溶血性尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）以溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭为3个主症。本病的发病原理、临床表现与血栓性血小板减少性紫癜（TTP）十分相像。TTP以溶血性贫血、血小板减少和神经系统表现为3个主症伴发热、急性肾功能不全。近年，有人主张在成人领域内，这两个病可合并称为HUS/TTP。此观点尚未广为采用。故仍分开阐述。
HUS可发生于任何年龄，但多见于4岁以下的婴幼儿。青少年及成年人较少发病。成人中主要见于妊娠和产后的妇女。
一、病因及分类
不同的类型由不同的病因引起（表20.8.1）。临床上根据有无前驱症状（腹泻、血便等）将HUS分为两大类：与腹泻相关和与腹泻无关。前者有前驱症状，主要在婴幼儿中见到，为典型的 HUS（流行性）；后者无前驱症状，主要在儿童和成人中见到，为非典型 HUS（散发性）。这两类的发生率之比约为8∶1。1983年Riley等报告了与腹泻相关的HUS，其致病因子是志贺毒素（shigaliketox-in，SLT）。此后，大肠杆菌 O157受到注目。根据日本、加拿大、美国、意大利和法国等报告的总计，70%的HUS病因是大肠杆菌 O157，HUS多为该菌引起的出血性大肠炎的合并症。大肠杆菌 O157产生致病毒素verotoxin（VT）。VT分 VT1和 VT2两种，与HUS发病相关的为 VT2。与腹泻无关的HUS，其病因可分为原发性和继发性两个亚型。继发性中与感染、妊娠、药物毒性、器官移植、代谢紊乱等因素相关。
二、病理及发病机制
肾脏是HUS主要的受累脏器，也可累及其他脏器和组织。肾脏的主要病理改变是毛细血管内皮细胞肿胀，管壁增厚，管腔内有微血栓形成，管腔变窄。GBM 与内皮细胞分离。偶见新月体形成。肾小管腔内有透明管型，近端小管上皮细胞缺血性损伤，空泡变性。肾小动脉内有大量纤维素沉积。晚期肾脏疤痕形成，肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质纤维化。这些病变可呈局灶性、节段性或弥漫性。
无论与腹泻相关或无关，本病的基本病变是血栓性微小血管症（thromotic microangiopathy，TMA）。由致病因子损伤血管内皮，引起纤维蛋白沉积和血小板聚集，造成微血栓形成，继而引起微血管病性溶血性贫血、急性肾功能衰竭、血小板减少和出血（图20.8.1)。
与腹泻相关的患者，其血管内皮细胞损伤的原因是细菌毒素。肺炎球菌性肺炎合并 HUS时，病原体产生的神经胺进入血中，使红细胞和血小板的 Thomsen-Friedenreich抗原暴露，同血中的IgM 在血管内皮上发生抗原抗体反应。结果引起血管内皮的炎症性损伤，使纤维蛋白在此沉积，血小板亦发生聚集，微血栓形成而引起HUS。大肠杆菌外毒素（verotoxin）也是引起血管内皮损伤的重要物质之一。其A单位具有细胞毒作用，B单位可以与细胞表面的 Gb3糖脂受体相结合。人类肾脏的皮质、髓质的肾小管上皮细胞、肾小球内皮细胞均含较多的 Gb3受体，尤以后者为多。此种毒素首先损害肠黏膜，引起腹泻等前驱症状；然后经血循环达到肾脏，与内皮细胞的 Gb3受体结合，使其损伤。由于内皮细胞受损，PGI2合成减少，血管性血友病因子（von Willebrand factor；vWF）生成增多，血小板发生聚集，最终导致肾小血管微血栓形成，引发 ARF。在内皮细胞受损过程中尚有内皮素、NO、羟自由基、细胞因子如 TNF-2、白介素等参与，加重了肾脏的损害。
与腹泻无关的HUS发生主要与凝血系统和 PG系统功能障碍有关。由于巨大的 vWF因子的出现，PGI2生成刺激因子功能低下，ATⅢ水平降低，均可促使纤维蛋白沉积和血小板聚集。
三、临床表现及临床经过
典型的HUS常有前驱症状，主要为急性胃肠炎的表现，如恶心、呕吐、腹泻；严重者可出现腹痛和血便，可伴有低热。部分病例可出现呼吸道症状。非典型 HUS没有前驱症状。
急性期主要表现为HUS的三个主症：
1.微血管病性溶血贫血 几乎所有病例均有中度到重度贫血，5% ～50%的患者血涂片出现红细胞大小不等、形态异常，呈菱形、盔形、三角形、贝壳形、靶形、微小球形以及红细胞碎片。网织红细胞明显增高。再加之病人血清间应胆红素增高。这些表现均为微血管病性溶血性贫血的证据，也具有早期诊断HUS的价值。
2.急性肾功能衰竭（ARF） 轻者呈非少尿型，重者呈少尿型。少尿期持续数日或数周。无尿患者常有高血压、高钾血症、代谢性酸中毒以及脑水肿、急性肺水肿等水中毒表现。经3～6个月部分患者恢复，部分患者进行性恶化或进入慢性期。
3.血小板减少和出血 近90%病例出现血小板减少，可低达10×109/L，平均75×109/L。一般持续7～14天。少数病例由于病变较轻，血小板减少的时间短暂，为临床所疏漏。临床上出现鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、呕血、便血、咯血、甚至脑出血，与血小板数目减少相关。
本症可出现神经系统症状，约30% ～50%的患者有嗜睡、震颤、抽搐、偏瘫、去大脑强直、昏迷。重者可死亡。半数病人有心脏扩大、心动过速、心律不齐，1/4病人出现充血性心力衰竭的征象。尿液中有蛋白尿、血尿，部分病例为肉眼血尿。严重溶血者可出现血红蛋白尿。尿 FDP可升高。凝血象在发病几小时内凝血酶原时间和凝血时间延长，纤维蛋白原含量减少，凝血因子水平降低。几天后多数病例纤维蛋白原含量和凝血因子水平升高。最近发现本病的 PGI2降低，TXB2升高。
慢性期主要有慢性肾功能不全的表现，约有15%的患者于儿童期和青少年期死于尿毒症。
本病的临床经过可区分为一过型、迁延型、再燃型、再发型、恶化型。Scr在2周是否下降至正常，可将一过型和迁延型分开。HUS的三个主症好转、缓解，一度呈恢复状态，但症状反复发作为再发型。炎症表现（CRP和嗜中性白细胞升高）和血小板低值持续存在，临床症状反复恶化为再燃型。发生急性脑病同时有HUS的三个主症者为恶化型。与腹泻相关和与腹泻无关的临床经过见表20.8.2。从中可见，腹泻相关的HUS没有再发型，再燃型的比率明显少于与腹泻无关者。
四、诊断
本病的诊断依据是：①微血管病性溶血性贫血的证据；②血小板减少；③凝血异常，凝血酶时间延长，FDP升高；④进行性肾功能损害，BUN和Scr逐渐升高，同时有蛋白尿、血尿、管型尿；⑤本病常有先驱感染依据，多见婴幼儿，在成人多见于孕妇及产后；⑥肾活检见到毛细血管腔内有血小板聚集及血栓形成，肾小动脉呈水肿及纤维素样坏死。
五、治疗
1.抗感染及支持疗法 有明确感染者应积极选择高效的抗生素。并注意患者的营养状况，给予氨基酸、鲜血等支持治疗。
2.急性肾功能衰竭 在少尿（无尿）期防止高钾血症和水中毒的发生。当无尿 >24小时，BUN迅速上升，血钾>6mmol/L，及（或）有水中毒（脑水肿、急性肺水肿）的先兆、顽固性高血压时应进行血液净化。该疗法宜早进行，对预后将起关键性影响。Kaplan等观察 28例重型 HUS，在48小时内进行腹膜透析，死亡率为28%，较晚透析死亡率为85%。
3.输新鲜冰冻血浆 为重症HUS的特殊治疗。取新鲜血浆，立即用干冻酒精浴法使之冰冻，放于-25℃以下的冰箱保存备用，使用时放入 37℃ 水浴中速溶后静脉输注，开始量按 30～40ml/kg，以后改为15～20ml/kg。该疗法可以补充患者体内所缺少的抑制血小板聚集因子，使病情改观。但也有作者持否定态度。
4.血浆置换 同样适用于重症的 HUS。本疗法可去除血浆中 PGI2合成抑制物。每次置换血浆2～4升，开始每日1次，3～4次后改为隔日1次或每周2次。通过血浆置换近80%的病人病情得以控制。
5.输注PGI2和ATⅢ制剂 本病发生可能与 PGI2合成受阻和 ATⅢ血浆水平低下相关。为此主张早期使用 PGI2和ATⅢ制剂，对缓解病情有效。
6.其他治疗 抗凝剂与血小板解聚药的疗效不肯定。肾上腺皮质激素因有促凝作用，故一般不主张使用。有报道大剂量维生素E（1000mg/m2·d）对 HUS有效，该药具有对抗活性氧、抑制血小板聚集的作用。部分HUS病人，尤其进入慢性肾衰者，可考虑肾移植，但移植肾可再获本病。
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-19 14:43 编辑 ]
