26-3-第三节 急性肾功能衰竭的病理改变

ARF的病因及发病机制不同，其病理组织学改变也不相同。现将肾脏的主要病理变化简述如下：

一、急性肾小管坏死

      急性肾小管坏死的病理改变可分为两型：

      （一）急性缺血型

      主要由创伤、烧伤、感染、大出血及休克等原因所致。病理上可见到肾皮质血管痉挛性收缩，皮质血流量极度减少而苍白，髓质血管扩张充血。肾小球缺血，出球小动脉供血的肾小管缺血更严重。肾小管因缺血出现上皮细胞混浊肿胀、脂肪变性及空泡变性，细胞由立方形变为扁平形，管腔扩大。继之上皮细胞发生坏死，细胞核浓缩、破裂或溶解。基膜断裂呈破碎性病变，致小管腔与间质沟通。间质充血、水肿及炎性细胞浸润，上述病变近端肾小管最显著，髓襻升支厚段及远端肾小管也可见到病变。近年更进一步证明，当肾血流再灌注时，皮质及乳头部氧张力已好转，而外髓质仍深度缺氧，使近端肾小管及髓质升支厚段，高能区（高代谢区）损害显著。病变分布不均匀，常为节段性。远端小管内有较多的管型形成，可使管腔阻塞。

      （二）急性肾毒型

      肾毒物随血液经肾小球到达肾小管，以原浆毒作用直接损害上皮细胞或进入上皮细胞与酶系统结合，导致细胞代谢障碍。肾毒物质在肾小管内各部位的浓度不同，故受损部位稍异。如汞、四氯化碳及庆大霉素所致的病变主要在近曲小管近段，乙烯乙醇、酒石酸或氯酸盐中毒的病变主要在近曲小管中段或远段。肾毒型主要损害上皮细胞，一般基膜完整，故为非破碎性病变。坏死或变性上皮细胞脱落，形成管型也可使肾小管阻塞。病变分布较均匀。

二、肾皮质病变

      如胎盘早期剥离、感染性流产、子痫及感染性休克等，由于肾血管内凝血及严重缺血引起广泛性肾小球及肾小管坏死，称为急性肾皮质坏死。死亡率很高。

三、肾间质病变

      如药物或肽类过敏反应所致的急性间质性肾炎。肾间质有中性粒细胞及嗜酸性白细胞浸润，伴有间质水肿。

四、肾小球病变

      主要见于急性肾小球肾炎，肾小球内显著细胞增生，常伴有纤维素样坏死及新月体形成。或因肾间质严重水肿致肾血流量及 GFR急剧降低所引起。

五、小血管病变

      如狼疮性肾炎、ANCA阳性小血管炎、血栓性血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等，主要病变在小叶间动脉及入球小动脉，内层发生纤维样坏死、间质水肿及白细胞浸润。这些病变很快累及肾小球，出现急性肾功能衰竭。