各位专家、同行：
我科近日收治一疑难病例，不是诊断疑难，而是治疗无方，患者病情得不到控制，痛苦异常。特请各位专家及同行发表高见，为我科支招献策。在此代表我科医生、患者及家属感谢各位！
“西南风湿”管理员
2008年3月24日
病情介绍
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患者傅××，女性，57岁，因“反复多关节肿痛4年余，左小腿皮肤破溃伴疼痛3月余，加重1月”于2008年3月7日入科，已住院17天。
患者于2003年6月以左侧外踝关节肿痛首发，逐渐累及双小腿、双踝、双足背肿胀疼痛，皮肤及皮下组织变硬，伴有双肩、双肘、双腕等关节阵发性疼痛，无肿胀，无晨僵。曾至多家医院就诊，收效甚微。2006年7月至我科住院，查ESR 107mm/h，嗜酸性细胞计数（EC）200×106/L（正常），RF、CCP阴性，皮肤活检报告提示（左下肢）皮肤组织慢性炎，胸片、骶髂关节平片无异常，左踝核磁提示左侧胫矩关节胫骨关节面软骨损伤，诊断为局限性筋膜炎，予以强的松（20mg/日）、洛索洛芬钠、青霉胺等药治疗后症状缓解出院。2007年11月患者因感左小腿皮肤搔痒不小心将皮肤抓破，出现皮肤破溃，予局部外用药对症，症状好转不明显，溃疡面逐渐深陷，久不愈合，12月再次入住我科，查左侧股动静脉、国动静脉、胫后动静脉可见段彩色多普勒超声未见明显异常，胸片提示双肺纹理增多，心影增大，骨盆平片未见异常，超声心动图提示二尖瓣轻度返流、左室舒张早期弛张功能降低、右室舒张早期弛张功能降低，RF、CCP、AKA、GPI、HLA-B27、ANA、自身抗体谱均阴性，ESR 80mm/h，EC 88×106/L，仍诊断为局限性筋膜炎、左小腿溃疡。经强的松（20mg/日）、青霉胺、来氟米特等药抗风湿，左小腿伤口换药等治疗，双小腿及双足背皮肤有所变软，但左小腿溃疡面仍未愈合。2008年1月初患者因左小腿溃疡面久不愈合至当地医院外科再次住院，长达3月，经反复换药、抗炎活血等治疗后左小腿外侧上端溃疡已结黑色痂皮，无渗出，下端溃疡结黄白色痂皮，有少量渗出物，两处溃疡均有明显疼痛，且自2008年2月上旬起患者多关节肿痛加重，双肩、双肘、双腕、双膝等关节均有受累，遂再次入住我科。
患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，自服依那普利、倍他洛克，血压控制可。
入院查体：一般情况可，心肺、腹部未见异常，右肩、双肘、双腕、双膝、双踝关节压痛，双腕、双膝、双小腿、双踝、双足背肿胀，双小腿、双踝、双足背皮肤颜色较深，皮肤及皮下组织变硬，以左小腿、左踝、左足背明显，左小腿下外侧可见2处皮肤破溃创面，上端溃疡面大小为3.5×2cm，表面已形成黑色痂皮，质硬，创周稍红，无渗出，下端溃疡面大小为2.5×1.2cm，表面形成黄白色痂皮，伴少许淡黄色渗出物，右小腿内侧近踝关节处可见一类似创面，约1×1.5cm大小，已结痂。
入院后查：血常规HGB 89g/L，PLT 339×109/L，肾功、大小便常规正常，RF、CCP、AKA、GPI、ANCA阴性，EC 110×106/L，ESR 95mm/h，CRP 25.4mg/dl。
由于顾虑激素可能导致溃疡难以愈合，入院后给予小剂量强的松（5mg/日）、双氯酚酸（扶他林）、青霉胺、积雪苷等药抗风湿，脉血康、血府逐瘀胶囊活血化瘀治疗及局部伤口换药，继续依苏片、倍他洛克降血压，病情无改善，仍感左小腿两处溃疡疼痛明显，且出现双上肢关节肿痛加重，右肩、右肘、右腕为甚，有时需要曲马多注射液缓解疼痛。
考虑左小腿循环差，影响伤口愈合，遂于3月11日加用前列地尔（凯时）、低分子右旋糖酐扩管抗凝，但仍无明显改善。
此后考虑原发病致左小腿局部循环差，原发病不控制，溃疡不易愈合，遂于3月13日加大强的松用量至15mg/日，配合环磷酰胺（400mg/周,VD）治疗局限性筋膜炎，继续前列地尔（凯时）、低分子右旋糖酐等药扩管抗凝治疗，双上肢关节肿痛基本消退，左小腿溃疡逐渐好转，溃疡面缩小，但出现左小腿及左足疼痛，皮温降低，颜色变紫，3月15日查腘静脉彩超显示左侧国动静脉流速较对侧明显降低，3月17日查左踝核磁提示左侧胫距关节相邻关节面下骨损伤；3月18日复查血常规HGB 96g/L，PLT 368×109/L，余正常，肝功Alb 33.4g/L，ESR 50mm/h，CRP 1.9mg/dL，免疫球蛋白IgG 19.3g/L，IgA 4.72g/L，抗心磷脂抗体、凝血四项、结核抗体均阴性，查体左小腿外侧两处溃疡面明显缩小，分别为约2×1.5cm及1.5×1cm大小，表面为黑色及黄白色痂皮，质硬，无分泌物，创周不红，右小腿内侧近踝关节处也有一创面，约1×1.5cm大小，表面黑色痂皮，质硬，无渗出。
患者3月18日晚洗热水脚及外擦油膏后出现左小腿及左足疼痛，夜间疼痛剧烈，无法入睡，肌注曲马多注射液也难以缓解疼痛，左足皮温降低、皮色变紫，足背动脉较右侧减弱，结核腘静脉彩超结果，考虑左小腿脉管炎，再次加大激素剂量，予甲强龙（40mg/日）静滴，加用环磷酰胺（400mg/周,VD）抑制免疫，将前列地尔换为甲磺酸酚妥拉明注射液(利其丁)加强扩血管，予右旋糖酐、银杏达莫注射液加强抗凝，配合洛汀新、施慧达、倍他洛克降压等治疗后患者仍感夜间左小腿及左足疼痛剧烈，无法入睡，每天晚上需用曲马多注射液缓解症状。
3月24日上午患者血压最高升至205/110mmHg，含服消心痛后降至正常，仍感左足疼痛剧烈，晨起为甚，因不排除有血栓形成，遂将甲强龙（40mg/日）减量至30mg/日，加用蚓激酶肠溶胶囊(百奥)抗凝。
患者目前左足疼痛未得到缓解，左小腿循环障碍未得到改善，特请各位专家会诊提出宝贵意见，指导进一步治疗。谢谢！
2007年12月19日血管彩超：
2008年3月15日临床图片（很遗憾3月7日入院时没拍照）
2008年3月19日临床图片
2008年3月22日临床图片
附件:
