯浓度高达108～117mmol/L。透析液氯含量过高对同时存在的代谢性酸中毒纠正不利，宜适当限制透析液氯化钠用量。
6.碱剂 正常人血浆中碳酸氢盐含量为27mmol/L。尿毒症患者常伴有代谢性酸中毒，故透析液中碳酸氢盐含量应在血浆含量上限。目前透析液中碱剂多采用碳酸氢钠配制。纠正明显代谢性酸中毒伴高钾血症时宜选用碳酸氢钠。
碳酸氢盐透析液的优点是避免了醋酸盐透析引起血管扩张、低血压和低氧血症，纠正代谢性酸中毒及时，亦有利磷酸盐的清除。
7.葡萄糖 正常人血糖浓度约5mmol/L。透析液中加适量葡萄糖可减少透析过程中低血糖发生率，但透析液葡萄糖浓度过高又易引起高糖血症，故目前一般限制在2.0g/L。
六、肝素的应用
血液透析时使用肝素要达到既防止透析器和血液管道中凝血，又不引起体内出血为目的。不同患者对肝素的敏感性及其代谢速率存在较大个体差异，故肝素的使用要个体化。肝素静脉注射后5分钟即产生全身抗凝作用，15分钟内可迅速达到高峰，血中半衰期为2小时。肝素在体内灭活而由肾脏排出，可在4～6小时内排尽。目前血液透析时肝素应用有以下几种方法：
（一）全身肝素化法
无明显出血倾向者，本法为首选。首次肝素剂量按0.5～1.0mg/kg计算（1mg相当于125U）。多数患者首次用0.5mg/kg，于透析开始前10分钟从静脉注入体内，以后每小时用肝素泵从动脉端补充5～10mg，要求维持体内凝血时间在45～60分钟（试管法，以下同），透析结束前30～60分钟停止给肝素，透析结束时，一般不用鱼精蛋白中和；需立即施行手术或有出血倾向者，可用鱼精蛋白30～50mg加生理盐水20ml稀释后缓慢静脉注射。
（二）小剂量肝素化法
适用于有出血倾向、出血性心包炎、手术后3天内或活动性出血刚得到控制的病例。此方法可使肝素的总量减少50%。透析开始前用生理盐水预充透析器及管道，透析前2分钟动脉端注射肝素1000U，然后用肝素泵持续缓慢给肝素，透析结束前 30分钟停用肝素。一般 4小时透析只需2750U（22mg）。再减少肝素剂量，易引起透析器内失血增多以及静脉回路凝血。用抗凝血性能良好的EVAL膜或血仿膜透析器，可明显减少肝素用量，若血流量维持在250ml/min以上有时可不用肝素，但在透析过程中应定时测定透析器内凝血时间，作为肝素用量的参考。
（三）无肝素透析
成功操作要点为：①用小型多层平板透析器；②透析前透析器及管道先用含肝素的生理盐水液（1L含3000U）冲洗10～15分钟，然后再用单纯生理盐水冲洗；③血流量尽可能高些；④收缩压维持在14.0kPa（105mmHg）以上；⑤透析器每透析15分钟即用生理盐水50～100ml冲洗；⑥透析过程中不要输血；⑦需要专一护理人员监护。
透析过程中，肝素量不足时可见空气捕集器内气泡增多，有白色丝状纤维蛋白析出，血流量变慢，导管内血流分层，静脉端压力升高和透析器中血液凝血时间短于30分钟等现象。
（四）低分子量肝素的应用
低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，对有出血倾向和活动性出血者较一般肝素相对安全，很少加重出血，单一量注射可使透析器和血路不出现血凝块。目前常用的制剂有法国的那屈肝素钙（fraxiparine，速避凝）和瑞典生产的 fragmine，但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量，使用速避凝者按小于50kg、50～69kg和70kg以上分别选用0.3ml、0.4ml和0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。每次 0.3ml的速避凝相当于7500IUAxa，即3075IU Axa，由于它作用于活化第X凝血因子，故无需监测凝血时间和APTT，国内各大城市透析中心已积累一定经验。
（五）局部枸橼酸抗凝透析的应用
对合并出血、严重出血倾向及大手术近期的急、慢性肾衰患者，接受常规或小剂量肝素透析时常在透析过程或透析后引起或加重出血，甚至威胁生命。我院从1995年起对300例次急、慢肾衰高危出血患者施行局部枸橼酸抗凝透析，取得满意效果。空心纤维透析器面积为 1.2m2，Qb平均为（200.5±26.3）ml/min，Qd500ml/min，使用碳酸氢盐（含钙）透析液，透析时间平均为（5.1±0.5）h/次。由我院药剂科配制1.6mmol/L的枸橼酸钠，由输液泵以（36.7±2.5）ml/h的速度从透析血路动脉端输入，枸橼酸钠的静脉用量平均为（180.4±15.4）ml/次。在透析前和透析结束分别测定活化全血凝血时间并测定血清枸橼酸浓度等。结果说明透析效果良好，透析器无明显凝血块，无血栓或栓塞的临床征象，透析前后血路动静脉压无明显改变。临床上亦未观察到出血或已有出血加重，其效果优于低分子肝素和小剂量肝素化。
七、透析效果
影响透析效果的因素颇多，要提高透析患者的存活率与生活质量，必须重视以下几个问题：
（一）掌握开始透析的时机
慢性肾衰患者的内生肌酐清除率降至 10ml/min左右，接受透析治疗为宜。若发展致各种严重并发症相继出现后才开始透析，则透析时的耐受性差、并发症多、长期存活率低，生活质量也差，常不能恢复部分劳动能力。
（二）透析治疗个体化
对维持性血液透析的患者，常采用每周透析3次，每次5小时的方案。实际上，各例究竟每周总的透析时间及每次透析时间和应采用何种配方的透析液、选用何种透析器，常需根据个体情况安排。透析方案：①每周需经透析清除的代谢废物的量。它涉及患者的残肾功能、体表面积以及氮质代谢情况等各种因素。②透析效率。这是由透析器的性能、有效面积、透析液流量、血流量和透析时数等多种因素决定的。临床上多选用透析器面积为 1.2～1.5m2，透析液流量为500ml/min，血流量为200～250ml/min，透析时数5人/次，每周3次。
（三）透析充分性的评价
维持性血透患者常见死因之一为透析不充分引起各种并发症。透析充分是指临床上要求在摄入一定量蛋白质的情况下，力求以最短的时间和最有效的方法清除尿毒症毒素，并使血尿素清除适量，且在透析间期保持在一定水平值，临床上患者无心血管并发症及水、电解质酸碱失衡，自感舒适，远期并发症减少。判定透析治疗的充分和合理是较难的问题，因为尿毒症毒素尚未被完全阐明，中分子量物质监测方法费时，故迄今仍多采纳以小分子物质尿素清除作为评价指标，一则尿素作为蛋白质分解代谢产物，反映了一定比例的蛋白质摄入量，其次可作为反映透析效能与透析是否充分的指标，采用简单的数学模型-单房室模型计算尿素的产生率和分布容积及其他参数，可反映患者的透析量。常用的评价指标有尿素清除指数（Kt/V）、蛋白质分解代谢率（PCR）、平均时间尿素氮（TACurea）、周中期透析前血尿素氮、尿素下降率（URR）和溶质清除指数（SRI）等。
1.尿素清除指数（Kt/V） 反映透析时的尿素清除指数，K 代表透析器对尿素的清除率，t为每次透析时间，V为尿素分布容积。作为容积比例参数，Kt指在一次透析中有多少毫升血液中的尿素被清除，将此值用尿素分布容积 V 去除所得的分数，即等于在一次透析中相当于多大部分的总体水中的尿素被清除，故 Kt/V可看作是透析治疗量的一个指标。常用的 Kt/V 计算方法为（透析器的清除率×透析时间）/尿素分布容积，一般要求在 1.2～1.4为理想值，小于 1为透析量不足。
2.平均时间尿素（TACurea） 由于尿毒症症状与BUN的均值关系较一次峰值更为密切，采用TACurea作为评价透析充分的指标较为可行，它反映患者尿素的清除量和增加量。一般要在17.9mmol/L（50mg/dl）为理想，但它的缺点为不能直接用以调整透析方案，而且也不能决定是改变透析时间还是改变透析器的清除率，以达到透析充分。
3.尿素下降率（URR） 用下式计算：（透析前血尿素-透析后血尿素）/透析前血尿素。比较直观简单，但易被超滤率影响，与 Kt/V呈曲线相关。
以上评价方法应结合临床及每日蛋白质摄入量应在1g/（kg·d）时才有意义。
八、透析的急性并发症
透析过程中可发生各种各样急性并发症，本节重点介绍可威胁患者生命的并发症，其中有些并不常见，但如何防治十分重要。
（一）失衡综合征
系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的症候群，轻症者仅有焦虑不安、头痛，有时伴恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。其发生机制认为是由于透析时血液内代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊髓中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，使水分迅速入脑组织，从而造成脑水肿和脑脊液压力增高。可能尚有其他因素影响。
透析失衡综合征多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。在体液潴留、氮质血症与酸中毒严重，使用高效能透析器，透析液钠浓度偏低以及年轻患者中尤易发生。它应与高血压脑病、硬脑膜下血肿、脑血管意外、透析中高钙血症及硬水综合征等鉴别。
防治措施包括：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高透析液钠浓度（140mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L）；③开始30～60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快；④对症状轻者可用50%葡萄糖40～60ml或20%甘露醇100～250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变。若出现癫痫样发作，可用地西泮10mg静脉注射。出现严重失衡综合征时应停止透析，及时抢救。
（二）心血管并发症
1.低血压 为常见的并发症，发生率高达20%左右，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。血容量不足、服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。此外尚见于短时间高流量透析，少见而紧急的情况有血液管道漏血、心包出血、心肌梗塞、心功能不全和严重心律失常、急性溶血或空气栓塞。患者常诉头晕、头轻浮感，恶心，个别早期无感觉直至出现明显血压下降。发现低血压时，即取平卧位，降低负压，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无准备时给白蛋白或血浆，以至加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，改用碳酸氢钠透析液，降低透析液温度和减少负压，最好采用有控制超滤率的血液透析机，用高效能透析器时应控制超滤量和超滤速度，每次超滤量应不超过体重4% ～5%，透析期间体重增加应不超过1kg/d，透析前不给降压药。心功能不佳和老年反复发生低血压者应改做血液滤过或腹膜透析。
2.心力衰竭 透析过程中，发生心衰者目前已较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明显患者；在透析过程中寒颤、高热等透析反应或输液输血反应诱发；或透析过程中发生心肌梗死。在处理上，去除诱因外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，每小时 1.2～2.0L。对非容量负荷引起者应中止透析。
3.心包炎 在维持性血液透析患者的发病率为10% ～15%，因出血性心包炎致死者占死因的5.5% ～6.0%，是少见但极为严重的并发症，常是原有尿毒症性心包炎，因全身肝素化引起。凡透析中突然出现心包填死征象，如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现，应疑有此并发症，需及时停止透析，必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。
4.严重心律失常 常见原因有高钾血症、低钾血症。高钾血症可见于透析意外引起的溶血。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性自身心律或严重房室传导阻滞并束枝传导阻滞等。透析中发生低钾血症性快速性心室异位节律较为罕见。
5.高血压 透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、失衡综合征、高钠或紧张恐惧，特别多见于原有高血压者。
6.脑出血 多见于高龄、长期高血压病史，接受血液透析治疗后高血压控制不理想，透析中高血压加重，而且透析年数特长的患者。这类患者多无容量过多的因素。对上述患者应注意超滤量和肝素用量。对透析结束后血压反而明显升高者应严密观察和及时控制高血压。
7.心绞痛和急性心肌梗死 高龄、贫血严重、原有冠心病患者，透析过程中发生低血压及（或）出血易诱发，应及时处理，必要时心电图监护，应控制超滤负压，心绞痛持续应中止透析。
8.心搏骤停 为少见而严重并发症。原因有：①严重溶血引起高钾血症，或体内缺钾，仍然用低钾透析液导致严重心律失常；②心力衰竭、急性肺水肿；③出血性心包填塞；④超滤过多，血压突然下降或其他原因休克所致循环功能衰竭，未及时发现；⑤空气栓塞；⑥维持性血透患者原有低钙血症，透析中快速输入含枸橼酸的血液，加重缺钙引起心肌抑制；⑦内出血、颅内血肿、脑血管意外等；⑧严重透析失衡综合征。在预防上，对有严重贫血、心脏扩大、心力衰竭患者，在透析过程中突感胸闷，诉说“全身说不出的难受”，心动过速或过缓，呼吸急促或不规则，血压下降，在集气器内血液颜色变暗红等，往往预示严重意外即将发生，应及时停止透析，寻找原因。心搏骤停时按心肺复苏急救处理。
（三）透析器首次使用综合征
国外报道醋酸纤维膜和铜玢膜透析器首次使用时每出售10万个透析器中有五个会发生较严重的过敏现象（第Ⅰ型反应），而每100次透析过程中约有3～5次发生胸痛、背痛等与透析器有关的非特异性症状（第Ⅱ型反应）。
第Ⅰ型反应是一种严重情况，多发生在透析开始后5～30分钟，患者诉内瘘部位灼热感可波及全身，呼吸困难，并有窒息濒死感觉，甚至心搏骤停。轻者仅有瘙痒、寻麻疹、咳嗽、喷嚏、鼻过敏、眼部水肿，腹部绞痛或腹泻等。2/3病例血 IgE抗体滴定度升高，过敏原因多认为与消毒剂环氧乙烯有关。发生此反应应立即停止透析，不要将透析器及管道血回输入体内并静脉注射异丙嗪25mg，或甲泼尼龙40～120mg，必要时可用肾上腺素。预防措施包括使用前充分冲洗透析器，对既往已发生过过敏反应，应避免用环氧乙烯消毒的透析器。
第Ⅱ型反应多发生在头1小时内，主要表现为胸痛及（或）背痛，通常不甚严重，胸痛病例需注意与心肌缺血、心绞痛鉴别，处理包括吸氧及对症处理，重复使用透析器可减少发生机会。
（四）急性溶血
常见原因：①透析液温度过高；②透析液比例泵失误致使渗透压过低；③透析膜破裂引起较多透析液进入血液；④透析液用水中氯铵、硝酸盐、铜离子等含量过多；⑤透析中输入不相溶血型或抗体的血液，患者胸部紧压感，呼吸困难，背部疼痛，静脉回路血液呈深红色葡萄酒色，血球压积明显下降，血离心后血浆呈粉红色，发现溶血伴高钾血症者应考虑停止透析，透析管道及透析器中的血液不宜回输体内，及时处理高钾血症及预防进一步发生或加重高钾血症和贫血。
（五）出血
常见原因：肝素化过程中引起各种内出血，如上消化道、心包腔、颅内出血及血性胸水等。或血路管道哆裂或分离，在使用血泵情况下，由于动静脉导管内压力较高，可引起导管壁破裂或导管连接处松脱，造成大出血。
（六）空气栓塞
是威胁生命的并发症，多因：①在血泵前方管道负压部分破损，采用动静脉内瘘，由于血泵加压，可造成内瘘穿刺针和血泵之间有负压区漏气；②注射装置漏气，空气捕集器松脱和透析结束时回血不慎，少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状，若气泡较大，漏气速度较快，可引起死亡。空气栓塞症状与患者体位有关，取坐位透析者，进入体内空气可不经过心脏而直接进入脑静脉系统引起栓塞。如患者取卧位，空气进入右心，影响右心排血功能，并可影响右心功能，导致急性肺动脉高压。气泡尚可流至左心引起心、脑动脉系统栓塞。患者突感胸闷、呼吸困难，可出现发绀甚至呼吸、心搏停止。一旦发现空气进入体内，立即阻断静脉回路，面罩吸纯氧，左侧卧位并头胸部低位，使空气聚集在右心房。症状严重者，可取左肩着地，髋、腿放在床上，并心房穿刺抽气，心搏骤停者除心肺复苏外最好设法抽出右心空气，以免加重动脉栓塞，减少心肺复苏成功机会。
（七）发热
在透析开始后不久即出现畏寒、战栗、高热者，多由于：①透析管道冲洗不净，残留福尔马林或消毒不彻底；②透析器装置灭菌时间不够或透析槽中细菌繁殖产生内毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给异丙嗪25mg或杜冷丁25mg肌内注射，反应严重时应中止透析。一般在透析1～2小时后出现发热者，其原因多见于透析器内的消毒剂冲洗不净，控制系统故障或动静脉穿刺部位感染。
（八）肌肉痛性痉挛
机制尚未完全阐明。多见于透析时低血压，超滤过多，患者实际体重在估计干体重以下或透析液钠浓度较低引起急性低钠血症时。发生疼痛性肌肉痉挛多见小腿肌、足部，偶见于上肢或背部肌肉。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水或高渗葡萄糖治疗，静脉注射高渗盐水（10%20ml），可控制症状，对非糖尿病患者给高渗葡萄糖为宜（50% 40ml）。提高透析液钠浓度至 140mmol/L，可预防肌肉痉挛的发生。
九、透析远期并发症
随着血液透析技术成熟，透析机性能高度自动化，长期透析病例逐年增加，因此长期透析带来的各种并发症影响患者工作和生活质量。兹分述如下：
（一）贫血
长期透析不能满意地纠正贫血，每次透析中失血和频繁血生化检查，使贫血不易改善，故透析中应尽量减少失血，减少化验项目。使用相容性好的透析器，透析后适量补充铁剂、叶酸和基因重组的红细胞生成素。开始剂量为每周3次，每次50U/kg，皮下或静脉注射，大多数病例以持续维持在100g/L为宜，达到预期疗效后可逐渐少量或减少注射次数，疗效欠佳时注意血清铁蛋白、感染、透析不充分及血 PTH 增高及血铝浓度等影响因素。
（二）透析性骨病变
1.继发性甲状旁腺功能亢进 一般透析方法对清除甲状旁腺激素（PTH）不够理想，若加上血磷控制不好，可加剧 PTH 升高，使原有慢性骨营养不良症加重，易诱发病理性骨折等。故高效透析器、透析液钙浓度调节以及透析间期注意控制高磷饮食及合理使用磷结合剂及二羟维生素D3可减轻继发性甲旁亢。
2.淀粉样变 常规血液透析不能满意清除体内β2-微球蛋白（β2-M）。长期观察即使一次大量清除，亦不能明显降低血β2-M 浓度，血β2-M 长期升高与透析引起淀粉样变有关，不少学者发现长期透析后可于骨、关节、韧带和神经部位发现有淀粉样变沉积，特别常见于腕、肩关节和滑液等部位，可表现无症状性溶骨性损害，腕管综合征，肌腱滑膜炎，肩周关节炎，破坏性骨关节病变伴囊肿如腕、肩、股骨和颈椎强直，以及病理性骨析等。它多发生于透析7年之后，多见于使用醋酸纤维膜透析器，若改用PMMA膜或PAN膜则较罕见，故推测与膜相容性引起免疫学反应有关，预防措施为使用生物相容性好的透析器和使用碳酸氢钠透析液替代醋酸盐。
3.腕管综合征 约见于6% ～14%长期透析病例，随着透析年份增加发生率升高，发病机制多因素，其病变部位可见β2-M 及（或）淀粉样变或铝沉积。临床表现为双侧或单侧手部及手指疼痛、水肿、麻木或麻刺感或感觉迟钝。这些症状在透析时或夜间加重，常易误诊为内瘘偷窃综合征或糖尿病性周围神经炎等。
4.铝中毒引起骨软化症 透析患者可由透析液净化不够、含铝量增加及（或）长期口服含铝的磷结合剂，导致血铝浓度升高达50～100μg/L（正常值<10μg/L），易发展为铝中毒性骨软化症，表现为无症状或骨痛、关节痛及压痛，有时可很严重甚至骨折（多见肋骨骨折），骨活检可见铝沉积，但多同时存在淀粉样变或纤维性骨炎等。经骨活检确诊并有症状病例，应给去铁敏（deferoxaminenesylate，DFO），用法为10mg/kgDFO加在5%葡萄糖150ml中，于透析结束前30分钟开始在静脉回路处滴注，每周1次，治疗过程应动态随访血铝浓度调节剂量，DFO的常见副作用为低血压，视力、听力减退，故应慎用。
（三）透析脑病
由于长期血液透析引起的进行性脑病，多见于透析2～3年后，亚急性起病，进行性发展，周期性波动。最初为言语迟钝和停顿，表达能力减退，每于透析后加重，以后有痴呆、肌阵挛及癫痫发作、行为失常等。脑电图表现为弥漫性多灶性慢波（S波）及额中区双侧同步性棘慢综合波。脑电图异常常较临床表现早6～8个月。发病原因之一可能与脑组织中铝浓度增高有关。为预防铝中毒，透析用水必须严格净化处理，去铁敏可促进体内铝排泄，但用它治疗铝中毒性骨病时，有时引起血铝明显升高暂时性加重脑损害。
（四）病毒性肝炎
血液透析患者经输血注射或接触血液污染的医疗器械发生乙型、丙型和庚型肝炎的机会明显增加，慢性肾衰维持性血透患者，多伴有免疫功能低下，感染乙型肝炎后病原体不易在体内消失，常成为长期抗原携带者，加上起病隐匿，症状轻，易被漏诊和转化为慢性迁延性肝炎。现开展多种乙型肝炎病毒的标志检查，提高了检出率。预防措施包括工作人员的防护，医疗器械严格消毒，室内用品、病历卡定期消毒等，注射高效价乙肝免疫球蛋白和接种乙型肝炎疫苗均有一定预防效果。目前各透析中心报告多在15%左右。丙型病毒性肝炎是透析后肝炎最常见原因，它主要亦是通过输血和血制品传染，临床表现与转归比乙型肝炎更易趋向慢性活动性肝炎，发展为肝硬变时间更短，是影响长期存活和生活质量重要因素。根据美日学者报告丙型病毒性肝炎目前已成为透析患者输血病毒性肝炎最常见的原因（70% ～90%）。国内各透析中心监测丙型肝炎血清抗体阳性率高达52% ～62.5%，乙肝病毒血清标志物和丙肝抗体阳性率均为阳性者为 28%，国内不少单位测定HCV-RNA阳性率更高达74% ～88%。随透析年份增加，阳性率平行上升。而未输血、透析器与管道一次性使用患者，HCV-RNA阳性者甚少，说明输血和透析器重复使用与肝炎病毒感染率有密切相关。输血量大于800ml，HCV-IgG阳性率为67.7%，而 HCV-RNA为85.3%；未输血组HCV-IgG为18.8%，HCV-RNA为50%，说明 HCV 传染途径除输血外，还存在其他途径。同时，在HCV-RNA序列分析中发现使用同一台血透机或长期在同一透析室的血透患者有着相同的RNA序列。国外对丙肝病毒血清抗体阳性者施行肝活检，其中50%有慢性活动性肝炎改变，甚至肝硬变。特别是丙肝病毒抗体阳性的透析患者伴血清谷丙转氨酶持续或波动升高者，发生慢性活动性肝炎者高达70%以上。这些病例接受肾移植，经大剂量免疫抑制使用后，肝炎活动甚至出现肝癌。此时，一旦出现肝损害，环孢素被迫减量或停药诱发急性排异反应，因此，HCV 抗体阳性组，肾移植失败机会增加。在选择肾移植受者时应予考虑。干扰素治疗的转阴率约 50% ～60%。在预防上包括血透室内对透析贫血患者严格掌握输血指征、透析器材的严格消毒处理、透析室内消毒处理、工作人员以及患者自我保健和防范措施等。
（五）其他
长期血液透析患者还可因情绪、心理等影响，出现抑郁、焦虑、心理障碍等，也可出现白内障、男性乳房发育和阴茎持续勃起或性欲丧失等，此外，还可出现透析性周围神经病变、骨关节病变、皮肤搔痒以及结核感染免疫力降低等。
[
本帖最后由 管理员 于 2008-7-14 15:53 编辑 ]
