18-6-第六节 脂肪营养不良肾损害
脂肪营养不良（lipodystrophies）是一组代谢异常综合征，以全身或部分脂肪组织营养不良为特征，伴有碳水化合物代谢紊乱，对内源性或外源性胰岛素高度抵抗及免疫功能异常。按照脂肪营养不良的部位不同，脂肪营养不良分为完全性（total lipodystrophy）、部分性（partial lipodysdrophy）及局灶性（localized lipodystrophy）三种。它们都可并发肾脏损害。完全性脂肪营养不良肾损害与DM（糖尿病）及血清脂质代谢紊乱有关，而部分性脂肪营养不良肾损害则与系膜毛细血管性（膜增生性）肾小球肾炎及血清补体系统异常有内在联系。
一、完全性脂肪营养不良与肾损害
完全性脂肪营养不良（total lipodystrophy）的特点是全身各部位皮下脂肪消失。可为先天性或后天性，先天性多为常染色体隐性遗传。常伴肝肿大和 DM，后者亦称脂肪营养不良性 DM（lipodystrophic diabetes）。Senior和Gellis报道的21例，7例伴有肾脏病，其中3例有蛋白尿，另4例肾肥大，病人都有 DM。Hamwi报道，伴有肾脏病者组织学改变均为 DM 肾小球硬化症。Saito则报告1例年仅1岁的完全性脂肪营养不良患者，严重蛋白尿、轻度氮质血症，血清补体浓度正常。肾脏活组织检查显示肾小球脂质沉积症（glomerular lipidosis）。
Casali等报告1例先天性完全性脂肪营养不良的患者发生了肾病综合征及 DM 性进行性肾小球硬化，肾移植后血脂显著升高，1个月后肾功能衰竭，肾脏活组织检查显示肾小管上皮细胞大量脂质沉积，伴肾小管上皮细胞坏死，肾脏排斥反应轻微。提示完全性脂肪营养不良伴严重高脂血症时，移植肾脏极易损害。
二、部分性脂肪营养不良与肾损害
部分性脂肪营养不良其确切的病因不明，推测与家族性或基因性疾病、感染、免疫异常或神经系统异常等有关。
本病可为先天性的或获得性的。Reichel等报告1对同卵双胞胎中只有1个发生部分性脂肪营养不良及膜增生性肾小球肾炎。他们认为这例患者为获得性。Bier等也报告1对年仅7岁的同卵双胞女胎中的1例发生了典型的脑胸脂肪营养不良伴低补体 C3血症、镜下血尿、糖耐量试验呈边缘异常值；而另1例则正常。他们支持Reichel等的观点，认为本病可为单基因、获得性疾病。但Power等报告一家两代人都发生部分性脂肪营养不良、膜增生性肾小球肾炎及 C3肾炎因子血症。提示本病部分患者的发病与基因异常及遗传有关。
通常在儿童或20岁以前发病，或在某些传染病之后发病。女性发病率为男性的4倍。开始时面部脂肪逐渐消失，继之上肢及躯干脂肪消失，臀部及腿部肥大，有些病人全身肌肉肥大。病人颊部脂肪垫消失，两颊凹陷。偶有自行恢复。
低补体血症及血清C3肾炎因子阳性常出现于部分性脂肪营养不良。有研究发现补体系统异常先于部分性脂肪营养不良的发生；但另一方面，某些部分性脂肪营养不良患者可无补体系统异常。
本病合并DM 者较完全性脂肪营养不良少见，但其DM 发病率也高达20%。通常发生在成年病人。病人空腹血清胰岛素浓度增加，提示对胰岛素有抵抗性。在成人病例往往有脂肪代谢异常，如高甘油三酯血症、游离脂肪酸增高、β-前脂蛋白增高、肝肿大，有时肝功能异常，但不像完全性脂肪营养不良那样常见。偶伴有皮肤色素沉着和黑棘皮病（acanthosis nigricans），多毛病也可见到。
部分性脂肪营养不良可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、Graves病及重症肌无力。
部分性脂肪营养不良肾损害的若干问题：
1.发生率 1958年Gellis提出，部分性脂肪营养不良症往往合并有肾脏病。Senior及 Gellis查阅文献报告77例，其中有14例并发肾脏病，主要为肾小球肾炎，少数为肾盂肾炎。近年认为并发肾炎者占30% ～50%，主要是系膜毛细血管性肾小球肾炎。在电镜下可分两个亚型，Ⅰ型的特点是在基膜中有线条状电子致密沉积物，即膜内致密沉积物（dense intramembranous deposits，DID）；Ⅱ型为断续的内皮下沉积物（discrete subendothelial deposits，SED）。大多数病人属于前一型，后一型仅占1/5。Sissons及Peters（1979）总结文献报告的34例，女性24例，男性10例，平均发病年龄为7岁，平均肾炎发病年龄为22岁（6～65岁），病理证实29例为系膜毛细血管性肾小球肾炎，属于DID型为16/20，属于SED型为4/20。血清C3降低者21/24例，C3肾炎因子阳性者9/19例。
2.补体系统异常与膜增生性肾炎 Sissons等报告一组25例脂肪营养不良病例，其中3例完全性脂肪营养不良患者无血清补体异常，1例肢体脂肪营养不良（limb lipodystrophy）的患者有经典途径激活补体的证据。在21例部分性脂肪营养不良患者中，17例为低 C3血症，而 C4和 C2都正常，14例C3肾炎因子阳性，提示旁路途径激活补体。10例患者无显著肾脏病表现，7例患者有肾炎综合征，肾活检显示膜增生性肾小球肾炎（细膜毛细血管性肾炎）。
Habib等报告8例中全部有低补体血症，5例有C3肾炎因子血症，6例发生肾小球病变。提示低补体C3血症不一定都伴有膜增生性肾炎。
McLean等认为，C3肾炎因子血清滴度与肾小球基膜内致密物沉积的程度及肾小球肾炎的严重性无关。他们还发现1例患者的肾脏组织学超微结构特征符合Ⅰ型向Ⅱ型膜增生性肾炎转化，提示部分性脂肪营养不良并发的肾炎不仅限于Ⅱ型膜增生性。
3.膜增生性肾炎病理与临床的联系 Coulon等报告1例女性部分性脂肪营养不良患者，显著的低补体血症及高C3肾炎因子血症，而尿检无异常，肾脏组织检查光镜无异常发现，电镜则可见典型的膜增生性肾小球肾炎病理改变。所以，他们认为在部分脂肪营养不良的患者出现了低补体血症时，即使没有显著肾小球肾炎的表现，也应该考虑有亚临床型膜增生性肾小球肾炎之可能。
Houssin等也报告1例部分性脂肪营养不良（脑胸型）的患者，低补体血症，缺乏肾炎临床表现，肾组织检查显示致密物沉积病（dense deposits disease），肾小球基膜内高度的节段性沉积，没有细胞增生。
Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎一般发生于儿童及中青年患者，但是在部分性脂肪营养不良的老年患者也可发生Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎。
4.部分性脂肪营养不良并发膜增生性肾炎对移植肾的影响 Schmidt等报告1例部分性脂肪营养不良并发致密物沉积病，低补体血症、血清肾炎样因子阳性，连续发生了两次移植肾致密物沉积病。第2次肾移植后，临床经过良好，植入22个月后，患者完全康复，肾功能只有轻微下降，而电子显微镜检查则显示典型的致密物沉积病，在整个观察过程中，有低 C3血症而 C4正常。本例提示致密物沉积病发生于移植肾脏后，肾功能仍可维持较长时间。
三、局灶性脂肪营养不良肾损害
局灶性脂肪营养不良表现为境界清楚的多发性局灶性脂肪萎缩，常伴有淋巴细胞性脂膜炎（lymphocytic panniculitis），推测本病是一种炎症性疾病。Hishikawa等报告1例40岁的男性患者，局灶性脂肪营养不良中的膜性脂肪营养不良（membranous lipodystropHy）伴有范科尼（Fanconi）综合征。
由于本病的病因未明，故无确切的治疗方法。治疗可试用皮质激素及细胞毒药物，但疗效不确切。Colombi等报告1例部分性脂肪营养不良患者发生系膜毛细血管性肾小球肾炎后，使用免疫抑制剂，肾功能损害缓慢进展，8年后进入终末期肾功能衰竭。
·崔世维 钱桐荪·
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