在20世纪40年代，ARF的死亡率高达80% ～90%。在50年代之后逐年降低到50% ～60%，近30年来其死亡率下降缓慢。ARF的预后主要取决于原发基础疾病。10多年前，笔者复习国外有关资料，创伤所致的ATN死亡率最高，594例中377例死亡（63.5%），手术后 ATN 2475例中死亡者占56.85%，内科性 ATN 为 40.3%，产科性 ATN 最低为 17.4%，共计 4500例中死亡率为47.7%（表26.7.1）。1993年汪关煜，董德长收集我国1988年以来5年的 ARF6669例（包括流行性出血热1242例），其中死亡2021例（30.3%）。外科组死亡率为53.6%，以严重创伤、挤压伤及灼伤死亡率最高，达 80.5%，妇产科最低为 17.2%，。内科组为 28.8%，其中药物中毒死亡率仅3.1%。笔者收集1998～1999年国内资料中1476例ARF，死亡率为35%。
一、原发基础病的性质和严重程度
一般言之，肾后性ARF的预后较好，尿路梗阻解除后肾内病变可迅速恢复或好转，发生不可逆的ARF后，平均死亡率为36.5%。急性肾毒型ATN，视毒物的毒性、数量而定。如进入体内的毒物数量多而毒性强，能引起广泛器官损害者，预后严重，例如四氯化碳、汞、砷及毒蕈等急性中毒。肾毒性药物所引起者预后较好，如庆大霉素类或 X线造影剂所致者。
创伤及休克所致的ATN预后较差，尤其是创伤性休克和感染性休克，原发病变本身严重，导致休克和ATN的因素又复杂，故死亡率高。从 Finn（1993）资料来看，不同年代的死亡原因均以基础疾病为主，感染及心血管病次之（表26.7.2）。
二、肾实质病变的性质和范围
肾实质性损害的严重程度与近期预后有密切关系。缺血型 ATN 肾病变范围较广，如出现基膜断裂，上皮坏死，预后较差。严重持续缺血所致的肾皮质坏死预后最差。肾毒型 ATN，病变多为局限性，基膜不断裂，故预后较佳。感染或药物所致的急性间质性肾炎多数预后良好。
Bonomini等（1984）对肾实质性病变的ARF539例做肾活检中选择符合下列标准的227例作为研究对象：①随访至少5年；②每例至少有2次肾活检；③每年至少做1次临床及肾功能检查。
1年后随访结果（表26.7.3），可见存活的病人中，80% 急性肾皮质坏死者及 66.7% 血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征病人肾功能未恢复；ATN 和急性间质性肾炎预后较好，62.4%及75%病人肾功能完全恢复正常。在肾小球肾炎中，以新月体肾炎预后最差，存活的23例无1例肾功能恢复正常。毛细血管内增殖性肾炎、弥漫性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎预后较好。
5年随访结果（表 26.7.3），227例病人中肾功能正常者，由 1年后的 52.4% 降至 5年后的44.9%；尿毒症者由1年后的15.4%发展到5年后的27.3%。因此，对任何原因引起的ARF病人应长期随访，观察其远期预后。
三、影响ARF近期预后因素
（一）年龄
ARF的死亡率随年龄增长而增高。儿童 ARF的死亡率显然较成人为低，Meadow等报告为11.1%，Griffin等（1976）报告为 12%，Counahan等（1977）报道为 20%。Bullock等（1982）分析了462例ARF后指出，30岁以前的死亡率为39.1%，30～60岁期间明显增高，年龄愈大，死亡率愈高。该组病例平均年龄约61岁，故总死亡率为66.5%（表26.7.4）。Swan及 Merrill报道，年龄>60岁死亡率为60%，<60岁仅25%。汪关煜、董德长统计国内6669例，其中成人40岁以下者死亡率为25.1%（841/3354），41～60岁者为20.6%（462/2244），60岁以上者死亡率达70.6%（718/1017）。老年人预后差与生理内环境稳定性差、全身抵抗力低下、组织修复能力及肾功能减退等因素有关。
（二）营养状况
患者原来营养水平低下，或因原发基础病致使营养不良，发生 ARF后预后不乐观。由于 ARF过程中分解代谢亢进，能源消耗大或补充不足，机体免疫功能迅速降低，各脏器功能减退，病变组织修复困难。
（三）感染
感染是ARF的原发基础病之一，也是ARF过程中很常见的并发症和致死的主要原因 .据统计非感染病因所致的ARF，约15%死于感染，由败血症或合并其他因素致死者达35%。其病原体主要为革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌次之。感染部位以创口、呼吸道和尿路为常见。近年来，霉菌感染率显著增高，尤其是念珠菌感染。
（四）心、肺功能衰竭
ARF的最常见心血管并发症是心力衰竭、心律失常及高血压，主要由于体液过多和电解质紊乱所致，原发基础疾病也可能有关。此外，在心力衰竭时使用洋地黄亦是产生心律失常的主要原因，严重的心血管并发症是常见的致死因素。
肺部并发症主要是支气管肺炎、肺水肿、休克肺或肺梗塞等，故易发生呼吸衰竭。据统计有心、肺并发症者死亡率很高。
（五）消化道出血
由于急性缺血或毒性损害，胃肠黏膜发生糜烂及溃疡，加以凝血机制障碍，病人常有消化道出血。部分病人发生应激性溃疡，导致上消化道大出血。据 Kleinknecht等报道 ATN病人约24%死于消化道出血。
（六）高代谢性ATN
指ATN 病人伴有下列情况者：①每日血清尿素氮增加 >10.7mmol/L或血清肌酐增加 >88μmol/L；②每日血清钾增加>1mmol/L；③血HCO3-每日降低>2mmol/L；④血清磷每日增加>2.6mmol/L；⑤血清尿酸增加至900μmol/L以上。创伤及严重感染是其主要病因，由于机体代谢分解亢进，血清尿素氮、肌酐迅速增加，很快出现尿毒症症状，血清钾迅速增高，代谢性酸中毒严重。易并发多脏器功能衰竭，死亡率很高。
Bullock等（1985）对462例ARF病人做了多元统计分析和对比，认为有以下危险因素：①肺部并发症；②黄疸；③无尿；④心血管并发症；⑤高代谢状态；⑥年龄（表26.7.4）。
根据上述分析，肺部并发症（吸入性肺炎、呼吸衰竭、呼吸骤停及急性呼吸窘迫综合征）是最危险的因素，如在病程中出现则死亡率较无此并发症的病人高8倍。黄疸与无尿病人的存活机会较无这些并发症者低4倍。心血管并发症和高代谢状态的危险性要增加3.5倍和2倍。总之，以上这些因素有助于对ARF病人预后的判断，其正确性可达77%（表26.7.5）。
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本帖最后由 管理员 于 2008-7-3 16:37 编辑 ]
