23-5-第五节 疟疾肾损害
在我国北纬32度以北，只有间日疟；北纬25～32度间日疟和恶性疟散发；北纬25度以南为高度流行区，恶性疟、间日疟及三日疟均发生，且常混合感染。疟疾引起肾损害的形式有：
一、急性肾衰竭
急性肾衰竭是恶性疟的严重并发症之一，其发生率约为0.45%。其发病与下列因素有关：
1.急性血管内溶血 恶性疟通常存在血管内溶血。严重者急性溶血为黑尿热，是由于患者红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，疟原虫毒素释出及抗疟药（如奎宁与伯氨喹）应用等所致。严重血红蛋白尿时患者即可出现急性肾衰竭。
2.血容量减少 恶性疟患者高热、大汗，加以摄水不足，则有效血容量降低。交感神经兴奋及儿茶酚胺增加，肾血管强烈收缩，肾血流量明显降低。
3.血液黏滞度增高 感染疟原虫的红细胞由于代谢及电荷改变，红细胞表面有纤维蛋白沉着，使其相互粘连成团状，致微循环血流障碍。
4.弥漫性血管内凝血 由于血液黏滞度增加、急性溶血、全身小血管收缩以及缺氧等，易导致血管内凝血，后者可加重急性肾衰竭。
严重疟疾引起的急性肾衰竭，其病理变化主要为远端肾小管变性和坏死，管腔内有血红蛋白管型及颗粒管型，肾间质水肿。
恶性疟急性肾衰竭常为非少尿型，因此，临床上易被忽视。
二、急性可逆性肾损害
在恶性疟急性或亚急性发作过程中，患者出现蛋白尿、肾小球肾炎及肾病综合征。大多数肾病变对抗疟治疗有效，故称为急性可逆性肾损害，病变为暂时性。肾活检见肾小球系膜增厚、内皮细胞增殖及肥大，基膜不规则增厚。免疫荧光可见 IgM（为主的）、IgG及 C3在基膜内皮下及系膜区沉积。电镜下见电子致密物沉积。部分找到疟疾抗原。
肾损害由免疫复合物引起，在循环中找到可溶性恶性疟抗原。同时又发现恶性疟抗原先植入，继之循环抗体与之相结合，即所谓免疫复合物原位形成。
抗疟治疗后蛋白尿及肾病变很快消失。
三、慢性进行性肾损害
此型疟疾性肾损害有以下几个特点：
1.通常是三日疟并发肾病综合征，多见于儿童。
2.在肾损害开始时临床出现的是肾病综合征，以后水肿消退，持续有蛋白尿、慢性进行性肾功能损害和高血压。少数为急进性肾功能衰竭。
3.抗疟治疗对肾损害无效，呈高度选择性蛋白尿患者对皮质激素有效，非选择性蛋白尿患者皮质激素疗效有限。
4.在肾组织中可检出疟原虫抗原。
三日疟肾病可能与下列因素有关：
1.自身免疫反应 三日疟抗原在循环中形成免疫复合物，或抗原植入肾小管毛细血管壁，再与抗体相结合在原位形成免疫复合物，导致第一阶段的肾损害。肾组织遭到破坏后的组织蛋白作为自身抗原，使机体产生自身抗体，进一步引起免疫复合物肾炎。
2.三日疟 开始产生肾损害，不仅局限于肾小球，肾小管也遭遇损害，则肾小管破坏后释出自身肾小管抗原，植入肾小球基膜。然后形成免疫复合物，损害肾小球。
3.交叉免疫反应 三日疟流行区居民血清抗核抗体阳性率显著增高，这种抗体与三日疟原虫抗核抗体有交叉免疫反应，与狼疮性肾炎相似。
三日疟肾病变以肾小球毛细血管壁局灶性或弥漫性增厚，毛细血管襻周围及系膜细胞内 PAS阳性节段性硬化。基膜增厚呈双轨状，部分患者有少量新月体形成。病变继续发展到整个肾小球硬化，继发肾小管萎缩。免疫荧光检查主要在系膜区有 IgM 沉积，另外，有少量 IgG及 C3。电镜下见到肾小球内皮下有基膜样物质沉积，基膜内有电子致密物。
疟疾所致的慢性进行性肾损害，主要临床表现为肾病综合征。通常在三日疟病情控制后1周内出现水肿，初仅见于眼眶周围及下肢，然后波及全身，甚至产生胸水、腹水。伴有肝、脾肿大，贫血。有大量蛋白尿及红、白细胞尿和管型尿，多数为非选择性蛋白尿。血清白蛋白降低，α2球蛋白增高，胆固醇也增高，C3降低。
四、疟疾性肾病的治疗
应立即控制疟疾发作，同时及继之治疗肾病。
恶性疟疾急性肾衰竭采取奎宁静脉滴注或氯喹静脉滴注，剂量均为 0.5g。继以口服，氯喹首剂1.0g，第2～3日各服1次0.5～0.75g，总量为2.5g。奎宁0.5g每日3次，2日后0.3g每日3次，共服3～5日。在抗疟治疗的同时，使用低分子右旋糖酐、双嘧达莫或少量肝素钠，降低血液黏滞度，防止血栓形成。如已发生急性肾衰竭应早期考虑做腹膜透析。
恶性疟疾所致的急性可逆性肾损害，虽属增生性肾炎，但对抗疟疗法有良好的效应。一般在抗疟治疗后1个月左右，肾小球肾炎消退，尿液恢复正常。
三日疟肾病综合征系疟疾的慢性进行性肾损害，抗疟治疗虽可治愈疟疾，但对肾病变无效。对选择性蛋白尿患者可采用皮质激素治疗，可使部分患者缓解；也有采用环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗获得缓解的。
·崔世维 钱桐荪·
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