22-3-第三节 肾小球旁细胞瘤
肾小球旁细胞瘤（juxtaglomerular cell tumox，JGCT）是分泌肾素的良性肾肿瘤。入球小动脉水平的肾小球旁装置的血管壁细胞是肿瘤的主体部位，由此而得名。Kihara于1968年首先报告了”到目前为止尚来报道的肾脏血管肿瘤，建议命名为JGCT”。实际上，先于作者6个月前的1967年，Robertson已经报告了分泌肾素的肾肿瘤。两位作者所见的肾组织形态学是相同的。此后于1972年命名原发性醛固酮增多症的作者Cown对本病也进行了报告，并提出了原发性肾素状态的概念。建议将本病命名为Robertson-Kihara综合征。继发性醛固酮综合征、高血压、低血钾、肾素活性或肾素定量值显著增高为其特征。
一、病因
到1996年为止，报告已超过了50例。其中大部分发生于肾脏的良性血管肿瘤。本病发生于肾以外的脏器文献上也有报告。如肺癌、子宫等生殖器肿瘤（包括卵巢、输卵管）、胰腺癌、恶性的血管外皮细胞瘤等。这些恶性肿瘤，保留了内分泌的功能，成为异位恶性肾素分泌瘤。极少数肾外的良性肿瘤，如肝脏的血管瘤，也有分泌肾素的作用。当肾外的一些肿瘤，特别是恶性肿瘤，并发高血压、低血钾的临床症状时，应考虑异位性肾素分泌的存在。
二、病理
肾小球旁细胞瘤属良性的血管外皮细胞瘤。体积小，直径为 0.2～8cm，但多在2.0cm 以下，有完整的纤维包膜，呈灰黄色或浅棕色结节状。肿瘤由含有许多Bowie阳性颗粒的上皮样细胞、小动脉和毛细血管组成。这些上皮样细胞与球旁细胞相似，呈多角形或菱形。电镜下胞浆内有菱形或梭形的颗粒，这些颗粒直径为0.1～1.0μm，排列致密而均匀，高尔基体肥大，在其附近及内质网颗粒亦较多。这些颗粒多为贮藏型颗粒，接受生理性分泌刺激。这些 JGCT肿瘤细胞的肾素分泌按照正常肾素分泌调节机构进行调节，肿瘤细胞膜上受体亦同正常产生肾素的细胞相似。而异位恶性肾素分泌瘤在组织化学上含有不能染色的肾素颗粒，这些成熟的肾素颗粒被直接分泌进入血液，成为活化型肾素存在于血浆中，使肿瘤细胞中不能检出贮藏型颗粒。由于这一组织化学的特点，恶性肿瘤异位分泌肾素的病人，多半血浆肾素活性或肾素量明显增高，而组织肾素减少。
三、临床表现
截止目前报告，患者多为青年成人，儿童和老年人极少发生。有1例高龄患者达71岁。为此，高龄者不能排除本病。性别之间没有明显差别。本病主要由于原发性肾素分泌过多，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。高血压和低血钾为其主要表现。
1.高血压 血压持续升高，偶有阵发性高血压。舒张压升高明显，多数出现恶性高血压的症状。可见到心脏肥大，但罕见心功能不全，也很少引起血管的明显受损。尽管有长期高血压存在，但肿瘤一旦摘除，所有症状可完全消失，亦不遗留脏器的损害。可谓真正意义上的“可治性高血压”。
2.低血钾 多数病人血钾减低，血钾可降至2.2mmol/L。临床上出现明显的疲乏无力，甚至四肢轻瘫，一般以下肢无力最为多见。口渴、多饮、多尿及夜尿者常见，可能与长期低血钾引起失钾性肾病相关。
3.RAA系统活性亢进 所有病例血浆肾素活性（PRA）与醛固酮量明显增高。这是原发性肾素分泌过多引发继发性醛固酮增多症的结果。
4.异位性肾素分泌肿瘤 可发现异位分泌肾素的肿瘤，如维尔姆斯（Wilms）肿瘤、肝血管瘤、卵巢肿瘤、肺未化癌、胰腺癌等。
5.其他 有轻度的蛋白尿，肾小球功能正常。
1997年，Endo报道了1例非机能性的 JGCT。中年男性，无高血压等临床症状。偶然的机会发现肾肿瘤，术前诊断为小的恶性肿瘤。术后将切除的肾进行组织学、免疫组化检查，显示典型的JGCT。遗憾的是术前没有测定肾素活性。
四、诊断
本病的发病率绝对不高。有人在15年内观察了30000例新发生的高血压，仅见7例报告。在诊断高血压时必须有怀疑本病的意识才不致以漏诊。从两方面入手进行诊断。
（一）生化诊断
患者血浆中肾素活性与量明显增高，立位较卧位时更为明显，但对低钠和利尿刺激无正常的生理反应。前者与肿瘤内有交感神经末梢，肿瘤释放肾素受交感神经支配相关；后者是肿瘤内大量球旁细胞与远端小管致密斑丧失正常结构的缘故。恶性肾素分泌瘤对容量及体位激发均无反应。
（二）定位诊断
1.两侧肾静脉血浆肾素测定 患侧与健侧之比≥1.5者阳性率为72%。个别病例健侧高于患侧，其不可靠的原因可能由于肿瘤接近肾包膜，其静脉回流不通过肾静脉而进入肾周静脉或子宫卵巢静脉回流。为此应开展节段性肾静脉取血，但此法较复杂不易掌握。
2.肾动脉造影 有助于本病与肾动脉狭窄、其他肾脏病变鉴别。但此法常常造成本病的漏诊。不作为本病的常规定位手段。
3.B超、CT和 MRI 检出率较高。也可用于鉴别原位与异位分泌瘤。
4.病理检查 最后确认依赖于肿瘤肾组织肾素活性及病理检查。国外报道，肿瘤组织肾素活性比周围肾组织高3倍以上。
五、鉴别诊断
本病的高血压、低血钾构成高血压-低血钾综合征。本病的高血压、低血钾及血浆肾素活性增高，需与肾动脉狭窄、弥漫性肾实质性高血压（肾素依赖型）、部分原发性高血压（高肾素性高血压）鉴别。血浆肾素测定可将它们区分开来。本病 PRA活性明显增高，而后者这些病 PRA活性降低。
引起原发性肾素活性增高还有一种较为少见的疾病，称之为 Bartter综合征。其特点为：原发性肾小球旁细胞增生、高肾素血症、高醛固酮血症及低血钾性碱中毒。但其血压正常或偏低，可与本病区别。
六、治疗
肾小球旁细胞瘤为一良性肿瘤，确诊后应行肿瘤切除术。术后数小时 血压即见下降。血浆肾素活性迅速降至正常以下，需经2～3周才恢复正常水平。在这期间需给与充分钠盐。
手术前降压治疗很重要。可使用 ACEI、AT-1受体拮抗剂、β-阻滞剂、CCB等降压治疗，使血压维持在正常范围。
·徐学康·
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