25-2-第二节 老年肾脏疾病

一、尿路感染

      尿路感染是老年人最常见的疾病之一。据国外普查资料，45～64岁女性有意义菌尿（≥105/ml）者占2% ～ 4%，65岁以上显著增高，竟达 20%；在男性 65～ 70岁为 3%，70岁以上亦高达20%。Sourander等在美国统计，65～70岁者男性尿路感染率为8%，女性为21%；71～80岁的男性为19%，女性为16%；81岁以上者男性为21%，女性为23%。在住院老年人中，不论男女，有意义菌尿高达1/3。感染菌株往往在两种或以上，以大肠杆菌为最多，其次为变形杆菌。

      为什么老年人尿路感染发病率这样高呢？其原因有：①神经原性膀胱或无力性膀胱在老年人中发病率较高，由于排尿反射障碍，残余尿量增多或尿滞留，致使膀胱内压增高，其黏膜毛细血管血流减少，局部抗菌力减退，易招致感染。②前列腺增生（男性）或膀胱颈梗阻（女性）是老年人膀胱残余尿量增多及尿流不畅的最多见原因，尤其是前列腺增生，前列腺分泌液减少，其本身易发生继发感染。前列腺感染又成为尿路的感染源，所以男性 70岁以后尿路感染率明显增高与此有密切关系。③尿路结石在老年人也较常见，除部分从中年即有结石存在之外，部分与尿流不畅、变形杆菌反复感染有关。结石形成后又为诱发尿路感染的常见因素。④泌尿生殖系统肿瘤，主要由于尿流不畅及局部抗菌能力降低，常并发尿路感染。⑤老年肾及整个泌尿道发生退行性变，尿路黏膜防御机制减弱，集合管憩室形成，也是老年人易发生尿路感染的原因。

      老年人尿路感染仅半数有尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，常伴有发热、下腹部不适、轻度腰骶部疼痛、食欲减退。部分病人出现遗尿、夜尿及尿失禁。因症状不典型或为无症状性菌尿，所以易误诊或漏诊。临床上尤应注意的是老年人常因急性尿滞留而行导尿管插管术，插管可将细菌带入膀胱，引起感染。因此，在插管后或拔管时向膀胱内灌注抗菌药液，或服用1～2次常规剂量的抗感染药物，以防继发感染。一般来说老年性肾盂肾炎以男性为多。

      老年性肾盂肾炎应引起重视的是尿路败血症（urosepsis）。Saarima报告40例65岁以上的败血症，其中16例由尿路感染，2例由尿路插管所引起。Esposito等（1980）报道100例老年人败血症，34%来自肾盂肾炎，其中仅7例有尿路刺激症状，8例有尿路插管史。Tunn等（1982）报道革兰阴性败血症，55%来源于尿路感染。他们认为上尿路梗阻所致的败血症易并发休克，死亡率很高。在老年人休克中，败血性休克的发生率仅次于血容量不足性休克和心源性休克，而居第三位。革兰阴性杆菌败血症病人约2/3会发生休克，革兰阳性球菌败血症仅1/4发生休克。男性易发生休克，败血性休克的死亡率较无休克者高一倍。总之，老年人尿路感染易并发败血症休克，所以应引起警惕。

      在治疗上应慎重，如系无症状菌尿，又无尿路梗阻，可服用复方新诺明或阿莫西林0.5g每日2次，环丙沙星0.1g每日2～3次或呋喃妥因0.1g每日3次，共服3天，可使菌尿消失。如为症状性菌尿，应立即给以正规抗菌治疗，膀胱炎可用5～7天疗程，肾盂肾炎应10～14天疗程，至症状及尿菌消失为止。庆大霉素疗效高，但具有肾毒性，应慎用；使用时要注意肾功能状况，剂量宜小。在应用磺胺类、青霉素类或氨基苷类抗菌药物时，加用碳酸氢钠，使尿液碱化，以增强抗菌效果。

      Parsons和Schidt对绝经期后妇女反复频发的尿路感染，采用雌激素（0.3mg）阴道栓剂，每晚放置，第1周每晚1次，第2周隔日1次，第3周每3日1次，结果控制了尿路感染。目前常用尼尔雌醇5mg每月1次口服，也可用替勃龙〔tibolone，利维爱（livial）〕2.5mg每日1次。

二、梗阻性肾病

      尿路梗阻多见于老年人，据 Keuhnelian等统计，死于尿毒症的老年病人，尸检时30%以上存在尿路梗阻。高位梗阻多由肿瘤、结石或脱落的肾乳头或血块所致。膀胱内输尿管梗阻常由肿瘤浸润所引起。膀胱流出道梗阻，绝大多数的男性由前列腺肿大压迫所致。这是老年男性最多见的下尿路梗阻的原因。在女性多由膀胱颈病变所致。据张攀树等普查60岁以上1165人，结果发现前列腺肥大者占90.1%（指检法，B超结果为86.8%），有临床症状者为62.9%，O‘coner等报道50岁以上者前列腺肿大者占50%，DeVoodt报道60岁以上者70% ～80%有前列腺肥大，其中半数有排尿困难。

      除上述机械性尿路梗阻之外，在老年人，功能性梗阻也相当多见。主要为神经性病变所致，如糖尿病、中枢神经或末梢神经病变所引起的神经源性膀胱。

      尿路梗阻所致的肾损害严重程度取决于梗阻的程度、梗阻的部位、梗阻持续时间以及有无并发感染等。梗阻上方尿液滞留，导致肾盂及肾盂内液压增高，产生肾内逆流，集合管、肾小管及肾小球囊液压增高，则肾小球滤过压降低，甚至滤过停止。肾小管破裂尿液漏入间质，引起间质炎症，即所谓梗阻性肾病。梗阻性肾病常出现3种肾功能异常，即肾小球滤过率降低，尿浓缩功能减退及净酸排泄障碍。不过单侧输尿管或肾内梗阻和早期不全性尿路梗阻不一定都具备梗阻性肾病的临床特征。

      梗阻性肾病的临床表现可分为三个部分：①梗阻所致。下尿路完全性梗阻，病人可完全无尿，耻骨上可摸及充盈的膀胱。不全性下尿路梗阻，尿流变细，排尿中断或不畅，膀胱残余尿量增多。上尿路梗阻常有腰部及侧腹部胀感，甚至疼痛，输尿管梗阻常可发生绞痛。在严重肾积水时可触及肿大而有压痛的肾脏。②肾损害所致。急性下尿路完全梗阻，病人迅速出现急性肾后性功能衰竭。持续不全性梗阻，引起肾小管及间质损害，出现多尿、夜尿及等渗尿，也可发生肾小管性酸中毒。由于肾小球滤过率降低，则血清肌酐及尿素氮增高，最后发生慢性尿毒症。③并发尿路感染。不全性尿路梗阻过程中难免并发尿路感染，出现尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，如产生肾感染，则可出现发热、腰痛及全身症状，甚至导致尿路败血症。

      对于确立诊断，除测定肾功能外，首先做超声或核素肾图检查，以了解有无尿路梗阻情况。继之，做静脉肾盂造影，以进一步确定梗阻部位及梗阻的性质。必要时做 CT或 MRI检查。

      治疗原则是解除梗阻和控制感染。梗阻解除后的多尿状态必须重视，每日尿量可达4～5L或以上，可引起脱水与电解质紊乱，此时应防止发生低血容量、低血压、低血钠和低血钾，必须密切监护，及时纠正。

三、肾小球疾病

      普遍认为肾小球疾病在老年人不多见，而其预后较青年人为差。近年的研究表明，同一组织病理类型的肾小球疾病的临床表现和预后在老年人和青年人是相似的。任何类型的肾小球疾病几乎都是免疫介导的，因此，各种类型的肾小球疾病的发病率在老年人和青年存在差别，因为老年人的免疫功能发生较大的改变。

      Moorthy等报道115例老年肾小球疾病，其中原发性者约占67%，以新月体肾炎为最多，局灶性肾小球硬化及膜性肾病次之，微小病变性最少见。在肾病综合征中以膜性肾病和微小病变为常见。Abrass（1985）收集文献，认为60岁以上老年人以原发性肾小球疾病为主（70%），其中以膜性肾病为最多，局灶系膜增生性肾炎次之，再其次是特发性新月体肾炎和肾小球硬化。在肾病综合征中也以膜性肾病最多，微小病变次之，再其次为增生性肾小球肾炎。

      Choudhury等（2000）收集有关原发性 NS老年病人 489例，按其病理分为六类：膜性肾病占54%，微小病变占19%，系膜增生性 GN 占10%，膜增生性 GN 占8%，肾小球硬化症占7%，慢性GN占2%，王亚平等（1998）报道老年人原发性肾小球病肾活检结果，膜性肾病为38.7%，系膜增生性和局灶节段性硬化各占19.4%。

      1.急性肾小球肾炎 又称感染后肾小球肾炎，在老年人较少见。急性起病，眼眶周围水肿，下肢水肿，高血压，血尿及蛋白尿。血沉增快，血清尿素氮增高。血压突然增高易发生脑水肿，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、失语及昏迷，也易发生心力衰竭，尤其是原有冠心病者。大多数病人能恢复，有时持续无症状尿异常可达2年之久。Montolin等证明链球菌感染后肾小球肾炎的预后在老年人与青年人相似。

      2.急进性肾小球肾炎 在老年人多见的是增生性肾小球肾炎有较多新月体形成，而无免疫球蛋白沉积。Stilmant等报告病人年龄在50岁以上者占85%。无免疫球蛋白沉积，提示多小血管炎所致，血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。此型病例约半数对大剂量皮质激素治疗能改善肾功能，半数迅速发展到尿毒症。由于抗基膜抗体肾炎在60岁以上很少见，此可能系肾小球基膜抗原性质改变所致。

      3.慢性肾小球肾炎 在老年人中以膜性肾病及系膜增生性肾小球肾炎为常见。乙型及丙型病毒性肝炎、疟疾、肿瘤及梅毒等常并发膜性肾病。因此，遇到膜性肾病的老年人应排除继发性。老年性肾小球硬化症与青年人的 FSGS相似。

      老年人微小病变虽然较少见，在肾病综合征时亦占 10% ～ 20%。其预后较儿童病人稍差，85% ～90%对皮质激素有良好效应，其余的70%使用环磷酰胺仍可缓解。

      4.继发性肾小球疾病 老年人的肾小球疾病应考虑到继发性，如糖尿病肾小球硬化症、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤（包括淋巴瘤）、淀粉样变性、系统性红斑狼疮及硬皮病等肾小球病变。有人认为老年肾病综合征中由肿瘤引起者占7% ～20%（Levi等1989，Donatio等1990）。因此，必须仔细全面检查，引起警惕。

      不论原发性或继发性肾小球疾病，除病因治疗之外，其他与青年人相同，但不宜长期使用皮质激素，因其副作用和并发症较多。

四、肾动脉硬化

      老年人的肾动脉硬化可分为三类。

      1.动脉粥样硬化 动脉内膜断裂及管腔狭窄，有些血管闭塞伴纤维化。这些病变以心、脑及肾的血管为主，部分病人出现高血压。在肾动脉粥样硬化基础上，可发生肾动脉狭窄或闭塞、肾内小动脉狭窄及闭塞及胆固醇栓塞，临床出现肾血管性高血压。两侧性者5年内死亡率达45%。

      动脉粥样硬化栓塞性肾病（atheroembolic renal disease）在老年人中有增加趋势。病人常有缺血性心血管病、脑血管病、心力衰竭或肾功能不全、皮肤及其他脏器栓塞病史，血清尿素氮及肌酐增高，约80%病人血清肌酐>177μmol/L，半数有尿沉渣异常，尿蛋白为1～2g/d，高脂血症常见。有趣的是1/3病人有嗜酸性细胞尿，半数血嗜酸性细胞增多，血沉增块。曾使用的疗法为血浆扩容、血管扩张、交感神经阻滞剂、抗凝及皮质类固醇等，但无甚疗效。近年不主张用抗凝剂，因可诱发更多的胆固醇栓塞。降胆固醇药，己酮可可碱（pentoxifyline）及控制血压等措施可改善预后。

      2.良性肾小动脉硬化 病理特点为入球小动脉壁透明变性，管腔狭窄。肾单位有缺血性改变。这是特发性（良性）高血压后期的肾小球动脉病变，所以临床上以高血压病为特征，伴有肾功能减退及轻度至中度蛋白尿，但有时尿蛋白可达3～3.5g/d以上（肾病综合征的范畴）。因此，易与原发性肾小球肾炎相混淆。本症几乎都存在左心室肥厚的心电图特点，可与原发性肾脏病鉴别。由于肾损害不严重，死于尿毒症者<5%。

      3.恶性肾小动脉硬化 急进性高血压、肾小球肾炎、逆流性肾病、肾动脉狭窄或多囊肾等均可产生恶性肾小动脉硬化。临床特点即急进性高血压。病理特征为入球小动脉及小叶间动脉内膜增生，动脉壁发生纤维素样坏死。在老年高血压病中占1% ～8%。肾功能进行性损害，短期内发展到尿毒症。

五、糖尿病性肾病

      糖尿病在老年人较常见，一般认为20岁发现的糖尿病约半数死于肾功能衰竭，而40岁以后发现的糖尿病主要死于冠心病。糖尿病一般要经过10～20年才出现肾小球硬化症。据最近美国统计，ESRD中糖尿病肾病占30% ～40%，居首位，所以老年人糖尿病性肾小球硬化症还是相当多见的。50岁的糖尿病病人有1/4死于尿毒症。在临床上早期出现间歇性蛋白尿，继之为持续性蛋白尿，然后出现肾病综合征。在3～5年中肾功能逐渐恶化，进入尿毒症。

      此外，糖尿病易并发尿路感染，严重者可发生急性肾乳头坏死或尿路败血症，预后险恶。

六、尿酸肾

      病尿酸肾病可分三种，即急性尿酸肾病、慢性尿酸肾病及尿酸结石。

      1.急性尿酸肾病 多见于恶性肿瘤、白血病或多发性骨髓瘤进行化疗或放疗时，肿瘤细胞大量破坏，血尿酸急剧增高，沉积于肾间质及肾小管，引起急性肾小管阻塞及间质炎症，导致急性肾功能衰竭。

      2.慢性尿酸肾病 即原发性痛风肾病，多见于40岁以上的男性。主要病变为慢性间质性肾炎，肾髓质中可见到放射状针形尿酸结晶及炎症病变，肾小管腔内也有尿酸结晶形成，小管上皮细胞破坏及萎缩。后期髓质发生纤维化。临床特点为肾浓缩功能障碍所致的多尿及夜尿，血尿酸持续在7mg/dl以上。病人有痛风关节炎的表现。

      3.尿酸结石 每日尿中尿酸排泄量超过0.6g，称为高尿酸尿症，尿酸在酸性尿液中易析出结晶，逐渐形成结石。小结石为鱼子样或沙粒状，呈棕色，大的结石可有黄豆大，有时引起输尿管梗阻，出现绞痛及血尿。结石可透光，B超及尿路造影可确定结石部位。平时可有少量血尿及蛋白尿，易误诊为隐匿性肾小球疾病。

七、镇痛剂肾病

      本病为一种慢性间质性肾炎，主要由非那西丁（phenacetin）引起。多见于中老年妇女。由于头痛、腰痛或关节痛长期服用复方阿司匹林（APC）类止痛片所致。每日服6片以上，持续数年就可发生本病（一般认为共服非那西丁 2kg以上）。半数病人有肾乳头坏死。早期表现为肾浓缩功能减退，出现多尿、夜尿，尿中有少量蛋白及红细胞；后期发展到尿毒症。

八、急性肾功能衰竭

      老年人易发生急性肾功能衰竭（ARF），尤其是肾前性因素所致，大多由急性血容量不足引起。如能及时纠正和处理则可迅速恢复，如被忽视，就可发展到不可逆的 ARF。老年人常用 NSAIDs或ACEI，可损害肾血管调节机制，使 GFR发生改变，也易导致 ARF。亦可发生急性间质性肾炎。Kumar等对227例老年ARF病人做了病因分析，认为80%由急性肾缺血引起，其余由尿路梗阻所致。其中与脱水、电解质紊乱、大手术及感染等因素有关者占68%。在梗阻因素中，前列腺肿大及恶性肿瘤所致者占56%。另有 9例、4例及 2例分别由使用抗生素、利尿剂及造影剂所引起（占6%）。Bullock报道462例ARF，发现病死率随年龄增长而增高，60岁以下 168例，死亡率为 54.8%；而60岁以上294例，死亡率为73.1%；ARF的预后与原发基础病有密切关系，老年人血管硬化，心、肺、肾功能衰退，机体内环境稳定性差，组织再生能力低下及免疫功能障碍等，既为易患因素，又对预后影响极大，尤其是合并感染，易发生多脏器衰竭。因此，对老年人必须密切注意能引起ARF的危险因素，及时适当处理，以免发展到 ARF。作者经验，老年人对体液调节能力差，轻度脱水即可引起有效血容量不足，如不及时纠正，或加用肾毒性药物，就可不知不觉地发展到 ARF，因此必须警惕。

九、慢性肾功能衰竭

      慢性肾功能衰竭（CRF）多由长期糖尿病肾病、高血压病、动脉粥样化及慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、逆流性肾病、多囊肾、肾血管病变、尿酸肾病及淀粉肾等所致。Sourander等报道668例尿毒症中65岁以上者占55.7%。Krakauer等报道 CRF病人开始透析疗法的年龄在50岁以上者占57%。老年人CRF的临床特点除了贫血、代谢性酸中毒、高血压及一般尿毒症状之外，神经精神症状较突出，如发音含糊、癫痫样发作、肌肉震颤、偏瘫及意识障碍等尿毒症脑病常可见到。

      在治疗上一般与青年病人相似，但观察应更细致。在透析疗法中，多主张采用持续非卧床腹膜透析，血液透析也适用。

                                                                                                                 ·钱桐荪·

主要参考文献：

      王亚平，周柱亮，李柏祥，等.老年肾小球疾病免疫病理诊断的研究（附 47例肾活检资料分析）.中华医学会第五次全国肾脏病学术会议论文汇编.中华医学会，1998，13-14

      Baboolal K，Evan C，Moore RH.Incidence of end-stage renal disease in medically treated patients with severe bilateral atherosclerotic renovascular disease.A J Kidney Dis，1998，31：971-7

      Choudhurg D，Raj DSC，Palmer BF et al.Effect of aging on renal function andd isese，In：Brenner BM（ed）.The Kidney.6th ed.Philadelphia：WB Saunders，2000，2187-2215

      Vidt DG.Cholesterol emboli：A common cause of renal failure.Ann Rew Med，1997，48：375-85

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