20-1-第一节 浆细胞疾病

浆细胞疾患（plasma cell disorder）是指一组由B淋巴细胞演变而来的、能分泌单克隆免疫球蛋白的浆细胞恶性增生性疾病。又称浆细胞病（plasma cell dyscrasia）、异常蛋白血症（dysproteinemia）或副蛋白血症（paraproteinemia）。在免疫学上，称之为单克隆免疫球蛋白疾病（monoclonal immunoglobulinopathies）。在这组疾病中，异常增生的浆细胞所分泌的免疫球蛋白呈均一性，在蛋白免疫电泳上可与正常B淋巴细胞所分泌的非均一性多克隆免疫球蛋白有明显的区别。

      按其免疫球蛋白的重链恒区抗原特异性，将重链分为γ、α、μ、δ及ε五个类型，并将含有相应重链的免疫球蛋白，依次分为 IgG、IgA、IgM、IgD及 IgE五型。IgG有四种亚型，即 IgG1、IgG2、IgG3和 IgG4；IgA有两种亚型，即 IgA1和 IgA2。恒区的抗原决定簇，将轻链分为两型，即κ型和λ型。因此，免疫球蛋白大致可分为10个类型（5个κ型和5个λ型）。

      在单克隆免疫球蛋白疾病中，由于合成免疫球蛋白的重链结构异常，使重链不能和轻链装配成完整的免疫球蛋白，称为重链病。如果合成轻链过多，超过重链则尿中轻链蛋白增多，血浆中单克隆免疫球蛋白及轻链蛋白都增多。如果只合成大量轻链蛋白，不合成重链则血浆无单克隆免疫球蛋白，而血浆及尿中出现大量轻链蛋白，称为轻链病。

      单克隆免疫球蛋白由于分子量较大（如正常的 IgG为1.5×105，IgA为1.6×105，IgM 为9×105，IgD为1.85×105，IgE为2×105），不能通过正常的肾小球滤过膜，只有在肾小球滤过膜受损后，完整的免疫球蛋白才能通过。免疫球蛋白轻链的分子量较小，可通过正常肾小球滤过膜，被肾小管重吸收后分解，对肾小管上皮细胞有毒性作用，或在肾小管腔内形成管型，导致肾小管损害，部分病人可发生急性肾功能衰竭，也可引起肾小球损害。这种肾损害统称为单克隆免疫球蛋白性肾病（monoclonal immunoglobulin nephropathy）。

      为了便于理解、诊断及鉴别诊断，在此将 M 蛋白及本周蛋白尿的问题作简单的讨论。

      近10多年来，由于免疫化学技术的高度发展，在实验室中，不仅能分别检出各种单克隆免疫球蛋白的亚型，并能检出免疫球蛋白分子各个片段的特征。所谓 M 蛋白是指单克隆B淋巴细胞或浆细胞大量增殖而分泌的、具有相同蛋白质结构、氨基酸排列顺序和电泳迁移率的免疫球蛋白分子及其分子片段。M 蛋白通常在血清蛋白分析的密度计上描记为一尖峰，在醋酸纤维膜上表现为一高密度分离区带。位于β-γ区域或β区，IgG还可延伸至α2区。1948年 Gutman使用 M 蛋白这个名词，是单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulins，M-Igs）的缩写。原初认为血中出现 M 蛋白（或称 M 成分）是某些恶性肿瘤的标记，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症和淋巴瘤。近年来的研究证明，M 蛋白也存在于许多非肿瘤疾病以及正常人群。在正常人群中 M 蛋白出现率随年龄增长而增加，此可能与高龄者免疫功能逐渐降低有关。Growford（1987）研究了年龄与 M 蛋白自然产生的关系后，提出 M 蛋白出现可作为衰老最常见的免疫指标之一。Adrian等用血清免疫电泳检测73630例住院病人，M 蛋白检出率为1.19%（881例）。在这些病例中50%被临床医师忽略。他们认为 M 蛋白检出提示有严重疾病，应进行追踪监测。现将 M 蛋白相关疾病分类于下：

      1.浆细胞病 ①多发性骨髓瘤；②巨球蛋白血症；③重链病；④原发性淀粉样变病；⑤未明原因的单克隆γ球蛋白病。

      2.其他B淋巴细胞肿瘤 ①慢性淋巴细胞白血病；②B细胞淋巴瘤。

      3.非淋巴样肿瘤 ①慢性髓性白血病；②结肠、乳腺、前列腺及其他部分癌肿。

      4.自身免疫性疾病 ①冷凝集疾病；②混合性冷球蛋白血症；③高γ球蛋白血症；④干燥综合征。

      5.其他 如高雪病（Gaucher disease）。

      当出现 M 蛋白时，总蛋白浓度、β和γ球蛋白水平、免疫球蛋白定量均有可能在正常范围。少量 M 蛋白有可能隐藏于正常β或γ区带而被忽略。此外单克隆轻链（本周蛋白）在醋酸纤维膜电泳上难以发现。在重链病，M 蛋白也不明显。应采用敏感性较高的免疫电泳，若有怀疑浆细胞增生性疾病时，可采用敏感性更高的免疫固定电泳加以明确。

      本-周蛋白（Bence-Jones protein）即游离的轻链蛋白（κ型或λ型），将尿液逐渐加温至40～60℃时，蛋白开始凝固，继续加温至煮沸时重新溶解，再冷至60℃以下，又出现沉淀，故又称凝溶蛋白。这种传统的加热法，尿游离的轻链蛋白浓度需大于 1.5g/L或 24小时尿中排出量在 0.75～1.5g以上方出现阳性，故敏感性较低，需浓缩尿液50～300倍后测定方行。尿酸碱度对其结果也有影响，需在pH4.9左右才出现阳性。此外，如果尿中同时存在大量白蛋白或其他蛋白尿，则加热至100℃时亦不见溶解，故准确性较差。作者曾遇数例多发性骨髓瘤肾病患者，尿中轻链蛋白呈间歇性阳性。近年来采用尿免疫电泳或免疫固定电泳测定，可检出 10～20mg/L，大大提高了敏感度，且可区分κ型或λ型。

[ 本帖最后由 管理员 于 2008-6-18 15:41 编辑 ]