20-10-第十节 白血病肾损害

白血病是造血系统血细胞（主要是白细胞）恶性增生性疾病。病变主要累及骨髓、肝、脾、淋巴结，亦累及肾脏等其他器官。白血病主要表现为发热、贫血、出血，肝、脾、淋巴结肿大，骨、关节疼痛以及中枢神经、皮肤的浸润症状。临床上疑及本病时，及时血片和骨髓的检查常可明确诊断。

      白血病常累及肾脏。尸检发现，50% ～100%的肾脏组织中有白血病细胞的浸润。但生前有肾病表现者仅为1/3，多数呈亚临床型。肾病主要表现有梗阻性肾病、急性肾功能衰竭、肾炎综合征、肾病综合征、肾小管-间质病变等。

一、发病机制

      1.白血病细胞的直接浸润 白血病是容易浸润肾实质的恶性血液病。尸检检出率达50% ～100%；恶性淋巴瘤为30% ～40%。引起肾实质浸润的白血病多为急性白血病。虽为双侧肾实质浸润，但多为灶性分布。因此，肾功能不全发生率较低，终末期肾衰仅为百分之几。白血病细胞急剧浸润引起急性肾功能不全极为少见。在临床上侧腹部疼痛和压痛，触及肿大的肾脏；在病理上肿瘤细胞浸润间质为主体，肾小球相对正常，大量肿瘤细胞压迫肾小管引起急性肾功能不全。此外白血病细胞浸润膀胱颈引起肾盂积水。通过积极的化疗，随着病理改善肾功能也渐趋恢复。

      2.肿瘤细胞代谢紊乱 肿瘤细胞的核蛋白代谢加速，尿酸合成增多。据统计，白血病患者血尿酸值比正常人高3～4倍，每日尿酸从尿中排出量亦比正常人高10～40倍，最高可达10g以上。以急性淋巴细胞型最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞白血病。慢性白血病发生尿酸性肾病占1/3。在化疗过程中，大量肿瘤细胞迅速崩溃，使尿酸大大增加，沉积在肾小管内，造成其阻塞，引发急性肾功能衰竭。

      约2.5%急性白血病有高血钙，此可能与骨骼浸润引起骨质破坏相关。长时间血钙增高可引起高钙性肾病。

      单核细胞和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，使近端肾小管受损，出现低血钾、酸中毒、碱性尿、糖尿等肾小管功能受损的症状。

      3.免疫反应 已有报道，白血病特别是慢性淋巴细胞性白血病（CLL）可引起膜增殖性肾小球肾炎。近年对其发病机制研究发现，CLL大部分肿瘤细胞属B细胞系，抗核抗体等自身抗体屡屡阳性。这些自身抗体与特异性抗原结合，形成免疫复合物，沉积于肾小球内，形成轻微病变型、膜性肾病或膜增殖性肾小球肾炎。

      4.其他 治疗白血病的常用药物 MTX在酸性环境下形成结晶沉淀物，阻塞肾小管引起急性肾功能衰竭。

二、临床表现

      1.急性肾功能衰竭（ARF）、梗阻型肾病 尿酸结晶、MTX结晶可沉积于肾小管，引起少尿或无尿型ARF，此多见于急性白血病，特别是急性淋巴细胞性白血病更为常见。尿中可检出大量尿酸或 MTX结晶。少数肿瘤细胞急剧浸润，压迫肾小管，也可引起 ARF。慢性白血病的高尿酸血症可引起慢性尿酸性肾病，由于尿酸结石形成，可发生梗阻性肾病。

      2.肾炎综合征和肾病综合征 对肿瘤细胞的免疫反应可引起轻微病变型、膜性肾病或膜增殖性肾炎，多为轻微病变型。临床出现水肿、蛋白尿、血尿、管型尿，呈现肾炎综合征。有的患者尿蛋白量很多，达到肾病综合征的水平。

      3.少数病人发生多尿、酸中毒、碱性尿、糖尿等肾小管功能不全综合征。个别可发展至慢性肾功能不全，甚至尿毒症。

三、诊断

      在白血病诊疗过程中出现蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、糖尿、碱性尿、酸中毒、肾区疼痛或痞块时，应进一步检查，以明确诊断。在白血病化疗前及疗程中，检查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常规及肾功能，以及早发现尿酸性肾病、ARF。

四、治疗

      首先对白血病的治疗。急性淋巴细胞性白血病应用泼尼松、长春新碱或环磷酰胺等联合治疗；急性非淋巴细胞性白血病多采用三尖杉碱、环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷及泼尼松联合化疗；慢性粒细胞性白血病常用白消安和靛玉红等治疗。

      肾炎综合征、肾病综合征和原发性肾小球疾病治疗相似，主要使用肾上腺皮质激素和细胞毒药物治疗。

      避免脱水、酸中毒等诱发尿酸沉积的因素以防治尿酸性肾病。在化疗前48小时开始使用别嘌醇0.1g，每日3次，以控制血、尿尿酸在正常范围。当已发生尿酸肾病时，继续应用别嘌醇外，加用碱性药物及补液以减少尿酸沉积，严重病例可用吡嗪酰胺以抑制肾小管分泌尿酸，最大剂量为3.0g，一次服。已有肾功能衰竭时可考虑做血液净化疗法。