孕妇发生高血压，人们就会想到妊娠中毒症。其临床特点是高血压、水肿和蛋白尿。换言之，与肾小球肾炎的临床表现极相似，甚至无法区别。妊娠中毒症（toxemia of pregnancy）患者体内并无毒素或毒物，也无毒血症表现，所以这个名词已少用。近20年来都主张改称为妊娠高血压状态或妊娠诱发高血压（表24.2.1），国内多称此为妊娠高血压综合征（表24.2.2）。
美国妈妈福利会（The American Committee on Maternal Welfare）将妊娠期高血压分为四类。由于该分类法简单明了，易被临床工作者掌握，故本节重点予以介绍。
1.妊娠独具高血压，即妊娠诱发高血压。
2.原有慢性高血压（任何原因所致）合并妊娠。
3.慢性高血压加妊娠诱发高血压。
4.暂时性高血压。
一、妊娠诱发高血压（pregnancyinducedhypertension，PIH）
PIH的定义是在妊娠中期（24周）突然血压增高，达到或超过18.7/12.0kPa（140/90mmHg）而先前无高血压者。在妊娠前或基础血压上，收缩压增高 4.0kPa（30mmHg）和（或）舒张压增高2.13kPa（16mmHg）者亦确定为PIH。PIH 伴有蛋白尿者常称为先兆子痫（preeclampsia），如突然并发抽搐者称为子痫（eclampsia）。根据我国流行病学调查，PIH 的发病率为 9.4%，成为孕产妇第三、四位的死亡原因。
（一）发病机制
PIH 的病因与发病机制至今尚未完全明了，一般认为子宫胎盘缺血和免疫反应与其发病有关。
1.子宫胎盘缺血 PHI多发生在初孕妇、多胎妊娠及羊水过多或子宫动脉病变者，由于子宫肌张力过大，腹壁过度紧张，子宫血液供应不足。在病理学上可见到胎盘变性及低度血管内凝血。
2.免疫因素 近年来许多学者认为 PIH 是抗原-抗体引起的免疫反应性疾病。PIH 时循环抗胎盘抗体明显增高。Stirrat等认为正常妊娠时血中也可查到可溶性免疫复合物。但正常孕妇体内有一种保护性机制，故虽产生抗体亦不排斥胎盘，使胎儿得以正常生长。PIH 时这种机制障碍，导致血管炎、肾小球毛细血管内皮增殖（glomerular capillary endotheliosis）以及凝血系统障碍等病变。
子宫胎盘缺血和免疫反应将产生如下的后果，成为 PIH 的继发性致病因素：
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性明显增强 正常妊娠时因子宫肌层和绒毛膜合成肾素增多，引起RAAS活性增强。但由于下列两个原因不仅血压不增高，反而较非妊娠为低：①正常妊娠血管壁对ATⅡ不起反应；②子宫和胎盘含有高浓度的前列腺素，ATⅡ又能刺激前列腺素释放，使血管平滑肌松弛，使血压下降。在胎盘缺血时，胎盘可分泌大量的肾素，使 RAAS活性更为增强；PIH 者在23周左右血管壁对ATⅡ敏感性增强。其结果导致高血压和钠水潴留。
2.血管内皮细胞损害 PIH 时血管内皮细胞明显增生、肿胀及空泡形成。在电子显微镜下证实血管内皮细胞损害为 PIH 的主体病变。这样，由血管内皮细胞产生的 PGI2明显减少，与其对抗的 TXA2明显增加。PGI2/TXA2的失调使血管收缩引起高血压，使血小板聚集而引起血管内凝血。由于血管内皮细胞受损，使具有血管扩张和抑制血小板聚集的 NO 生成明显低下，产生与PGI2/TXA2失调相似的结果。血管内皮细胞受损也会使内皮素、纤维蛋白均明显增高，进一步加重高血压和血管内凝血。
3.播散性血管内凝血 早在1893年，Schmorl曾发现子痫死亡病人的胎盘内有纤维血栓。由于免疫反应或子宫胎盘缺血等促进含过量凝血活酶的滋养液或滋养层碎片进入母体血循环，在妊娠后期胎盘大量分泌生乳激素（lactogen），使纤维蛋白溶解作用减弱，这些因素均易导致血管内凝血。胎盘缺血时5-羟色胺分泌增多，加剧局部微血栓形成。此外，上述的 PGI2/TXA2失调、NO生成低下等均促进血小板聚集，微血栓形成。凝血功能障碍在先兆子痫中多见。
近年来，血管收缩与钙离子之间的关系受到临床关注。如 Mendlowitz提出PIH 是由于细胞内钙转运蛋白（calcium-transporting protein）合成障碍，致使细胞内钙积聚增多。血管平滑肌细胞对血管收缩剂敏感性增强，而发展为高血压，但是Belizan等（1983）提出PIH 是饮食中缺钙所致，每天补充钙剂2g，可不发生PIH。
（二）肾脏损害
在PIH 时GFR和RPF均降低，前者降低更显著，致使 FF变小。据统计 GFR及 RPF平均降低25%（轻症）。其病理特点是肾小球毛细血管内皮增生症（glomerular capillary endotheliosis），内皮细胞明显增生、肿胀及空泡形成，系膜细胞也增生，导致部分毛细血管腔闭塞。基膜及上皮细胞一般变化不明显。这些改变以往称为妊娠肾病（nephropathia gravidarum）。在免疫荧光镜检时发现肾小球内皮细胞有纤维蛋白样物质沉积。至于免疫球蛋白沉积尚有争论，如 Petrucco等及 Sey-mour等认为几乎全部病例都有 IgG及 IgM 沉积，而 Kincaid-Smith等及Spargo等认为不常见。
Limdheimer等（1981）对176例妊娠期高血压病人做了肾活检及长期随访。初孕妇临床诊断为先兆子痫者有肾硬化或慢性肾脏病，而无肾小球内皮增生症者占24%；而经产妇临床诊断为先兆子痫者仅24%病理证实为先兆子痫（表24.2.3）
（三）临床表现及诊断
PIH 在产科病人中约占9.4%，先前有高血压者妊娠后伴发 PIH 者约占15% ～30%。好发于初孕妇、多胎、羊水过多、葡萄胎及糖尿病孕妇。
本病为血管痉挛性高血压，所以伴有终末器官缺血，特别是肾、脑及子宫胎盘缺血。临床特点是高血压、蛋白尿及水肿，多数发生在妊娠24周之后，体重在1周内增加2.27kg或以上也是本 病诊断依据之一。
国内将PIH 分为轻、中、重三类：
1.轻度PIH 妊娠24周前无高血压，以后持续血压增高，收缩压增高4.0kPa（30mmHg）或舒张压增高2.0kPa（15mmHg），或血压高于18.7/12.0kPa。也有认为妊娠早期血压常降低，只要平均动脉压增高2.67kPa，也可称为PIH。关于水肿问题仍有争议，妊娠后期约半数正常孕妇可有水肿。有显著水肿者，休息后不消退，则称为妊娠水肿。作者赞同 Nelson的意见，水肿可有可无，可轻可重，不作为PIH 的诊断标准。尿蛋白可无或仅少量。
2.中度PIH 在妊娠24周后，出现高血压、水肿及蛋白尿三联征中任何两项者。如同时伴有肾功能减退（GFR）则诊断更为可靠。
3.重度PIH
（1）先兆子痫 具备高血压、水肿及蛋白尿之外，病人常有头痛、眩晕、眼花及视力障碍，或有上腹部不适及呕吐等症状。血压较以前更高，常超过 21.3/14.6kPa（160/110mmHg）。如不及时处理，短期内可发展为子痫。
（2）子痫 此为PIH 的最严重阶段，即病人突然发生全身抽搐、眼球固定、瞳孔散大及意识丧失。抽搐一般历时1～2分钟。如此可反复发作。按子痫发作时期不同，可分为产前子痫、产时子痫及产后子痫（产后24小时内）。其中以产前子痫为最多见。子痫发作是大脑皮层运动区血管痉挛、缺血所致。
1987年 WHO协作研究报告重度 PIH 的症状及体征为：① 收缩压≥21.3kPa（160mmHg）；②舒张压≥14.6kPa（110mmHg）；③肝功能异常、肝酶升高或有黄疸出现；④血小板≤100×109/L（105/mm3）；⑤少尿，24h<400ml；⑥尿蛋白>3.0g/L或任意标本达+ + +；⑦伴有上腹痛；⑧伴有严重的前额痛或眼角有盲点或其他视觉障碍；⑨眼底有视网膜出血；⑩伴有肺水肿、昏迷。
PIH 可出现严重并发症：①脑血管意外。国内外资料提示，脑出血、颅内血肿、脑栓塞等脑血管意外为 PIH 的第一位死因。②急性肾功能衰竭（ARF）。据报道合并 ARF的母体死亡率为42.1%，围生儿死亡率25%。③心力衰竭。为PIH 的另一死因。其死亡率为13.2%。④HELP综合征。根据临床3个主要症状命名：溶血性贫血（hemolyticanemia）、转氨酶高（elevated）、血小板减少（clowplatelet））。国外报道占重度PIH 的4% ～12%。1992年中国医科大学第二附属医院报道，HELP综合征的发生率为2.7%。⑤胎盘早剥。⑥弥漫性血管内凝血（DIC）。
二、慢性高血压与妊娠
指妊娠之前就有持续性高血压。如果在妊娠早期发现有高血压，可能是慢性高血压病人合并妊娠。如果病史不详，有时与 PIH 难以区别。在慢性高血压中，仍以原发性高血压或肾性高血压为最常见。尤其是肾实质性疾病所致的高血压，多伴有蛋白尿及（或）水肿，与 PIH 极相似。鉴别诊断只有依靠病史或肾活检。
三、慢性高血压并发妊娠诱发高血压
慢性高血压病人妊娠24周后可诱发PIH，即在原有高血压基础上发生 PIH。此时高血压显著增高，如原为肾性高血压则蛋白尿加重，并迅速出现水肿及少尿，可有血管内凝血的证据。这些病人易发生子痫。
四、暂时性高血压
这种妊娠暂时性高血压对妊娠无影响，分娩后10天血压就恢复到正常。有人认为这种高血压与雌激素增高有关，如有些妇女服用避孕药发生的高血压。对妊娠妇女及胎儿影响不大。
五、治疗
PIH治疗目的应达到：①防止发生子痫；②预防和降低母体严重并发症发生；③降低围生儿死亡率；④防止后遗症。
治疗原则：
1.降压治疗 甲基多巴（0.5g，每日3次）、美托洛尔（50mg，每日2次）、硝苯地平（10～20mg，每日3次）、肼屈嗪（25mg，每日3次）以及ACEI、AT-1受体拮抗剂等。先兆子痫或子痫时，可用硝普钠50mg加入5% GS250ml中静脉滴注。
2.解痉 硫酸镁仍是治疗先兆子痫、子痫的最有效药物。25%硫酸镁20ml肌内注射，或溶于250ml的5% GS溶液中静脉滴注，但发生ARF时则忌用。采用抗胆碱药物解除血管痉挛，也取得较好效果。东莨菪碱0.3mg，每日3次口服；山莨菪碱20mg，每日3次口服或10mg肌内注射，每日2次。
3.镇静 地西泮（10mg静注或2.5～5mg口服，每日3次）、吗啡、度冷丁用于子痫或先兆子痫，对控制病情可取得良好效果。
4.扩容 当血细胞比容>35%、全血黏度比值>3.6～3.7、血浆浓度比值>1.6～1.7、尿比重>1.020时应扩容；心功能不全甚或肺水肿、ARF时扩容则列为禁忌。根据病情可使用白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液等。
5.利尿 使用利尿剂的指征为：①全身性水肿，包括脑水肿、肺水肿、视网膜水肿；②心血管负担过重、心力衰竭者；③血容量过高者。可用呋塞米、甘露醇等。
6.适时终止妊娠。
7.积极防治心、肾、肝、脑等重要脏器的并发症。
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-26 15:29 编辑 ]
