一、肾综合征出血热
流行性出血热（epidemic hemorrhagicfever）1982年世界卫生组织定名为肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS），是由汉坦病毒属（hantavirus）（在我国主要是汉滩病毒Ⅰ型、汉城病毒Ⅱ型）感染所致的以全身小血管和毛细血管广泛损害为特征的传染病，临床上以发热、低血压、出血及肾脏损害为主要表现。
（一）肾损害的发病原理
本病组织损伤的发病机制有病毒直接损伤作用，免疫损伤及细胞、体液因子作用等学说。肾脏损害除了受到上述机制的直接作用之外，休克及DIC在肾脏损伤过程中也起着极重要的作用。
病毒侵入人体后，随血液在全身组织细胞，特别在血管内皮细胞中增殖并释放至血液。病毒在血管内皮细胞内繁殖，在形态学上可引起细胞肿胀、回缩、间隙形成及通透性增加，血管基膜裸露、疏松和中断。在细胞功能上可引起前列环素合成与释放增加，后者促进血管扩张，血管通透性增加和血浆外渗。
HFRS病毒感染可引起变态反应，肾小管毛细血管基膜有免疫复合物沉积。另外，患者血清中炎症介质（如白介素、肿瘤坏死因子、前列腺素E2及内皮素等）显著增加。
当小血管和毛细血管受到损害，引起血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血量下降，导致低血压休克。在血管损害基础上，血小板聚积，加上凝血机制失调，引发DIC。
肾血管损害，血管通透性增加，引起肾间质水肿。肾小球基底膜损伤引起蛋白尿。肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落和肾小管阻塞等引起少尿和肾衰竭。
（二）肾损害的病理改变
肾脏肿大，皮质-髓质交界处有出血，入球小动脉痉挛，髓质血管扩张充血。肾小球基膜增厚，肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管腔变窄或闭塞。肾间质早期表现为急性间质性肾炎伴局灶性出血与坏死，后期可有纤维化的表现。
（三）肾损害的临床表现
所有患者都有程度不同的肾损害，主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、肾小管上皮细胞尿、无菌性脓尿及急性肾衰竭。少尿性急性肾衰竭容易引起注意，但是非少尿性肾衰竭易被漏诊。Jo-vanovic等报告流行性出血热116例，住院患者都有急性肾衰竭，45%的患者需要进行血液透析，由belgrade病毒株引起的流行性出血热病情最为严重。他们还发现，早期治疗可以使死亡率下降至0.86%。极少数患者可发展为慢性肾衰竭。Bren等报告33例流行性出血热患者，2/3需要进行血液透析治疗。
（四）治疗
1.体液疗法 由于发病过程中有全身小血管及毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，所以积极补液极为重要。
2.肾上腺糖皮质激素 早期应用对于降热、减轻肾脏损害、缩短病程都有一定好处。一般选用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。
3.免疫抑制剂 早期使用环磷酰胺可减少抗体的产生和免疫复合物的形成，从而减轻病情。晚期应用效果较差。
4.抗病毒治疗 利巴韦林（ribavirin，病毒唑）为一种广谱抗病毒药，对RNA及DNA病毒都有一定疗效，对本病病毒最为敏感。一般使用利巴韦林1000mg溶于葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1次，疗程3～4天。
二、流行性感冒
流行性感冒引起的肾损害有两种类型：①增殖性肾小球肾炎，许多资料认为在肺出血-肾炎综合征（Goodpasture syndrome）患者有近期流行性感冒病史，血清中有抗肾小球基膜抗体存在。肾活检证明在肾小球内皮细胞下有线样免疫复合物沉积。②急性肾衰竭，在重症流行性感冒时可发生急性肾衰竭，可能是由于病毒直接引起急性间质性肾炎所致。
三、柯萨奇病毒感染
柯萨奇病毒（coxsackievirus）感染可引起急性肾小球肾炎，且在肾活检中应用免疫荧光检查得到证实。此外，在溶血性尿毒症综合征患者的肾小管上皮细胞浆内，可检出柯萨奇病毒抗原，认为柯萨奇病毒感染后通过免疫介导引起肾脏病变。
四、流行性腮腺炎
1905年 Miller首次报告流行性腮腺炎患者并发肾炎，出现血尿及蛋白尿的同时伴有肾衰竭。认为是腮腺炎病毒直接侵犯肾脏所致。此外，还有报道腮腺炎可并发急性肾小管坏死及阵发性冷性血红蛋白尿。
Kabakus等报告1例14岁的女性患者，腮腺炎并发严重间质性肾炎及心肌炎，肾功能迅速恶化，尸检发现肾间质内单个核细胞浸润、水肿及局灶性肾小管上皮细胞损伤。
五、水痘
水痘病毒感染可引起增生性肾小球肾炎，在肾小球毛细血管壁可见到免疫球蛋白及补体呈颗粒状分布。
六、麻疹
一般情况下，麻疹不仅不易引起肾小球肾炎，而且反复发作的微小病变型肾病综合征患者在感染麻疹后，还可获得临床缓解。但在麻疹病毒所致的亚急性硬化性全脑炎时可并发肾炎，并在循环免疫复合物中找到 IgG、IgM、C3及麻疹抗原。
七、获得性免疫缺陷综合征
获得性免疫缺陷综合征（acquired immunede ficiency syndrome，AIDS）简称艾滋病，是感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的疾病，病理生理方面以机体免疫防护功能及免疫监测功能发生不可逆性障碍为特征，临床上以条件性感染及机会性恶性肿瘤为主要表现。AIDS时可因HIV本身的直接作用、条件性病原体感染、机会性恶性肿瘤及治疗药物的肾毒性作用等多方面因素造成肾脏损害。另外，由吸毒引起的 AIDS患者，还有海洛因的肾毒性作用。表23.1.1列举了一些AIDS肾损害的临床分类。
肾活检或尸体解剖结果发现，AIDS患者中约20% ～30%有显著的肾脏病变。HIV 感染可引起多种形式的肾脏病理改变，如局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FS-GS）、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎、微小病变及间质性肾炎等，其中以塌陷型局灶性节段性肾小球硬化（collapsing forms of FSGS）最具有特征性，通常 HIV 相关性肾炎（HIVassociated nephropathy，HIVAN）主要是指这种特征性肾脏病变。本节重点讨论 HIVAN。
（一）HIVAN在AIDS肾损害中的构成比
在HIV感染者及AIDS中，HIVAN 与非 HIVAN 构成比，在各治疗中心并不一致。Lanjewar等于1999年报告55例（20例HIV感染，35例AIDS）AIDS患者中24例（68.6%）为机会感染性肾损害，其中结核菌感染17例（48.5%），5例（14.4%）为真菌感染，2例（5.7%）巨细胞病毒感染，其他方面的肾损害还有淀粉样变及肾小管钙沉着症，没有发现 HIVAN 及静脉滥用海洛因相关性肾病。但是，绝大部分学者报告，HIVAN占HIV感染及AIDS患者肾损害的大多数，如 Madiwale等报告20例肾活检及21例尸检结果，85%的活检结果为 HIVAN，尸检结果显示 HIVAN 占33%。Williams等报告 17例 HIV 感染及 AIDS患者，13例经肾活检 4例经尸检证实有肾损害，其中HIVAN7例（41%），膜性肾小球肾炎4例（23%），溶血尿毒症综合征2例，间质性肾炎、肌溶解综合征、IgA肾病及膜增生性肾炎各1例。
HIVAN在儿童AIDS患者中的构成比与成人患者并无明显区别。Zinn等报告，儿童 AIDS患者肾脏受累的主要原因也是HIVAN，并常因此而迅速发展到终末期肾衰竭。
目前在黑人中HIVAN已经成为年龄在20～64岁尿毒症患者的第三或第四大病因。
（二）发病原理
尽管关于HIVAN的确切发病原理没有弄清，但是关于HIV-1病毒蛋白或HIV-1基因表达在HIVAN发病中的作用，已经在动物实验中得到证实。Ray等报告，虽然肾小球及肾小管上皮细胞CD4表面受体阴性，但是HIV可以直接感染肾小球及肾小管上皮细胞。在人体研究及动物实验都证明，肾小球上皮细胞异常增生是 HIVAN 的主要改变。肾小球上皮细胞增生可能是由于HIV的刺激所致，也可能是由于细胞因子（如转化生长因子-β、碱性纤维母细胞生长因子）表达失常所致。
（三）HIVAN的病理特点
HIVAN大体解剖方面早期有显著的肾脏肿大。在病理上主要表现为塌陷型 FSGS，可伴有急性肾小管坏死及轻度间质性肾炎。部分肾小管有微囊扩张（tubular microcysts）。肾小球毛细血管内皮细胞内可找到管网状包含体（tubuloreticular inclusions）。
所谓塌陷型FSGS是指肾小球硬化的节段伴有显著的毛细血管塌陷闭塞。在 HIVAN 的塌陷型FSGS与特发性塌陷型 FSGS一样，足细胞发生不可逆性超微结构变化（主要是足突融合及与基底膜分离），并伴有成熟标志物的表达障碍及增生性变化。
（四）HIVAN的临床表现
Winston等对20例伴蛋白尿及血清肌酐浓度升高的 HIV-1阳性患者进行了研究，发现所有HIVAN患者 CD4+细胞计数都少于200/mm3，达到 AIDS的诊断标准，同时血清 HIV-1RNA阳性。所以他们认为，在HIV感染的早期不会发生 HIVAN，而是在后期，即发生了 AIDS之后才会有HIVAN。这可以解释为什么HIVAN预后不良。另外，HIV-RNA阳性提示对HIVAN患者有必要进行抗病毒治疗。
HIVAN 的临床表现不具有特异性，大多表现为蛋白尿，有的达到肾病综合征的程度（为期较晚的患者），有些患者还有血尿。突出的是肾功能恶化较快，约经8～16周即发生严重肾衰竭，常在1年内死亡。不少学者报告，有较多患者有急性肾衰竭，但仔细分析其肾功能发展的速度并没有达到急性肾衰竭的程度，充其量为急进性肾衰竭。
（五）HIVAN的治疗
1.抗病毒治疗 对于那些HIV-RNA阳性的患者，进行积极抗 HIV 治疗是合理的，但至今未发现特效药物。齐多夫定（azidothymidine，AZT）是一种逆转录酶的竞争性抑制剂，可干扰 HIV感染，阻止病毒核心蛋白的合成。但仍不能彻底杀灭病毒。有人试用 AZT治疗HIVAN，但延缓肾衰竭发展的效果并不理想。抗病毒药 indinavir可引起结晶尿、肾结石。由结晶引起的急性肾衰竭，在停药后进行适当的水利尿则具有可逆性。
2.激素治疗 一般认为，HIVAN塌陷型 FSGS或其他病理改变，不管是否引起肾病综合征，皮质激素治疗都无效。但是 Mattana等报告1例 AIDS患者，临床表现与 HIVAN 相似，肾病综合征伴急进性肾功能衰竭，并迅速进入血液透析阶段，肾活检示膜性肾病。给予泼尼松后肾功能迅速改善，血清肌酐从10.1mg/dl下降到1.9mg/dl；患者自行停药后，尿蛋白显著增加，肾功能再次恶化，再次给予泼尼松后，血清肌酐浓度维持于正常水平，尿蛋白控制在0.4g/d以下。
3.血管紧张素酶抑制剂 Burns等报告，早期（血清肌酐浓度低于2.0mg/dl）使用 ACEI可以使轻度蛋白尿患者稳定24周以上，对肾病综合征患者也能稳定12周以上，同时还能减轻 HIVAN的病理改变。
4.环孢素与免疫抑制剂 20世纪在 80年代有人试用过环孢素与其他免疫抑制剂治疗HIVAN，疗效不太确切。
5.避免使用肾毒性药物 HIVAN 患者除了肾脏本身的病变之外，往往还伴有脱水与电解质紊乱等，所以对肾毒性药物的敏感性增加，应尽量避免使用氨基苷类抗生素、非甾体类消炎药等。
6.肾脏替代治疗 进入终末期肾衰竭阶段则可进行血液透析、腹膜透析或肾移植。现在血液透析的效果有显著改善，但最终仍取决于病毒感染情况。有关 HIVAN 肾移植的问题由于例数较少，尚不能肯定其疗效，有个别获得成功的报道，但肾移植患者条件性致病病原体感染的发生率很高，影响预后。Gootenberg等报告，AIDS患者肾移植后，只需要极少量的免疫抑制剂即可。
（六）预后
一般认为，HIV的类型及血液 CD4+细胞计数是预测 HIVAN 患者预后的两项决定性因素。但是Dave等对75例终末期肾衰竭伴有HIV感染患者中的58例 HIVAN 的研究发现，在10年维持性透析期间，52例死亡：其中感染60%，心脏原因13%，脑血管意外6%，HIV 衰竭8%，不能顺从透析11%。他们发现，初期CD4+大于50/mm3及血清清蛋白大于25g/L的患者其平均生存期（11.3个月）显著长于CD4+小于50/mm3及血清清蛋白小于25g/L的患者的平均生存期（5.3个月），他们认为生存期的长短与HIV的类型无显著相关性。较多学者认为，HIVAN 预后良好的预测指标是：激素治疗、尿蛋白少、血清肌酐浓度升高不严重、贫血较轻。
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-25 15:59 编辑 ]
