21-1-第一节 充血性心力衰竭肾损害

充血性心力衰竭的实质是心脏的泵功能减弱，不能适量地将心室静脉端的血液泵入动脉端，从而造成其动脉端供血不足，而静脉端则显著瘀血。心脏衰竭时的血液动力学改变，可直接作用于肾脏，引起瘀血肾（cyanotic kidney）；也可通过神经内分泌途径间接作用于肾脏，引起肾脏功能改变。

一、充血性心力衰竭时肾脏血流动力学变化

      1.肾脏血流量减少 充血性心力衰竭时动脉系统供血不足，反射性交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增多，外周阻力血管收缩，肾小动脉收缩的程度较其他组织小动脉更加强烈，所以肾血流量及有效肾血浆流量下降。肾血流下降的程度与充血性心力衰竭的程度呈正相关，而且肾血流下降的程度比心输出量下降的程度更为严重。充血性心力衰竭患者的平均血流量只为正常人的50%或以下。

      2.肾脏血流重新分布 肾内血管收缩主要是肾皮质小动脉，这引起肾实质内血流重新分布，肾皮质血流减少，髓质血流相对增多。这时肾小管周围毛细血管腔内静水压下降，胶体渗透压增加。这些血流动力学变化可增加肾小管对水、钠的重吸收，产生水钠潴留。

      3.肾小球滤过率下降 肾小球滤过率与肾血流量相比，其下降的程度不及后者，轻度充血性心力衰竭患者肾小球滤过率下降可不明显，这主要是由于出球小动脉收缩比入球小动脉更为强烈的结果。出球小动脉过度收缩对于维持肾小球滤过率具有代偿性意义。

二、充血性心力衰竭时肾功能改变及相关的临床表现

      1.钠水潴留 充血性心力衰竭时肾脏钠水潴留功能亢进，这与下列因素的综合作用有关：①肾小球滤过率下降；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌亢进；③抗利尿激素分泌增多。钠水潴留时尿量减少，轻度尿量减少一般不被患者所察觉。早期及轻度充血性心力衰竭患者隐性水肿，体重增加，这时患者多能日常活动，问诊时可发现夜尿增多。严重充血性心力衰竭患者出现显性水肿，为下垂性，午后下肢浮肿较重，平卧位则以腰骶部较重。左心衰竭的患者主要表现为肺瘀血，右心衰竭患者则主要表现为上腔静脉及下腔静脉瘀血。全心衰竭者肺静脉瘀血的表现较轻，主要表现为腔静脉瘀血。原有高血压的患者因为钠水潴留，高血压可以加重或对原来有效的药物反应不良。血压升高又增加左心室后负荷，加重心衰。肾脏钠水潴留还可表现为尿钠排泄量及尿钠离子滤过排泄分数下降。因为醛固酮分泌增多，尿钾排泄可以增多，导致低钾血症。低钾血症可诱发洋地黄中毒。基础肾功能正常的患者，尿液高度浓缩，比重常在1.025～1.030之间。

      难治性充血性心力衰竭，可导致肾小管上皮细胞变性和坏死，甚至产生肾硬化，临床表现为尿毒症。这类患者尿比重及尿渗量较低，同时尿钠离子滤过排泄分数升高。

      2.滤过清除废物功能下降 充血性心力衰竭的氮质血症主要是肾前性，主要与有效肾血流量及肾小球滤过率下降有关。在基础肾功能不良或老年患者，即使轻度肾小球滤过率下降也会引起显著血清肌酐及尿素氮升高（因为血清肌酐及尿素氮浓度与肾小球滤过率之间呈双曲线关系）。心衰控制后氮质血症常可缓解。肾小球滤过率下降对于那些主要从尿路排泄药物的体内过程，有显著的影响，有必要调整用药剂量。

      3.肾小球滤过膜一过性损伤的表现 严重充血性心力衰竭的的患者，特别有过肾脏疾病或老年患者，容易出现蛋白尿，为肾小球性。一般尿蛋白量较少，不超过1.0g/d，其程度与心衰的程度有关。少数患者蛋白尿可达到肾病综合征的程度。随着心功能改善，蛋白尿消失。由于尿液浓缩、蛋白尿及尿液酸化，心衰患者也容易出现管型，有时甚至出现一过性细胞管型。大量蛋白尿时要注意排除肾静脉血栓形成。

      4.肾脏对损伤因子的敏感性增加 充血性心力衰竭时，肾小球滤过率下降，药物或其代谢产物排泄减慢，容易发生药物或其代谢产物的积畜。肾小管重吸收水增多，肾小管内尿液高度浓缩，可提高药物或其代谢产物在肾小管腔的浓度。这两方面的作用都可使肾毒性药物的毒性作用增加。另外，肾脏对缺血的敏感性也增加。

      5.肾梗塞 慢性充血性心力衰竭的患者，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗塞。较大的肾梗塞表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化。小的肾梗塞可无明显临床症状。

三、治疗

      1.纠正心功能 一般患者的治疗都遵循在病因治疗的基础上，进行强心、利尿及扩血管三条基本原则。对于尿量显著减少及伴有肾功能不全的患者尤其要注意控制水钠摄入量。临床上做 B超泌尿系统检查时，不要进行水负荷，以免加重心衰。

      心衰并发肾功能不全时，使用洋地黄制剂要小心谨慎，严防洋地黄中毒。根据肾小球滤过率调整使用剂量，动态观察血清电解质浓度。

      许多心衰并发肾功能不全的患者，对利尿剂反应不佳，用药后尿量增加不显著。Dormans等认为，氢氯噻嗪与呋噻米联合应用，可以产生良好的利尿作用，但是容易诱发低钾血症。Gottlieb等研究报告，呋噻米用于治疗心衰，在产生显著钠利尿的同时，尽管肾脏有效血浆流量没有显著变化，但肾小球滤过率却进一步下降。而使用A1腺苷受体拮抗剂，则在产生显著利尿作用的同时，有效肾血浆流量及肾小球滤过率都没有显著变化。

      DeVecchis等认为，心力衰竭时单纯使用利尿剂，有 50% 或以上的患者会发生低输出量综合征。他们给慢性心衰患者进行了对照研究，一组同时使用多巴酚丁胺 5μg/（kg·min）和多巴胺2.8μg/（kg·min），另一组使用氨力农7μg/（kg·min）。结果多巴酚丁胺-多巴胺组患者尿量显著增加，对心率及动脉血压无不良影响。氨力农组动脉血压有所下降。

      小剂量多巴氨静脉滴注与小剂量呋噻米口服联合治疗难治性心力衰竭，与大剂量使用呋噻米静脉滴注伴或不伴小剂量多巴胺具有同样的疗效，但不易发生低钾血症及肾功能减损。

      静脉滴注多巴胺2～5μg/（kg·min）特别适用于心室收缩功能和动脉压降低的患者，它既能作用于心肌产生正性肌力作用，也能刺激多巴胺受体，引起肾血管扩张，增加肾小球滤过率，逆转肾脏皮质-髓质血流分布紊乱，促进肾小管排泄钠离子。多巴酚丁胺2.5～10μg/（kg·min）改善心室功能的作用优于多巴胺。

      充血性心力衰竭时交感神经张力增加是一种不良代偿反应（maladaptive response），对心力衰竭具有恶化作用。最近的研究显示，使用卡维地洛（carvedilol，一种β-受体阻滞剂）可以减少死亡率、死亡的危险性及住院率，但是β-受体阻滞剂的最大缺陷是，用药后可因为交感神经张力的突然降低，而导致急性血液动力学恶化。抑制交感神经的另一种选择是使用多巴胺β羟化酶抑制剂，阻断去甲肾上腺素的生成。这种药物的优点有：①作用缓和，无需进行用药剂量的滴定；②小剂量时可优先抑制心脏去甲肾上腺素的释放；③抑制了多巴胺β羟化酶，可以显著提高多巴胺的血清浓度，这有助于改善心脏功能。多巴胺β羟化酶抑制剂nepicastat正在临床试验之中。

      血管紧张素转换酶抑制剂可减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮的产生，降低外周血管阻力，扩张出球小动脉，改善有效血流量。但它有钠潴留作用。与利尿剂联合使用，有利尿反应者效果良好。

      2.避免使用肾毒性药物 对于伴有感染的患者不要将氨基苷类抗生素与利水剂联合使用。

      3.注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。

      4.血液净化治疗 普通血液透析，建立动脉-静脉血路对充血性心力衰竭患者的全身血液动力学的影响较大，有时会恶化心血管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾功能衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性静脉-静脉血液滤过，或在静脉-静脉血路的基础上进行血液透析。

      Ramos等研究发现，超滤治疗难治性心力衰竭，其预后与患者的年龄、超滤量及超滤后血清肌酐及尿素氮下降的程度、肺动脉楔压等有关。老年患者、超滤量较少、血清肌酐及尿素氮下降较少、肺动脉楔压较高的患者预后不良。

[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-24 15:44 编辑 ]