21-2-第二节 感染性细菌性心内膜炎肾损害
感染性细菌性心内膜炎可通过细胞直接感染肾脏及免疫反应两条途径引起肾脏损害。
一、病理类型
1.肾脏多发性小脓肿 急性葡萄球菌性心内膜炎同时伴有全身脓毒败血症，导致肾脏多发性小脓肿。小脓肿常以栓塞于肾小球的栓子为中心，周围有充血和出血带。本病不是肾活检的适应证。
2.多发性梗死 草绿色链球菌引起的亚急性细菌性心内膜炎常使心瓣膜形成大而松脆的血栓，脱落形成栓子，可栓塞于肾脏的弓状动脉或小叶间动脉，形成底部朝向肾被膜的楔形梗死病变，常呈多发性病灶，48小时后病灶周围可出现肉芽组织。
3.局灶性节段性肾小球肾炎 发生于亚急性细菌性心内膜炎。经免疫病理学及血清学研究证实，系由于免疫复合物沉积引起的肾小球损伤。大体标本上，常显示肾皮质的多发性小出血点，有“蚤咬肾”之称。光镜下可见局灶性节段性肾小球病变，可以呈现纤维素样坏死，内皮细胞和系膜细胞节段性肿胀，和增生、纤维化和硬化、肾小囊粘连乃至新月体形成。免疫荧光检查可见 IgG伴有C3或C4沉积，有时尚有IgA和IgM 出现。电镜检查可见电子致密物沉积于肾小球毛细血管上皮细胞下、基膜内、内皮细胞下以及系膜区。
4.急性弥漫性增生性肾小球肾炎 光镜、电镜及免疫病理学检查与链球菌感染后发生的毛细血管内增生性肾小球肾炎相似。常发生于急性葡萄球菌性心内膜炎，为免疫复合物沉积病。
5.新月体肾炎 本型改变少见。多发性肾梗死如梗塞面较大，可在 B超下发现低回声区，在CT下发现低密度区。
二、临床表现
本病患者除了感染性细菌性心内膜炎的基本临床表现以外，尚有肾脏受累的表现，如血尿、蛋白尿、管型尿，氮质血症等。细菌性心内膜炎肾损害引起肾功能衰竭后，死亡率显著增高。体检时部分患者可有肾区叩痛。
实验室检查可以发现显著的免疫学改变，如血清补体 C3、C4下降，类风湿因子阳性（往往滴度很高），冷球蛋白血症，循环免疫复合物阳性。肾脏多发性小脓肿及栓子脱落引起多发性肾梗死者，尿液细菌学检查阳性。
肾脏影像检查可发现肾脏体积增大。
三、治疗
1.合理、全程、足量使用抗生素治疗感染性细菌性心内膜炎是治疗本病各种类型肾损害的基础。
2.与免疫有关的肾小球损害可以使用肾上腺糖皮质激素及其他免疫抑制剂，必要时还可进行激素与免疫抑制剂冲击治疗。Elzouki等报告1例布鲁氏菌心内膜炎并发肾小球肾炎及肾脏血管炎，肾活检示中度弥漫性系膜区及毛细血管襻细胞增生，使用抗生素及糖皮质激素后，肾小球肾炎的临床及生化特征消失。Ades等报告1例50岁的患者于肾移植13年后（每日使用泼尼松10mg）发生细菌性心内膜炎及新月体肾炎。经长期使用抗生素及3次甲泼尼龙冲击治疗后，心内膜炎及新月体肾炎都缓解。
3.某些与免疫有关的肾小球损害还可进行血浆置换。Daimon等报告1例50岁的患者因为心室间隔缺损，发生草绿色链球菌心内膜炎及新月体肾炎，单纯抗菌治疗无效，但在加用血浆置换后肾功能衰竭迅速缓解。
·崔世维·
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