特发性高血压（essential hypertension，EH）简称高血压病，为最常见的疾病之一。它是脑、心血管病和肾功能衰竭的最主要危险因素。据国外资料，在终末期肾病（ESRD）中，由高血压引起者在美国为28.5%，在欧洲约为13%，在日本仅6%。据估计我国的情况与日本相似，EH 导致肾损害的较欧、美为低。由于EH 病人多伴高脂血症、胰岛素抵抗和凝血纤溶异常等因素，促使肾损害的发展。预计今后我国EH 致使肾损害的发生率必会增高。
一、高血压的诊断标准
数十年前已认识到，20～40岁者血压多在16.0/10.7kPa（120/80mmHg）左右，60岁之前的健康人以不超过18.7/12.0kPa（140/90/mmHg）作为正常的上限，超过此界限则定为高血压，儿童及少年血压超过16.0/10.7kPa也被认为是高血压。
1978年 WHO确定，在安静条件下，几次测量，正常人血压应在18.7/12.0kPa以下，成人高血压定在 21.3/12.7kPa（160/95mmHg）以上，将血压值在 18.7～ 21.3/12.0～ 12.7kPa（140/90～160/95mmHg）之间，称为临界高血压。按笔者近 50年的临床经验，部分妇女原来血压仅 12.0～13.3/8.0～9.33kPa（90～100/60～70mmHg），后来血压增高至17.3～18.0/10.7～11.3kPa（130～135/80～85mmHg）即出现头昏或头胀，经处理血压降至 16.0/10.7kPa或以下，症状全消。此外，如将高血压标准定为21.3/12.7/kPa（160/95mmHg），则使18.7～21.2/12.0～12.5kPa（140～159/90～94mmHg）的高血压病人排除在高血压病之外，得不到及时合理的治疗，造成严重后果。因此笔者非常赞同联合国第六次（1997）高血压防治调查报告的规定即：
成人最适血压 <16.0/10.7kPa（120/80mmHg）
正常血压 <17.3/11.3kPa（130/85mmHg）
依血压水平可分为：
轻度高血压 <18.7～21.2/12.0～13.2kPa（140～159/90～99mmHg）
中度高血压 <21.3～23.9/13.3～14.6kPa（160～179/100～109mmHg）
重度高血压 ≥24.0/14.7kPa（180/110mmHg）
应用动态血压测定，认为正常成人24小时平均血压为<16.7/10.7kPa（125/80mmHg）（日间<17.3/11.3kPa，夜间 <15.4/9.33kPa）。所谓单纯收缩期高血压是指 SBP>21.3kPa，DBP<12.0kPa。SBP18.7～21.3kPa而DBP<12.0kPa则称为临界收缩期高血压。
二、高血压病的流行病学
1979～1980年全国15岁以上普查血压401万多人，确诊高血压患病率为4.85%，临界高血压为2.88%。1991年又普查了95万多人，高血压（>18.7/12.0kPa）患病率为13.5%，可见有增加趋势。患病率随年龄增长而增加，一般而言，在45岁以前男性多于女性，45～55岁男女患病率相似，而60岁以后女性高于男性。全国60岁以上患病率，男性为38.5% ，女性为42.1%。以地区统计北方患病率显著高于南方。城市居民患病率明显高于农村。国外的发达国家居民的患病率一般较我国为高，如美国第三次 NHANES报告（1988～1991），美国居民高血压患病率为 24%（约4300万人）。其中47%没有得到治疗，26%治疗而血压未控制，治疗使血压得到控制者仅27%。
三、临床表现
EH 的临床表现可有头晕、头昏、头胀、失眠、易疲劳、面部发红、出汗较多或心悸等症状，也有出现眼花、耳鸣的。典型者有颞部疼痛及搏动感，以清晨醒时明显，以后逐渐减轻或消失。在城市职工中多数是在体检时发现，表明多数病人无任何症状或有轻微症状而被忽视。病人自觉症状与血压增高水平常不一致。持续存在的高血压，必然会引起脑、心及肾的血管内膜纤维组织及弹力纤维增生，管腔狭窄，导致该部位缺血性损害及临床表现。
按靶器官受损程度，高血压可分为三期：一期：无器官损害的客观表现。二期：至少有一个器官损害客观表现。
左心室肥厚（X线、心电图、超声）；视网膜动脉狭窄；蛋白尿或血肌酐轻度增高（106～177μmol/L）；超声或X线显示动脉粥样化斑块（颈、主、髂、股动脉）。
三期：出现器官损害的临床表现。心：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭；脑：短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病；视网膜：出血、渗出物或视乳头水肿；肾：血肌酐>177μmol/L；动脉：动脉夹层或闭塞性疾病。
四、高血压的肾损害
1997年美国ESRD透析者中28%由高血压引起。高血压是由于动脉硬化、动脉管腔狭窄，导致的缺血性肾病（ischemic nephropathy）。因为 ESRD时大多数病人存在高血压，所以许多学者认为28%是过高的统计，大约在15%左右。高血压导致器官损害的以脑及心首当其冲，在美国，高血压病人约半数以上死于心脏病（如心力衰竭），10% ～15%死于脑卒中，约10%死于肾衰竭。在我国则不同，在高血压死亡病因中以脑卒中为首位，其次为心力衰竭，死于肾衰竭的仅5% ～10%。
EH病人一般需经15～20年才出现上述脏器损害。由于脑及心损害发病率高，且症状较明显，因而肾损害易被忽视。
EH 按其临床及病理和发展速度不同，可分为良性高血压及恶化高血压。
（一）良性高血压
良性高血压在EH 中占90%以上。高血压最初主要的病理改变是毛细血管前血管（管腔直径<500μm）的管腔变小，血管肌层与管腔直径比值增加，从而末梢血管总阻力增高。病初为功能性血管收缩，久后则血管肌层肥厚和增生，并发生透明变性。这些改变常见于弓形动脉、小叶间动脉和入球小动脉，且以后者最显著。入球小动脉透明变性及狭窄，逐渐导致肾小球和肾小管缺血病变，系膜基质增多，小球及小管萎缩、硬化。由于发展缓慢，故病理上称良性肾小动脉硬化症。
其临床无特征性表现，50岁以上患高血压至少10年以上，由于肾小管缺血，浓缩功能减退，首先出现夜尿增多，尿β2-微球蛋白及 NAG增多，Ccr逐渐降低。蛋白尿多数为轻度，在早期可有微白蛋白尿（20～200g/min）。在20世纪90年代，微白蛋白尿在EH 病人被认为是心、肾并发症发生的标记。
（二）恶性高血压
又称急进性高血压，其病理特点为细小动脉纤维样坏死及增殖性硬化，以肾病变最为显著，故在病理上称为恶性肾小动脉硬化症。较少见，在高血压病中不到5%，其中半数以上由原来的高血压病转变或发展而成。其临床特征有：①严重高血压，BP>24.0/17.3kPa（180/130mmHg），尤其是舒张压>17.3kPa，应高度警惕本症。肾实质性高血压和肾血管性高血压少数病人，在轻、中度高血压的平稳状况下，由于某些机制改变使血压急剧增高。②视网膜有出血、絮状渗出物和乳头水肿。视力障碍。③肾损害，常有蛋白尿，甚至大量蛋白尿，血尿多见，也可发生肉眼血尿。肾功能明显减退，血清肌酐及尿素增高，尿浓缩功能障碍，最后可发生尿毒症。④心脏损害，在短期内可出现急性左心衰竭、心绞痛或心肌梗死。⑤脑部，主要是高血压脑病和脑卒中。
五、特发性高血压的发病机制
由于病因未明，但与遗传、神经精神、膳食（如高钠、低钾、低钙）及肥胖等因素有关。血压调节主要取决于心排血量和外周血管总阻力，尤其是后者。外周血管总阻力受交感神经的α受体和β受体、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、前列腺素、缓激肽及 NO等所调节。
1.中枢神经和交感神经 持续过度紧张或精神刺激，大脑皮质功能失调，皮质下血管运动中枢失衡，肾上腺素能活动增强，交感神经释放过多儿茶酚胺，使外周血管阻力增加及血压增高。交感神经的肾上腺素能α受体和β受体调节血压起重要作用。
2.肾脏对血压调节 肾脏通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及水、钠滞留而影响血压。
肾素由球旁细胞分泌，使肺和肾组织产生的血管紧张素原水解成血管紧张素Ⅰ（ATⅠ），再经血管紧张素转换酶（ACE）作用转变成血管紧张素Ⅱ（ATⅡ），后者作用于血管紧张素Ⅱ受体（ATⅡR），引起阻力血管收缩。人们将上述六个成分合称肾素血管紧张素系统（rerin angiotensin system，RAS）。近年证明，除了ACE之外，丝氨酸蛋白酶可使ATⅠ转变为ATⅡ。在血浆和组织中还存在一组血管紧张素酶，以肾组织内的活性最强，其中的血管紧张素酶 A为一氨肽酶，能水解 ATⅠ及ATⅡ分子中的氨基末端的门冬氨酸，生成去门冬ATⅡ（des-AspATⅡ），即血管紧张素Ⅲ，对血管收缩作用较ATⅡ为弱，促醛固酮合成和分泌较ATⅡ强。
ATⅡ与儿茶酚胺相似，均可促使血管加压素释放，后者与血管平滑肌胞膜Ⅴ1受体结合，引起血管收缩，亦可与髓质肾小管上皮细胞膜上Ⅴ2受体相结合，致使水重吸收增多。通过醛固酮使远端肾小管重吸收钠，促使血压增高。
3.肾素血管紧张素系统与高血压 10多年来，逐渐证明在心肌、主动脉及动脉壁、肾、脑、垂体、肾上腺、子宫、卵巢及睾丸等组织都存在 RAS的各种成分，自成体系，通过自分泌、旁分泌及胞分泌调节局部组织细胞的生理和病理作用，称为局部或组织 RAS。它和循环 RAS相辅相成，相互影响，协调各器官组织之间的平衡和稳定。
血管平滑肌细胞和内皮细胞的RAS的自分泌及旁分泌影响自身血管壁的张力，而调节血压。局部生成的 ATⅡ激活其受体，导致血管收缩。ATⅡ促使原癌基因（如 c-fos、c-myc及 c-jun等）表达，加速蛋白质合成，致使心肌及血管平滑肌增生肥大。ATⅡ促使交感神经兴奋，释放过多的去甲肾上腺素。作用于心肌及血管平滑肌细胞α1受体，使细胞增生和肥大，导致左心室及血管壁增厚。此外，体外细胞培养证明，ATⅡ能直接或使转化生长因子（TGF）分泌过多，引起这些细胞增生和肥大。
ATⅡ受体分为三个亚型，即ATⅡR1、ATⅡR2及ATⅡR3。在肾小球系膜细胞、肾小管细胞及肾间质细胞的主要为ATⅡR1。后者又可分为两个亚型，在血管壁及肾脏表达的主要为 ATⅡR1B，在肾上腺和垂体表达的为ATⅡR1b。新近在血管平滑肌和肾系膜细胞还发现有 ATⅡR1c。
4.血管内皮细胞功能异常 血管内皮细胞能生成血管收缩物质，如内皮素（endothelin，ET）及ATⅡ，也能产生血管舒张因子（DERF，即 NO）。在健康人这两类因子保持稳定平衡，在高血压病人，NO生成减少而内皮素-1（ET-1）增加，则血管收缩，血压增高。近年发现去甲肾上腺素及ATⅡ的收缩血管作用可被阻断内皮素受体所消除，钠也通过内皮源性血管活性物影响外周血管阻力。因此，有人认为ATⅡ的收缩血管和增高血压是由内皮素介导的。
5.胰岛素抵抗与高血压 部分 EH 病人伴随有向心性肥胖、高脂血症、糖耐量减退（或 NID-DM），而胰岛素分泌过多，故称之为胰岛素抵抗综合征（insulin resistancesyndrome，或 X综合征）。高胰岛素血症导致高血压，主要是肾小管重吸收钠增多，交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺释放过多，Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶活性降低及生长因子作用增强。这些病人易发生动脉粥样硬化。
六、高血压按血浆肾素活性（PRA）高低分类的临床意义
在高血压病理过程中，PRA增强及水、钠滞留起着关键性作用。在 EH 时，入球小动脉收缩较出球小动脉显著，妨碍球前高血压传入肾小球，则降低了压力性利钠作用（pressure natriuresis）引起钠滞留，刺激致密斑和球旁压力感受器，又使RAS分泌增加，增强血管收缩及钠重吸收，ATⅡ又促使管球反馈，加重入球小动脉收缩，形成恶性循环。因此，在 EH 时RAS活性增高是很重要的。
自从PRA及ATⅡ测定广泛开展后，将 EH 区分为三型，即高肾素型，中肾素型及低肾素型。我国EH 病人中三型各占 15%、55% 及 30%，Drayer报道其相应百分率为 11%、52% 和 37%。Laragh（1995）报道各为20%、50%及30%。大量资料表明 EH 不论 PRA水平如何，使用 ACEI治疗轻、中度者多数能取效，这可能是组织RAS与血压的关系较循环RAS更密切。
根据血压增高的主要机制，将高血压分为高肾素型和水、钠滞留（高容量）型。前者高血压持续存在主要靠ATⅡ来维持，后者高血压持续存在不依靠ATⅡ，而是钠滞留的增压作用和其他（如去甲肾上腺素、内皮素）因素相结合的结果。此两者的关系是前者亢进，后者减退，前者降低则后者增强。Laragh称肾素介导血管收缩者为干性高血压，其外周血管阻力高于钠容量介导型高血压。ATⅡ刺激醛固酮分泌，直接使小动脉收缩，血浆容量降低，这种压力性利钠利尿致使血红细胞压积，血黏度及尿素增高，组织血液灌注减低。这些典型变化在恶性高血压或肾血管性高血压时最明显。
在非肾素所致高血压中，α肾上腺素能的影响是不重要的，外周血管阻力一般稍有增加。PRA较低，醛固酮高低不等，此型称为湿性高血压，因其血浆容量和心排血量增多，红细胞压积，血尿素及血黏度低，组织血液灌注相对较高，不会发生体位性低血压，故又称为钠容量性高血压。典型疾病如原发性醛固酮增多症和低肾素型EH（图22.1.1）。
肾素介导的高血压具有较高的血管并发症，如脑卒中、心脏病、肾损害、视网膜病变和高血压脑
病等。血黏度高、组织血液灌注减少是其部分原因。
肾素和Na+介导的血管收缩类型在伴有充血性心力衰竭时PRA值变化较大，由低而增高。停用利尿剂而病人单用食盐处理，高盐膳食迅速使病人由高肾素转变为低肾素状态，而低盐膳食可使其逆转，但血压保持原状，外周血管阻力也无改变。
对PRA和Na+容量所致的高血压，不能认为只是理论和发病机制问题，据近年的临床研究，对治疗药物的选用具有指导意义。
七、特发性高血压的治疗
在平静状态下，不同时间2～3次测得的血压均超过正常而达到高血压的诊断水平，即可确认为高血压。初诊病人除需紧急抢救的以外，应先进行必要的检查，寻找可能促发原因及继发性高血压病。详细询问家属有关高血压病史，此次发现高血压有无诱发因素，高血压程度，有无靶器官损害及其程度。
应检查及必要时检查的项目：
1.应检查的常规项目 血常规，血细胞压积，尿常规及微白蛋白，血尿素氮，肌酐，血脂质及血糖，胸透（或摄片）及心电图等。
2.必要时的检查项目 根据病情做超声心动图，动态血压监测，葡萄糖耐量试验，血胰岛素浓度，PRA、ATⅡ、醛固酮及儿茶酚胺等测定。肾及肾上腺超声或 CT检查等。
（一）治疗目的
EH的治疗目标是使血压降低到正常范围，防止或延缓脑、心、肾等并发症的发生。为了减低高血压并发症的危险和高血压症状，其目标血压是维持病人生活质量良好的最低血压。1997年JNC第6次会议定为维持BP<18.7/12.0kPa（140/90mmHg）（如果病人能耐受）。1993年 WHO/ISH规定青年人应降至16.0～17.3/10.7kPa（120～130/80mmHg），老年人降至18.7～12.0kPa，至于单纯收缩期高血压（isolated systemic hypertension）主张将收缩压降至21.3kPa（160mmHg）以下，而 WHO/ISH（国际高血压协会）认为其界限应在18.7kPa（140mmHg）以下（如能耐受）。但是要因人而异，如是否合并有脑血管、心血管及肾损害等，在所有高血压病人中，使血压降至正常，益处是很多的，但不是一切都好。
（二）一般治疗
各种类型高血压都必须注意一般治疗，尤其是轻型往往能取得一定效果。在膳食中应控制食盐，每日5g许。限钠有助于利尿剂的降压效果，并减少利尿剂导致失钾，超体重者应减轻体重，减少每日摄入的热量，并进行适量的体育运动，均有助于降低血压。在饮食中给以充分的钙、钾、低动物脂肪，可减轻或延缓并发症的发生。
（三）降压药物治疗
1.降压药 降压药发展非常迅速，降压药的种类及品种甚多。根据 WHO/ISH 1993年的建议，一级降压药物分为5类：利尿剂、β-受体阻滞剂、α1-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB）及血管紧张素转换酶抑制剂和受体抑制剂。按传统观念，较完整地将降压药也分成5类，即利尿剂、肾上腺素能抑制剂、直接扩张血管剂、钙通道阻滞剂及血管紧张素Ⅱ抑制剂。总之，这两种分类大同小异，不过后者包含的药物较多，国内常用而降压疗效确切的老药也包括在内。由于药物过多，现择国内外常用的降压药列于表22.1.1。
2.降压药的临床选用 EH 病人排除继发性高血压，经一般治疗后血压仍高者，应采用降压药长期治疗。轻、中度EH，初始以单一药物治疗，首剂用常规剂量的半量，以后逐渐加量，加至常规剂量的高值，仍不能达到目标血压水平，则换用其他药物或加用其他药，逐渐使血压达到目标血压水准。中、重度高血压持续时间较久者不能采用快速降压，快速使 MAP降至13.3kPa（100mmHg）会使脑、心及肾的血流量降低到自身调节界限以下，病人除出现低血压症状之外，可诱发脑及视网膜缺血或梗死，心肌血流灌注不足诱发心绞痛、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，肾血流急剧减少可使肾小球滤过率明显降低，甚至急性肾功能衰竭。
Laragh（1995）根据许多学者和他自己的研究，按肾素-钠容量的相关性，将临床高血压疾患排列成图表，并按PRA选择各种降压药（表22.1.2）。
高肾素型〔PRA>3.2ng/（ml·h）〕高血压使用ACEI、ATⅡR1B或β-受体阻滞剂（β-B）常有较好疗效。低肾素型〔PRA<0.65ng/（ml·h）〕高血压使用钙拮抗剂，利尿剂或α-受体阻滞剂效果效好。中等肾素型〔PRA0.65～3.2ng/（ml·h）〕高血压选药疗效较难预测，但 EH 病人约半数或更多是属于此型，肾素介导和钠容量介导的机制重叠存在，有人将此型以 PRA1.6ng/（ml·h）为界线，大于此为高-中型，低于此为低-中型，按此界线来选用药物。
必须说明，所谓肾素型高血压和钠容量型高血压是指未治疗前的阻力血管收缩的机制，在临床上往往相互转变。例如病人摄钠较多使肾素分泌减少，血管收缩向钠依赖型转移；控制钠盐或用利尿剂则使PRA增强。另外，PRA 不能完全代表血管壁、心及脑部的组织 PAS的活性，长期使用ACEI可抑制醛固酮的钠滞留作用。钙拮抗剂在中等肾素，甚至高肾素的高血压病人也可取得明显降压效应，因为血管平滑肌细胞溶钙增加是各种类型血管收缩的最后途径。
以上叙述了以PRA和钠容量来选用五类作用机制不同的药物。同类药中的各种药物在疗效及副作用上也有差别，现简扼介绍于下：
（1）利尿剂 主要是利尿和排钠，减低胞外液容量，并削弱交感性升压物质的反应性，使血压降低。但长期使用可使血脂、血糖及尿酸增高，胰岛素抵抗性增强，这些是心、脑血管病的危险因子。常用药为氢氯噻嗪，有人认为剂量为12.5～25mg/d，上述副作用不明显。吲达帕胺（indapamide）长期使用不影响上述物质代谢，也不影响肾功能，增加剂量只加强利尿作用，而不能加强降压作用，每日2.5mg降压作用最大。
（2）β-受体阻滞剂（β-B） 与利尿剂均为治疗高血压历史较长的药物。阿替洛尔（atenolol）和美托洛尔（metoprolol）属β1-B，对β2-B阻滞不明显，故对支气管收缩及外周血管收缩作用较弱。拉贝洛尔对突触后α-受体也有阻滞作用，但此作用仅为β1-受体阻滞作用的 1/3或 1/7。β-B的降压作用是减慢心率，减少心排血量，改善外周血管顺应性，又可抑制肾素释放，对心脏有保护作用，尤其是高血压左心室肥厚（LVH）及冠心病者，长期使用可使其总死亡率降低20%，猝死率降低32%。但本类药可使 VLDL及甘油三酯增加，抑制胰岛素释放，可使血糖增高。对低肾素型及老年性高血压疗效较差。
（3）中枢性肾上腺素能阻滞剂 常用药有可乐定（clonidine）及甲基多巴（methyldopa）。前者抑制血管运动中枢，使外周交感神经活性降低，儿茶酚胺分泌减少，0.075mg即有降压作用，一般0.075～0.15mg每日3次，对中、重度高血压有效。甲基多巴兴奋α2-受体降低外周交感神经活性而降压，0.25g每日3次，副作用较多，现已少用。胍法辛（guanfacine）半衰期为15～17小时，每日1次给药即可，对肾无影响，肾衰时剂量不需调整。
（4）中枢和外周肾上腺素能神经元阻滞剂 如利血平（reserpine）0.1～0.25mg，隔日1次，或每日1次，连用2～3周才起最大降压作用。加大剂量副作用明显，故复方中含量<0.05mg。本品仅1%由肾排泄，肾衰时不需减量。
（5）外周性α1-肾上腺素能拮抗剂 扩张阻力血管和容量血管，外周血管总阻力降低。目前国内常用的如哌唑嗪（prazosin）及特拉唑嗪（terazosin）均为突触后膜和血管α1-受体选择性拮抗剂，能将肾上腺素升压反应翻转为降压反应。降低心脏前后负荷，不影响 ERBF及 GFR，肾衰时可不减量，能降低血脂、增加对胰岛素的敏感性。前者2～4mg每日2～3次，后者2～4mg，每日1～2次。除降压之外，可用于前列腺增生所致的梗阻，能迅速解除排尿困难。
此外，老药酚苄明（phenoxybenzamine）及酚妥拉明（phentolamine）作用时间很短，主要用于嗜铬细胞瘤。
（6）直接扩血管药 肼屈嗪（hydralazine）作用于阻力血管起降压作用，但可增加心率及心排血量，伴有冠心病不宜使用，此药可诱发狼疮样综合征及血清病样反应，现已少用。米诺地尔（minox-idil）为较强血管扩张药，10～20mg每日1次，服后15分钟起降压作用，降压效应可维持24小时。有水、钠滞留作用，常与利尿剂合用。不产生体位性低血压，肾功能减退者仍可用。
（7）钙通道阻滞剂（CCB） 阻止Ca2+进入阻力血管平滑肌细胞，抑制血管收缩，外周血管总阻力降低。第一代产品有三，即维拉帕米（verapamil）、地尔硫艹卓（diltiazem）及硝苯地平（nifedipine）。维拉帕米目前多用于快速心律及房性早搏，对心绞痛和心肌梗死的治疗有益，降压作用较弱。地尔硫艹卓也用于室上性心动过速及心绞痛，降压作用也较弱。硝苯地平降压作用较前两药强，5～10mg每日3次，舌下含服3～5分钟起效。副作用有面部潮红、头痛、心悸等。其缓释片（30mg）每日1次，副作用较轻。第二代产品较多，如尼卡地平（nicardipine）与尼群地平（nitrendipine），后者降压温和而持久，优于硝苯地平，适用于伴冠心病的高血压患者，10～20mg每日1次或每日2次。非洛地平（felodipine）扩血管作用强，起效快且持续时间较长，剂量>20mg/d降压效果不增强，而副作用增强。第三代产品如氨氯地平，（amlodipine）与第二代相比有以下优点：①口服吸收好，维持作用时间长；②降压时无反射性心动过速及体位性低血压；③有抗血栓形成及抗动脉粥样硬化作用；④可逆转左心室肥厚；⑤副作用少而轻。5～10mg每日1次，5mg的降压作用相当于维拉帕米120mg每日2次，硝苯地平缓释片或依那普利20mg每日2次。拉西地平（lacidipine）副作用也较短效二氢吡啶类轻，2～6mg每日1次。
本类药对血脂无明显影响，虽有利尿作用，但可引起下肢水肿，此乃毛细血管前动脉扩张，毛细血管静水压增高所致。短效二氢吡啶类长期使用可增加心肌梗死的危险性，虽未完全肯定，多数学者认为使用长效制剂为好。
（8）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体-1阻滞剂（ATⅡR1B） RAS在高血压发病中居相当重要地位。ACEI第一个口服药为卡托普利（captopril），在1982年开始用以治疗高血压。ACEI作为高血压长期治疗的药物，优点是较多的：①降低外周血管总阻力，也降低肺毛细血管楔压和阻力；②降低心脏前后负荷，增加心肌运动耐量，不影响心传导及心律；③无中枢神经抑制及体位性低血压；④对糖、脂肪代谢无不良影响，对高黏血症有效；⑤抗氧自由基；⑥逆转左心室肥厚，减轻血管增厚，与抑制生长因子有关；⑦改善肾小球血液动力学，减轻蛋白尿，减少细胞外基质积聚，保护和延缓肾功能不全。
ACEI的副作用中以干咳为最常见，以女性为多，可能与肺部缓激肽增多或局部神经 P物质（传入神经的一种神经肽）增多有关。其他少见的如皮疹、血管神经性水肿及中性粒细胞减少等，这些副作用以卡托普利为常见。
国内目前常用的制剂有：卡托普利、依那普利（enalapril）、培哚普利（perindopril，雅施达）、贝那普利（benazepril，洛汀新）、西拉普利（cilazapril抑平舒）及福辛普利（fosinopril，蒙诺普利）。实验证明几种ACEI中，抑制肺和心的ACE强弱次序为：贝那普利>卡托普利、西拉普利>培哚普利>依那普利。上述ACEI中除卡托普利为短效，口含很快起效之外，其他均属第二代产品，为长效制剂，每日1次口服，使用方便。钠容量低而 PRA高，心排血量减少（如心衰Ⅲ～Ⅳ级）以小剂开始，以防首剂低血压。肾功能减退或糖尿病肾病并用保钾利尿剂或非甾体抗炎药，可引起高血钾的危险。此外，应注意ACEI的代谢和排泄，1～2代的 ACEI中主要由肾处理的，肾功能减退者用药剂量应按Ccr计算。由肾、肝清除的一般Ccr<30ml/min时应减量。福辛普利是肝、肾双通道清除最佳的ACEI，肝或肾功能减退时，其清除可互补。如肾功能不全为轻、中或重度时，肝清除率分别增高为63%、79%及85%，故肾功能衰竭时不需调整剂量。佐芬普利（zofenopril）及 temocapril也如此，所以有人称此三种药为第三代ACEI。
ATⅡR1B为 20世纪 90年代后期才用于临床的新药，国内已较多使用的为氯沙坦和缬沙坦（valsartan），主要用于高血压或伴有左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死后，肾实质性高血压及糖尿病肾病。由于心肌及血管平滑肌尚存在丝氨酸蛋白酶，它能使 ATⅠ转变为 ATⅡ，所以 ATⅡR1B的治疗作用较ACEI更完善，因不抑制ACE（又称激肽酶Ⅱ），故副作用也较少。另外，尚有促排尿酸和抑制血栓素A2生成，故疗效较ACEI好，而副作用较ACEI为少。
氯沙坦100mg/d和缬沙坦160mg/d的降压效果与依那普利20mg/d相当。
八、高血压急症的处理
高血压急症应包括高血压导致的急性左心衰竭，脑出血及急性肾衰竭，这些心、脑、肾等脏器在长期高血压过程中已受到严重的损害。本节所提出的高血压急症，是指血压在短期内急剧增高，突然出现紧急严重的临床症状，及时处理使血压降低，很快使病情好转。主要为高血压危象和高血压脑病。
高血压危象（hypertensivecrysis），病人原来高血压平稳，由于情绪激动或过度疲乏等因素，在短期内血压显著升高，出现头痛、烦躁、心悸、多汗、面色潮红或苍白、恶心、呕吐及视力模糊等。血压往往>29.3/16.0kPa（220/120mmHg）。一般认为是交感神经兴奋性突然持续增强，血循环中儿茶酚胺过多所致。
高血压脑病（hypertensive encephalopathy）通常在高血压危象基础上发生，由于血压突然上升过高超过了脑部血流自身调节水平，导致脑血管痉挛，脑缺血及水肿，病人除出现剧烈头痛、视力模糊、烦躁之外，可有颈部强直、意识障碍、癫痫及精神症状。血压降低后数小时症状能消失。
上述两种高血压急症可在良性或恶性高血压中发生。恶性高血压可由良性高血压及肾实质性高血压演变而来。
对血压突然升高超过 26.7/16.0kPa（200/120mmHg）的病人，应进行紧急处理，不能等闲视之。症状不严重者可用速效降压药口服，症状显著者应使用注射剂。
常用直接血管扩张剂，如硝普钠0.25～10g/（kg·min）静滴，1～2分钟即起降压作用，持续作用仅3～5分钟。硝酸甘油5～10g/min逐渐增加，作用同样快速。二氮嗪（diazoxide）0.15～0.3g在20秒钟内静脉注完，5分钟内起效，持续4～12小时。拉贝洛尔2mg/min静滴，5分钟起效。酚妥拉明0.5～1mg/min静滴或5mg静脉注射，立即起效，维持15分钟。可乐定0.15mg加入50%葡萄糖液20ml静脉缓注。硝苯地平10～20mg舌下含服，5～10分钟起效，尼卡地平25mg加25%GS20mg静注，呋塞米40～80mg静脉注射，依那普利（enalapril）2.5mg加25% GS40mg静脉缓注，均可使用。
如能口服，应同时加用口服药，待血压降至21.3/14.7kPa（160/110mmHg）则停止静脉给药。
·钱桐荪·
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-25 15:51 编辑 ]
