一、非少尿型急性肾功能衰竭
少尿一向被认为是ARF的主要特征。近来发现非少尿型 ARF并不少见，部分学者认为非少尿型ARF的发病率甚至高于少尿型。不仅ATN可呈非少尿型，肾前性及肾后性氮血症和急性肾实质性（除ATN外）也都可呈现非少尿状态，尤其是使用过甘露醇和呋塞米治疗的病人更为多见。
（一）定义和发生率
ARF早期每日尿量少于400ml或500ml的称为少尿型（Oliguric type，即OARF）。所谓非少尿型（nonoliguric type，即 NOARF）以每日尿量超过多少为标准尚未完全统一。Anderson等认为在整个急性氮血症期内尿量>600ml/d，而Schrier认为尿量>800ml/d，而Finn以及Eknoyan则定为尿量>150ml/d。
早在20世纪40年代已有学者指出头部创伤、战伤及烧伤病人易发生 NOARF。在 1960～1980年间，已有部分学者认为 NOARF的发病率要比一般估计的高得多。笔者在本书第二版中根据11篇文献统计，1442例ARF中595例为 NOARF，占41.3%（表26.8.1）。
（二）病因
不论肾前性、肾性及肾后性ARF均可呈非少尿型。
1.PRA Miller等（1980）报道9例多尿型 PRA，每例发展成氮血症（血清肌酐增至 221μmol/L）入院时，尿量为980～2140ml/d（在血清肌酐高峰之际）。PRA的诊断条件是：①负体液平衡和血容不足；②尿钠<22mmol/L；③静脉补液后氮血症迅速消除。这些病人的非少尿状况是等渗尿，对皮下注射加压素5U无效应。此可能使肾髓质间质溶质排空，导致最大尿浓缩能力障碍，出现多尿性肾前状态。
2.急性肾实质疾病 许多学者报告，在药物所致的 ATN 及急性间质性肾炎在临床上呈现NOARF者约20% ～ 60%。在 Stilmant等和 ONeill等两篇急进性肾小球肾炎的报道中，12例OARF有9例死亡或进入末期肾衰，而且 NOARF13例中仅4例进展到末期肾衰。
急性肾小管坏死（ATN）肾毒型的约占全部 ATN 病例的 11% ～ 26%，往往是非少尿过程。Matzke等（1983）报道，肾毒型 NOARF由庆大霉素和妥布霉素所致者占73%。X线造影剂、非类固醇类抗炎药、卡托普利、甲氧氟烷、
两性霉素 B、环孢素（cyclosporin A）及重金属等均可引起NOARF。
创伤、严重烧伤或败血症等所致ATN，约半数为非少尿型。Planas等报道，严重烧伤（2～3度，面积>30%）病人的ATN发病率为38%，其中90%以上为非少尿型或多尿型。
（三）病理生理学
NOARF病人虽然尿量不减少或增多，但其肾小球滤过率极度降低是肯定的。例如病人的GFR仅2ml/min，滤过水在肾小管各段重吸收仅 50%，则尿量可达1440ml/d。由此可知，在 ARF时只要肾小管重吸收水的功能有显著障碍，就可发生非少尿或多尿状态。据Hanley和Davidson直接证明，肾髓质部髓襻升支厚段离子转运损害，集合管对抗利尿激素反应障碍使间质高渗性降低都出现多尿状态。
在ARF早期应用肾血管扩张剂和强力利尿剂能使 OARF转变为 NOARF，使死亡率降低。一般来说，在ARF少尿期开始的24小时，可能对强力利尿剂和肾血管扩张剂有效应。Eliahou和Ba-ta首先用尿诊断指数作为少尿病人对治疗效应的预测，尿/血浆的渗透浓度比值和尿/血浆尿素比值高的13例对甘露醇有效应，比值低的12例对甘露醇无效应。Luke进一步证明，纠正胞外液容量之后仍少尿者37例，以后用甘露醇治疗，20例出现利尿效应，这些病人少尿持续时间为 27小时。另17例无利尿效应，少尿持续时间为44小时（P<0.05）。有效病例的尿/血浆的渗透浓度和尿/血浆尿素比值平均为1.29和7.1，无效病例平均为1.04和3.4。Anderson等对纠正胞外液容量后的40例少尿病人使用呋塞米治疗，有效者尿钠较低〔平均为（47±6）mmol/L〕，而无效者尿钠较高〔（67±6）mmol/L〕。以上所述都证明应用肾血管扩张剂和强力利尿剂可使 OARF转变为NOARF。
（四）临床诊断及预后
NOARF的全过程无少尿发生，即使在早期少尿，由于接受强力利尿剂及肾血管扩张剂治疗后发生利尿，而转变为非少尿状态。临床医生总是以少尿作为 ARF最特征性表现，因此不考虑或没有考虑到ARF而造成漏诊。加以原发基础疾病较为突出，亚临床型的 NOARF就易被忽视。虽然部分病人出现代谢性酸中毒、高血钾及尿毒症的消化道症状和神经系统症状，但其程度均较 OARF为轻，并发症也较少，所以其死亡率显然较 OARF为低（表26.8.2）。
为了及时诊断，只有对 NOARF的原发基础疾病加深认识，每日或隔日监测血清尿素氮及肌酐。如果发现每日血清尿素氮增高 10mg/dl及肌酐每日增加 0.5mg/dl，尿常规异常，即提示NOARF，此时尿诊断指数有助于诊断，必要时做肾活检确诊。
NOARF预后与OARF一样，主要取决于原发基础疾病及年龄。由于肾脏损害较轻，缺乏少尿期，所以死于体液过多所致的心力衰竭及肺水肿，死于高血钾症的明显减少。据 Rasmussen等统计61例 NOARF需透析治疗者仅7例，而OARF60例中53例需进行透析治疗。NOARF的死亡率各家报告差异甚大，为17% ～58%，笔者将8篇国外文献综合统计，共571例，死亡率为37.6%。
二、两侧肾皮质坏死
两侧肾皮坏死（bilateral cortical necrosis）是一种少见的类型，据统计占 ARF中的2%。在一百多年前（1883）Friedlander首先描述，至1933年Ash收集62例，大多数与妊娠有关，以35岁以上的经产妇为常见，其中7例为儿童。Duff及 Murray收集的71例，其中48例与妊娠有关。至1980年前国外已有报道约500例。
（一）病因
主要见于孕妇的胎盘早期剥离（abruptio placentae）、妊娠高血压及感染性流产。此外，严重感染、休克、出血、糖尿病、输液反应及药物反应、烧伤、溶血性贫血和中毒等均可导致本病。
（二）病理改变和发病机制
病理变化可分为两型：
1.斑片状坏死 临床上类似ATN，肾活检可确诊。
2.弥漫性皮质坏死 主要由肾血栓或栓塞所致，也可由严重血管痉挛引起。临床上以血尿继以无尿为特征。感染或免疫所致者都伴有播散性血管内凝血及纤溶障碍，同时有垂体前叶、肾上腺、胰腺、肝、小肠及脑部损害。
致病因素导致血小板黏附和释放大量5-羟色胺及血栓素（TXA2）等血管痉挛物质，引起肾内血管持续强烈收缩，造成缺血性坏死。
（三）临床表现及预后。
起病时有发热、腰痛、血尿（可为肉眼血尿）、血中白细胞增多及少尿，继之为无尿。尿呈高渗性（比重高），尿钠及尿钾浓度增高为其特点，尿中含有较多蛋白、白细胞、红细胞管型及肾小管上皮细胞管型。尿中乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶及 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等显著增高。病程经过与ATN相似，但较严重，恢复期可发生恶性高血压。
确认有赖于肾活检。X线静脉肾盂造影不显影，肾形增大。选择性肾动脉造影可见到：①肾内小叶间动脉不全性充盈；②肾包囊动脉明显充盈及扩张；③肾静脉过早充盈；④肾区散有斑点状阴影。疾病后期可见到肾皮质钙化及肾脏缩小、皮质变薄。本病死亡率很高，预后较 ATN 差。存活者GFR恢复正常的仅占15% ～20%。
三、血红素色素性急性肾功能衰竭
血红蛋白和肌红蛋白的生化功能相似，都是运输氧的特殊蛋白质。前者由4条肽链结合4个血红素组成，后者由一条肽链结合一个血红素构成。其分子量分别为 68000和17000。都是血色素（heme pigments）。
当溶血和肌溶解时这些血红素大量释放，血浆浓度升高，称为血红蛋白血症及肌红蛋白血症；经过肾脏由尿排出时称为血红蛋白尿及肌红蛋白尿。大量血红蛋白尿及肌红蛋白尿能引起急性肾功能衰竭。
（一）血红蛋白尿性急性肾功能衰竭（HbU-ARF）的病因
引起血红蛋白尿的病因如下：
1.化学制剂 如甘油、硫酸奎宁、砷、氯酸钠、苯、苯胺、三溴乙醇、酚、甲酚、氯化甲烷及草酸等。
2.毒液 如毒蛇或毒蜘蛛咬伤。
3.感染 如疟疾、产气荚膜杆菌感染。
4.机械性及物理性 如低渗液静脉输入、烧伤、中暑、体外循环及心脏人工瓣膜等。
5.免疫性 如不配合血型输血、药物过敏（如α-甲基多巴）及阵发性冷性血红蛋白尿等。
6.其他 如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G-6-PD）、阵发性夜间血红蛋白尿及行军性血红蛋白尿。
在化学制剂中以甘油及砷引起的HbU-ARF为多见。以往应用甘油治疗脑水肿及眼眶内水肿，注射甘油不仅可诱发溶血，还能引起肌红蛋白尿，现已用以制作 ATN 的经典实验模型。氢化砷（AsH3）常用于钢、金、锡等的冶炼过程，氢化砷为无色气体，因此易发生中毒。疟疾流行区主要是恶性疟的黑尿热，发生溶血的原因可能与患者红细胞 G-6-PD缺乏、疟原虫毒素及喹宁与伯氨喹啉的应用有关。疟疾时的高热、大汗及饮水少等所致的血容量不足、肾血流量减少为其诱发因素。近年血库技术的进步，不相容输血反应所致者罕见，但输血后第4～14天发生的延缓反应，偶可导致HbU-ARF。
（二）肌红蛋白尿性急性肾功能衰竭（MbU-ARF）的病因
1.创伤性 挤压综合征及高压电血休克等。
2.非创伤性 ①强烈运动及持续癫痫发作或抽搐；②肌病，如 Mcardle病（肌磷酸化酶缺乏）、Taruis病（果糖磷酸激酶缺乏）、特发性肌溶解症、多肌炎、皮肌炎、红斑性狼疮及酒精性肌病等；③持续昏迷如急性酒精中毒，海洛因、麻醉药、一氧化碳中毒等；④毒物所致，如海湾病（Haffdisease，被认为与砷中毒有关）、蛇毒等；⑤低血钾、糖尿病酸中毒、生胃酮、甘草、两性霉素 B等；⑥高热和中暑。
挤压伤导致的ARF是众所尽知的，1941年Bywaters称之为挤压综合征（crush syndrome）。不习惯锻炼者突然剧烈运动；持续癫痫或哮喘状态；产妇产程过长的强烈肌收缩等，加以缺氧及脱水可导致 MbU-ARF。如马拉松赛跑和士兵参加强烈训练时发生者国外屡有报道。感染、高热及中暑引起肌溶解症（rhabdomyolysis），导致 MbU-ARF也不罕见。在感染中，如上呼吸道及胃肠道病毒感染，尤其是流感病毒和柯萨奇病毒可引起肌损伤及肌溶解，出现 MbU伴有脱水或通过 DIC发生ARF。革兰阴性杆菌败血症、伤寒、志贺杆菌痢疾及洛矶山热等感染性疾病也偶可引起 MbU-ARF。许多学者认为高热性中暑除肌溶解产生 MbU 之外，脱水、低血压、低血钾、高尿酸血症及凝血异常也是ARF的诱发因素。一氧化碳中毒的早期可见到横纹肌坏死，故有人认为一氧化碳中毒引起的 MbU是一氧化碳的毒性直接作用或缺氧所致的肌溶解的结果。近年来研究认为，昏迷病人自身压迫、肌肉松弛导致缺血性肌坏死是 MbU-ARF的原因。
在非创伤性肌溶解症所致的ARF中，国外研究较多的是海洛因及酒精中量。吸毒在国外非常普遍，据统计美国约60万人吗啡或海洛因成瘾，其中纽约占半数以上。海洛因成瘾者约8.1% ～21.5%有蛋白尿，其肾病变多数为局灶性节段性肾小球硬化，免疫荧光证明是由免疫复合物所致。海洛因或吗啡成瘾者常伴有中毒性肌病、肌溶解症及肌红蛋白尿，但一般不发生 ARF。若一次过量常发生虚脱或昏迷，由于自身压迫诱发急性肌溶解及 MbU-ARF。
长期饮酒者由于乙醇对横纹肌的毒性作用，可引起慢性酒精性肌病，使肌萎缩而不发生 ARF。酒精性肌溶解症引起ARF是1955年Hed等首先报道的。急性酒精中毒（一次饮酒过量，可使病人导致深昏迷，长时间卧地或卧硬板床而不翻动，则受压部位的肌组织缺血，发生急性肌溶解症，导致MbU-ARF。
1955年Anchor和Smith首先报告低血钾诱发横纹肌损害及 MbU，引起 ARF。近年来许多文献报告两性霉素B、甘草及甘珀酸钠治疗时可发生低血钾，诱发横纹肌坏死。低血钾时不能增加活动肌组织的血流量，在运动或强体力劳动时易造成肌缺血，发生肌组织溶解。胃肠道失钾、滥用利尿剂或肾小管酸中毒等发生低血钾时同样也可以引起 MbU-ARF。
（三）病理生理
血红蛋白和肌红蛋白均为血红素色素，本身并无毒性。血红蛋白从红细胞释出后，在血浆中与触珠蛋白（haptoglobin）紧密结合成血红蛋白-触珠蛋白复合物，经过肾脏时不会被肾小球滤过，故不出现在尿中，当发生大量溶血时，血红蛋白释出过多，超过了触珠蛋白的最大结合能力，则游离血红蛋白被肾小球滤过，滤过的血红蛋白在近曲小管内被上皮细胞重吸收，当滤过的游离血红蛋白超过肾小管重吸收的最大限度时，出现血红蛋白尿。一般认为肾阈是血浆血红蛋白 100mg/dl，大约100ml血液中的红细胞破坏而释出的血红蛋白量就可引起 MbU-ARF。
肌坏死、肌溶解或肌细胞膜异常时肌红蛋白释入血液，与血浆中的α2-球蛋白疏松地结合，经过肾脏时易被肾小球滤过，出现于尿中。正常的横纹肌每克湿重约含肌红蛋白 4mg，血浆浓度<0.003mg/dl，肾阈为1.5mg/dl。
血红蛋白和肌红蛋白如何引起肾病变呢？认为与尿pH 改变、肾血流量、肾缺血或缺氧等有密切关系。当尿pH≤5.6时血红素立即变为高铁血红素或羟化高铁血红素，后两者既不能带氧，又具有毒性，可损害肾脏、血管壁及网状内皮系统。肌红蛋白分子量小，易穿透入细胞内，即使在非酸性尿的状况下也有肾毒性。血红蛋白分子量较大，不易透入细胞内，只有在酸性环境中才具有肾毒性。细胞外液量不足，肾血流量减少或肾缺血及缺氧等能促使这些高铁血红素沉积于肾小管。肾小管被色素管型阻塞，继而发生ARF。动物实验证明甘油诱导 MbU-ARF，高铁血红蛋白灌注及血红蛋白血症伴血容量不足、酸中毒或麻醉时发生 ARF都有肾小管阻塞的佐证。至于肾素-血管紧张素系统是否参与作用，目前仍有争论。
近年来的研究提示，溶血及肌溶解时还可释出血红蛋白和肌红蛋白以外的毒性物质或血管活性物质，对发生ARF起了一定的作用。有人认为代谢性酸中毒及急性高尿酸血症促使 ARF的发生似可肯定。
（四）临床表现
血库技术的完善，疟疾的控制，目前由溶血引起的 MbU-ARF已少见。非创伤性MbU-ARF已引起医学界的重视。血红素色素诱发的 ARF临床表现相似，血红蛋白尿所致者多有寒战、发热等急性溶血现象，并出现急性贫血，部分病人有恶心、呕吐。MbU -ARF常有严重挤压伤、强烈过度体力劳动或昏迷、受压部位红肿或青紫、肿胀等病史和象征。尿液呈红色、红棕色或近黑色。大多数为少尿性ARF，少数 MbU 所致者为非少尿性 ARF。但有人认为横纹肌溶解症约半数发生ARF，其中非少尿型约占50% ～60%。少尿期平均为8天，在少尿期高分解代谢状态是其特点，尤其是肌溶解症所致者。一般的ARF血清肌酐增高每日平均不超过88μmol/L，而肌溶解症所致者每日血清肌酐增高常超过132.6～177μmol/L。因此，BUN/Cr值小于10，甚至达2～3。由于嘌呤分解代谢亢进，血清尿酸异常升高，通常很快超过950μmol/L，因此易被认为是急性尿酸肾病。红细胞或肌细胞大量破坏，细胞内钾大量释入血浆，血钾迅速增高，甚至数小时内即增加1～2mmol/L，这是少尿期死亡的主要原因。此外，磷酸大量从细胞内释出，通常超过 2.6mmol/L（一般 ARF很少超过此值）。在高磷血症的同时出现低钙血症。低钙血症也被认为是 MbU-ARF的特点，在肌溶解时钙沉积于损伤部位，是低血钙的原因之一。Chugh等报道非创伤性肌溶解症病人82%有低钙血症。多尿期与一般ARF的多尿期的情况相同，但偶出现高钙血症。
（五）诊断
血红素色素诱发ARF的诊断，首先应证实 HbU 或 MbU。一般采用联苯胺试验，此试验不仅HbU及 MbU时阳性，血尿时也是呈阳性反应。检查时应取新鲜尿液作镜检，观察是否有红细胞，离心沉淀后取上层尿液做联苯胺试验。区别 HbU和 MbU，可测定血浆触珠蛋白浓度，因为 Hb在血浆中与触珠蛋白结合，而 Mb则不结合。所以肌溶解症时血浆触珠蛋白浓度正常，溶血时触珠蛋白浓度降低。近年来多用血清肌酶来诊断肌病和肌溶解症，尤其在横纹肌溶解症时 CPK、GOT、GPT、LDH 及醛缩酶（aldolase）显著增高。
（六）预防和治疗
发现溶血或肌溶解症应及时给以碳酸氢钠和25%甘露醇100ml静脉注射，可防止 ARF发生。其疗效在高铁血红蛋白模型、甘油模型及临床上均已证实。甘露醇的渗透利尿作用可防止血红素色素在肾小管内沉积，并有扩张血管和消除细胞肿胀的作用。呋塞米在临床上已广泛地用以防治血红素色素性ARF，但在动物实验模型中未能证实其疗效。在使用甘露醇或呋塞米的同时，应及时纠正血容量和补充碱性溶液，如静脉注射 4% ～5% 碳酸氢钠溶液 100～200ml，也可用甘露醇25g和碳酸氢钠8.4g溶于 5% 葡萄糖液 100ml，静脉滴注，每小时 200～500ml。有人在 MbU -ARF时只要血循环稳定且有尿量，应采用甘露醇 -碱性药强迫性利尿（含钠 110mmol/L，氯70mmol/L，碳酸根40mmol/L，甘露醇10g加10%葡萄糖液1000ml，做静脉滴注，每日6～8L）。
在血红素色素性ARF诊断肯定后，其治疗原则与其他ARF相同。但是MbU-ARF有严重高血钾、高血磷、低血钙及高尿酸血症等高分解代谢的特点，应及早进行血液透析。腹膜透析疗效差，不宜采用。一般认为溶血所致ARF，如能及时进行血液透析，死亡率可降低在10%以下，肾功能多能在短期内得到恢复。
四、氨基糖苷类抗生素所致的ATN
氨基糖苷类抗生素（aminoglycosides，AG）临床应用广泛，对革兰阴性杆菌及阳性球菌都有杀灭或抑制作用。虽然，AG具有耳毒性和肾毒性，但抗菌谱广，疗效确切，价格便宜，仍为我国常用抗生素的一大类。其中最常用的是庆大霉素，使用常规剂量数日，其肾毒性发生率约为10% ～20%，连用14日几乎半数发生肾毒性，严重者发生 ATN。按临床常规剂量，其肾毒性强弱的次序为：卡那霉素、西索米星、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、小诺米星（sagamicin）、奈替米星（netilmicin）及链霉素。由于庆大霉素临床应用最为广泛，国内外对其肾毒性研究最多。现以庆大霉素为例，介绍于下：
（一）肾毒性的发病机制
庆大霉素（gentamycin，GM）注射后在血浆的半衰期为2小时，经肾时90%由肾小球滤过，少量由近端肾小管重吸收。被重吸收入上皮细胞内的 GM 排泄非常缓慢，在肾皮质内其半衰期约109小时，且其浓度较血浆 GM 浓度高20～30倍，经数月才能完全清除。因此，易发生肾损害。
GM 被近端肾小管摄取，主要是 GM 含有较多带阳离子的氨基糖基团与近端肾小管上皮细胞刷状缘带阴离子的酸性磷脂有较强的亲合力，经胞饮作用进入胞内的溶酶体，后者为 GM 的细胞内贮蓄场所。GM 抑制磷脂酶，使膜磷脂代谢障碍，溶酶体膜疏水性增强，胞内渗透压增高，膜破裂，许多蛋白水解酶溢出导致细胞损害。在电镜下可见到初级溶酶体形成次级酶体及髓样体。髓样体是AG肾毒性超微结构的典型改变。此即早年提出的溶酶体损伤学说。
Vera-Roman等发现注射GM 1小时后，大鼠近端肾小管上皮细胞内线粒体肿胀、嵴断裂及膜破坏。线粒体为细胞产生能量的场所，线粒体受损则氧化磷酸化障碍，ATP生成减少。线粒体膜流动性降低，使膜转运功能及呼吸功能损害。
GM 能抑制近端肾小管上皮细胞基侧膜和顶膜上的钠、钾、ATP酶活性，使其显著降低，而未见细胞形态学改变，导致胞膜钙通道功能障碍，胞内钙超负荷，使细胞器损害。
此外，肾小球超滤系数（Kf）显著降低，GFR减少30% ～50%。
Ramsammy等实验证明，大鼠注射 GM 后肾皮质脂质过氧化物质（丙二醛）显著增高，过氧化氢酶及谷胱苷肽氧化酶活性降低，表明氧自由基与 GM 肾毒性损害有关。
笔者等于10年前对GM 肾毒性的机制及临床展开研究（中华肾脏病杂志，1989，5：220；5：339。江苏医药，1991，17：15），认为GM 引起近端肾小管上皮细胞膜及细胞器膜损伤，溶酶体及线粒体功能障碍，细胞内钙超负荷，氧自由基增加，最后导致细胞变性、坏死。
（二）临床特征及诊断
AG肾毒性为剂量相关肾毒性，随着剂量增大，体内蓄积量增加而肾毒增强。
1.早期表现 一般在常规剂量连续使用 GM 5～7日后可出现尿异常，而无临床表现，故易被忽视。早期出现微量蛋白尿（小分子性），红、白细胞及上皮细胞和颗粒管型。笔者等观察结果，认为尿酶（如 NAG、LDH 及溶菌酶）增高较为敏感，尿β2-微球蛋白增多也是一个敏感指标。如果连续观察血肌酐，若增高超过开始用药时血肌酐的25%，提示其肾毒性反应。
2.ATN的特征 在使用GM 期间，如尿酶及尿β2微球蛋白明显增高及尿常规改变后继续用药，就有可能发生ATN。AG-ATN临床有两个特点：
（1）非少尿型较多见 每日尿量常在1L左右，易被忽视。病初部分病人可呈短暂（数小时至1～2日）少尿，使用利尿剂后旋即增多。尿渗透浓度在250～310mOsm/（kg·H2O），血清肌酐平均每日增加27μmol/L以上，4～7日达高峰，然后开始降低。
（2）低血钾较多见 ARF病人每日血清钾增高约0.5mmol/L，而 AG-ATN 则不同。多数表现为低血钾，高血钾很少见到。严重者每日静脉补钾2～3g，仍难使血钾维持在正常范围。此外，低血钙及低血镁也常见，但无症状出现。我们19例AG-ATN患者，年龄在50岁以下者3/9例死亡，51岁以上者5/10例死亡，此8例死亡者都存在低血钾症。
（三）使用AG的危险因素
1.AG的剂量及疗程 常规剂量疗程不宜超过7～10天。分次给药或连续静脉滴注产生的肾毒性要比单次给药或间断给药为大。一个疗程后短期内不宜使用第二个疗程。
2.老年或原有肾功能减退者 随年龄增长，肾功能逐年降低，50岁以上者每年肾功能下降1.42%。按常规剂量给药，数日即有可能发生ATN。婴幼儿肾发育未完全，易发生肾、耳毒性。
3.女性 Smith等及 Meyer等指出，女性比男性易出现肾毒性反应。我院19例AG-ATN患者中，14例女性7例死亡，5例男性仅1例死亡。此也说明女性易发生肾素性，且较严重。
4.有效血容量不足 AG在胞外液中浓度增高，有效血容量不足导致肾缺血，两者相结合更易发生ATN。我们动物实验证明，短暂性肾缺血是 AG肾毒性损害的一种潜在性危险因子（天津医药，1993，21：30）。短暂（15分钟）肾缺血大鼠，既无肾功能损害，又无器质性损伤时，使用 GM 后不仅近端肾小管S1及S2段有明显细胞损伤，S3段也存在病变。缺血可使用细胞膜极性丧失，磷脂酰肌醇含量增加，则细胞摄取AG亦增多。
5.代谢性酸中毒 可增强AG的肾毒性，因体液酸碱度变化，影响AG所带的阳电荷量。
6.低血钾 实验证明，大鼠低血钾时使用 AG两天即发生 ARF，而血钾正常时使用同样剂量10～14日才发生ARF。
7.其他药物合用，增强 AG肾毒性 ①与襻利尿剂合用；②与头孢菌素类合用，尤其是第一代头孢菌素类；③与非甾体镇痛剂、两性霉素B、环孢素或林可霉素等合用，均加重AG的肾毒性。
（四）AG-ATN的防治
注意和纠正上述使用AG的危险因素是预防 AG 肾毒性损害的重要措施。其他防治方法如下：
1.每日检测尿酶及尿常规、或隔日查血清肌酐及尿素氮。尿酶明显增加或β2微球蛋白增高可作为有药物反应，密切注意尿沉渣镜检，如出现较多的上皮细胞和颗粒管型或血清肌酐逐渐增加，超过原水平的25%，提示肾损害，应及时停药。
2.在使用AG同时口服钙剂1.0g及维拉帕米40mg每日3次。我们在动物实验基础上，曾在临床上使用，证明钙剂与维拉帕米合用确有对 AG肾毒性的保护作用（中华肾脏病杂志，1999，15：320）。
3.其他西药，如尼群地平等钙通道抑制剂、二磷酸果糖、维生素 E、去铁胺、L-精氨酸、二甲基亚砜及苯甲酸钠等经动物实验证明能减轻 AG肾毒性。
4.中草药，如丹参、川芎、冬虫夏草、黄芩、益母草、三七、人参及灵芝等经实验证明也有对抗AG肾毒性和耳毒性作用。
五、ATN并发多脏器功能衰竭
多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是指严重创伤、大手术及感染性休克等病因所致的两个或两个以上的脏器同时或略有先后的功能衰竭。换言之，ARF发生的同时或继之发生其他一个以上脏器功能衰竭，即可诊断为 MOF（表26.8.3）。
在严重创伤、大手术及休克早期，病人可有不同程度的少尿、呼吸功能不全、黄疸及凝血异常，经适当处理一般能在 3～5天内恢复，不一定就是 MOF，应严密观察。MOF多发生在高代谢性ARF，以严重感染为主因。ARF并发其他脏器衰竭的程度严重及数目增加，死亡率就增高，如三个脏器衰竭（包括肾）死亡率为80% ～85%，四个脏器衰竭则死亡率几达 100%。以脏器而言，ARF并发肺衰竭死亡率达91.3%，ARF合并心衰竭死亡率为67.6%。合并肝衰竭或消化道出血死亡率为46.2%或44.4%。
ARF并发 MOF的防治，主要在于积极治疗原发基础病，早期控制感染及早期血液净化（如CAVH、CAVHD或CVVHD）。
ARF并发肺衰竭为最多见且预后差，应早期使用机械通气。呼气末正压呼吸为最常用方法，可防止肺泡萎缩，提高功能残气量，增加肺泡通气量，减少肺内分流，改善血氧。近年也有使用高频通气疗法。心脏衰竭主要由血容量不足所致者应立即扩充血容量，并给以多巴胺（2～5μg/min）或多巴酚丁胺（5～10μg/min）静脉滴注。由体液过多所致者应予超滤或血液滤过，清除过多的体液。心律紊乱应及时纠正，心搏骤停者立即采取复苏术，如捶击复律，并行心电监护，如属室颤，立即用200～300J进行直流电除颤。复苏期间可用利多卡因 1mg/kg静脉注射，继以1～4mg/（kg·min）静脉滴注维持。心搏骤停则用肾上腺素0.5～1mg（稀释成1∶1万）静脉注射，阿托平1mg，静脉注射，碳酸氢钠1mmol/kg静脉注射，并行人工心脏起搏。
肝衰竭可考虑血浆置换术，肝细胞生长因子及胎肝悬液、高渗葡萄糖及维生素 K 均可应用。调理素制剂能改善肝脏单核吞噬细胞功能亦，可应用。抗胃酸制剂、西米替丁、法莫替丁、奥美拉唑对防治应激性或消化性溃疡出血有较好效果。
全静脉营养疗法十分重要，可降低病死率。
·钱桐荪 钱苏·
主要参考文献:
廖履坦 .急性肾功能衰竭多系统脏器功能不全.全国疑难危重肾脏病诊治学术研讨会.专题报告及论文摘要集，上海，1996，1-9
刘平.急性肾功能衰竭.见：王海燕主编.肾脏病学.第三版.北京：人民卫生出版社，1996，1341-1383
钱桐荪.氨基苷类抗生素肾素养性及其临床研究.华东区第七次肾脏病学术会议论文汇编，宁波，1994，1-4
徐学康，崔世维，钱桐荪 .钙剂和导搏定联合用药对庆大霉素肾毒性的防护作用.中华肾脏病杂志，1999，15（5）：320
Brady HR，Brenner BM，Lieberthal W .Acute renal failure.in：Brener BM（ed）.The Kidney.5th ed.Philadelphia：WB Saunders，1996，1200-1252
Druml W .Nutritional support in acute renal failure，in：Mitch WE，Klahrs（eds）.Hanbook of Untrition and the Kidney.Philadelphia：JB Lippineott，1998，213-236.
Mifch WE.Acute renal failure.in：Goldman L.Bennett JC（ed）.Cecil Textbook of Medicine.21sted，Philadelphia：WBSaunders，2000，567-571
Mindell JA，Chertow GM.A practical approach to acute renal failure.The Medical Clinics of North America，1997，81（3）：731-748
Thadani R，Pascual M，Bonventre JV.Acute renal failure.N Engl J Med，1996，334：1448-1453
[
本帖最后由 管理员 于 2008-7-3 16:44 编辑 ]
