肾动脉主干及其分支的狭窄性病变，造成肾的灌注压低下，促进肾小球旁细胞分泌过多的肾素，导致高血压的发生。由于高血压系肾血管病变引起，故称为肾血管性高血压（renovascular hypertension，RHV）。通过手术治疗，使肾动脉狭窄得以纠正，高血压可完全治愈。
一、病因及分类
（一）根据肾动脉狭窄的病因分类
1.动脉粥样硬化。
2.纤维肌性增生（fibromuscular hyperplasia）。
3.动脉炎（大动脉炎综合征、结节性动脉周围炎）。
4.解离性大动脉瘤（壁间大动脉瘤波及到肾动脉）。
5.外伤血肿或肾内外肿瘤如神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉及其分支。
6.肾动脉内血栓形成或栓塞。
7.游走肾伴下垂。
（二）根据狭窄病变的部位分类
1.单侧性狭窄。
2.双侧性狭窄。
1.主干部狭窄。
2.分支狭窄。
二、发生率
肾动脉狭窄是继发性高血压的重要病因，RVH 的发生率在继发性高血压中仅次于肾实质性高血压。各家报道不一，在全部高血压病人中从1%到20%不等，一般认为3%～6%。
我国以大动脉炎最常见，根据瑞金医院与阜外医院报道约占40.5% ～66.6%；较常见的病因有纤维肌性增生（3.8% ～15.5%）和动脉粥样硬化（4% ～13.5%）。国外报道 RVH 主要由动脉粥样硬化和纤维肌性增生引起，两者的发生率相近，共占90% ～95%。日本的一组报道，纤维肌性增生占44%，动脉粥样硬化占25%，大动脉炎占12%，其他占19%。男女发生率差别较大。男性动脉粥样硬化最多见，高达51%；女性中纤维肌性增生高达74%；大动脉炎也以女性多见。
三、发病机制
在RVH 的急性期，高血压的发生，RAS的亢进为第一位原因。由于肾动脉狭窄，肾脏灌注压降低，球旁细胞分泌过多的肾素。肾素作用于血浆中的血管紧张素原，使之断裂，产生10肽的 ATⅠ。ATⅠ在ACE的作用下，C链末端去掉2个氨基酸，生成 ATⅡ。ATⅡ通过多种途径引起高血压。
关于慢性期维持高血压的机制方面，RAS的确切作用尚不明了。在肾脏的排水钠功能存在时，RAS活性增高仍在起作用。只有当高血压性肾功能损害发生后，使肾脏排水钠能力明显下降，此时应考虑容量依赖性高血压的发生。另外，如果双侧肾动脉同时狭窄，肾灌注压和 GFR下降，肾脏排水钠功能亦受损害，也会发生容量依赖性高血压。
在RVH 的发生机制中，ATⅡ使血管对去甲肾上腺素敏感性增加，交感神经兴奋性亢进、加压素释放增多，以及激肽释放酶、激肽、前列腺素等降压物质减少，心房肽增多，内皮素增多。上述这些因素均参与RVH 的发生、发展。
四、病理
1.动脉粥样硬化 作为全身动脉粥样硬化的一部分，多发生在中年以后的男性。肾动脉腔内可以见到胆固醇栓子附着，可见于一侧，但多见于两侧；常发生于肾动脉的起始部。从肾动脉起 1～2cm 内形成狭窄。肾动脉造影可发现动脉壁边缘不整、蛇形、扩张等征象。
2.纤维肌性增生 本病不仅在肾动脉，也可在全身的其他中小动脉如颈动脉、肠系膜动脉等发生非炎症性血管病变。原因不明，可能与女性激素、外伤、遗传因素、血管壁缺血相关。多发生于青年女性。本病伴发于肾下垂，早已受到临床关注。但确切机制尚不清楚。
由纤维肌性增生引起的肾动脉狭窄多为一侧性。常侵袭肾动脉远端的2/3，可累及第一分支。肾动脉造影发现狭窄部内腔的边缘呈平滑状或长念珠状或断续的网状狭窄。这些病理特征，可资与动脉粥样硬化、大动脉炎区别。其病理分型见表15.1.1。
3.大动脉炎 多见于青年女性。肾动脉狭窄是全身大动脉炎的一个组成部分。本病可分为四型：①主动脉弓分支闭塞为主要病变；②胸腹主动脉及其主要分支的闭塞性病变；③主动脉弓分支闭塞性病变和胸腹主动脉及其分支广泛性病变；④扩张病变型合并动脉瘤。其中②、③型中肾动脉及其大的分支发生血管炎，引起 RVH。1991年日本的调查中，1475例大动脉炎中 287例（19.4%）合并RVH。在病理学上，初期的变化为营养血管中有单核细胞浸润；以后大量的单核细胞浸润至大动脉的中膜，伴有巨细胞和中心坏死的肉芽肿形成，最终中膜显著的纤维化，内膜显著肥厚。肾动脉的狭窄亦局限于起始部，多为双侧性。肾动脉造影可见动脉壁不整齐、狭窄、蛇行等变化。由于肾脏长期缺血导致肾单位萎缩硬化，称为慢性缺血性肾病（chronicischemicrenaldis-ease）。
五、临床表现
（一）高血压
1.青年人发生的高血压 病程短，进展快，短期内血压达到恶性高血压的水平，舒张压升高的程度与肾动脉狭窄的程度成正比；或病程虽较长，但突然恶化，此易发生在50岁以上，特别是老年人，与动脉粥样硬化相关。
2.青年患者多无高血压病的家族史。3.一般降压药物疗效不佳 ACEI、ATⅠ受体拮抗剂、β阻滞剂等阻断 RAS活性的降压药有效。
（二）腹部杂音
局限于侧腹部（左、右肾门区）可听到血管杂音。杂音呈高音调为其特征，与部分原发性高血压病人可闻及的低音调收缩期杂音可资区别。杂音的性质为收缩期性或连续性。RVH 中约半数以上可听到这种杂音。
（三）大动脉炎的表现
我国RVH 的病因中大动脉炎最多见。好发于青年女性。大动脉炎的②、③型可合并肾动脉狭窄。②型由于胸腹主动脉病变可发生上肢收缩压明显高于下肢；下肢发生缺血症，如肢体发冷、麻木、酸痛、无力抑或间歇性跛行。③型除了胸腹主动脉病变引起的症状外，还可出现主动脉弓分支病变引起的无脉症（一侧或双侧）或脑缺血的症状，如头昏、晕厥、记忆力减退、视力障碍，严重时可发生脑血栓形成的征象。大动脉炎活动时可有发热、血沉增加、嗜中性白细胞增高等表现。
（四）低钾血症
为继发性醛固酮增多症所致。约25%病人发生。
（五）肾脏病表现
可有不同程度的蛋白尿。长期慢性肾缺血逐渐出现慢性肾功能不全。少数病人可出现腰痛、恶心、呕吐、发热、蛋白尿、血尿等节段性肾梗塞的表现。
六、诊断与鉴别诊断
诊断RVH 的基本点有两条。第一，该高血压患者有无肾动脉狭窄的存在，肾动脉造影是确诊的手段。第二，肾动脉狭窄是否是该患者高血压的病因，RAS活性测定有助诊作用。原发性高血压患者随着病情的持续，逐渐发生大、中动脉的粥样硬化，引起肾动脉狭窄。此过程是慢性渐进性发展。在肾动脉狭窄的某一阶段，肾缺血不明显，不引起 RAS活性明显亢进。此时尽管有肾动脉狭窄存在，但高血压的病因仍为原发性。只有肾动脉狭窄至一定程度，肾缺血明显，RAS活 性明显亢进，使血压快速升高至恶性高血压的水平。此时可诊断为 RVH。但是动脉粥样硬化常引起双侧肾动脉狭窄，造成肾脏排泄水钠障碍，使容量明显超载，引发容量依赖型高血压，同时抑制肾素分泌。即使一侧狭窄的病例，长期高血压可削弱肾脏排水钠功能，也会抑制肾素分泌。因此血浆肾素活性不增高亦不能排除本病。当然肾动脉狭窄不一定都会发生高血压。1964年 Holley对295例无选择性尸解结果说明，256例血压正常者中有49%因动脉粥样硬化造成中至重度的肾动脉狭窄。
当临床上出现以下情况的高血压患者，应疑及 RVH：①青年性高血压，无高血压家族史，特别是女性患者；②50岁以上，血压在短期内快速升高，甚至达到恶性高血压的水平；③原有高血压突然恶化；④无脉症及（或）上肢血压高于下肢血压的年轻高血压患者；⑤一般降血压药物疗效不佳或原来降压药能控制高血压现无效；⑥腹侧部闻及高音调的收缩期或连续性杂音；⑦Ⅲ级以上高血压眼底改变；⑧KUB平片或影像学检查发现一侧肾脏缩小；⑨不明原因的低钾血症，使用利尿剂（噻嗪类、襻性利尿剂）后易引发者。如发现以上线索，应通过以下检查以明确诊断。
（一）肾动脉狭窄的证据
1.连续快速静脉尿路造影 为筛选肾动脉狭窄的重要手段。病人于检查前日晚上服缓泻剂清洁肠道，禁水12小时。次日晨平卧，30秒内静脉注射50%泛影酸钠30ml，腹部不加压，注射后1、2、3、5、10、15分钟各摄片一张。此项有诊断意义的征象有：①病侧肾脏显影延迟。狭窄侧由于肾血流、GFR降低，使病肾延迟显影（至少差1分钟以上有意义）。②病侧肾脏后期显影增强。肾动脉狭窄后肾小管重吸收水增加，提高了造影剂在肾小管浓度，使其排泄变慢。所以后期病肾侧显影浓，消散慢。③病肾长径较健侧短1.5cm。正常人左肾比右肾长0.4～0.5cm。肾动脉狭窄因长期缺血使肾脏萎缩，但大体结构正常。当右肾比左肾短2.0cm 或左肾比右肾短1.0cm 即有诊断意义。本法对单侧肾动脉狭有用；双侧病变不对称时，也有阳性改变，但肾脉分支或节段性阻塞时无价值。本法阳性率为70% ～80%，假阳性率为15% ～25%。若要减少假阳性，需两项或两项以上阳性作标准。原发性高血压也可出现阳性，但常为单项改变。
2.放射性核素检查
（1）肾图 肾动脉狭窄时分泌段与排泄段延长，呈抛物线型曲线；肾动脉完全阻塞呈水平下降型曲线；也可出现三条曲线基本正常的小肾图。但此法由于较高的假阳性和假阴性，故诊断价值不如快速连续静脉尿路造影。近年使用计算机数学分析法测上、中、下肾部 GFR及肾血流量，病肾常显示明显血流降低，提示肾已硬化，肾血管手术效果差，该法对诊断肾动脉分支病损也极有价值。
（2）肾扫描 用99mTc-DMSA作肾扫描或γ照相可得肾脏影像与解剖学形态一致。其阳性表现为：①病肾不显影或稍显影；②病肾萎缩；③病肾延迟显影；④放射性分布稀疏。单侧狭窄阳性率可达95%，假阳性率为7.7%。
（3）肾动态扫描 弹丸式静脉注入99mTc-DTPA后20秒左右，放射性试剂随血流充盈腹主动脉和肾动脉并灌注肾血管床。用γ照相机在此前各以秒计多次照相，可以看到肾动脉和肾血管床的粗略影像和灌注情况。肾动脉狭窄的阳性表现与静态肾扫描相似。但可以更好显示肾脏动态，了解其位置大小、形态及功能。有很高的临床价值。
3.超声诊断 B超检查为无创伤性，同时简便、安全、廉价。如发现一侧肾脏的长径小于正常侧1.5cm，则很可能为单侧肾动脉狭窄所致。多普勒彩超可直接显示肾动脉，右侧比左侧易见。与动脉造影、DSA比较，敏感性和特异性均有很高的一致性。因此，对诊断肾动脉狭窄有很高的临床实用价值。
4.磁共振及螺旋CT检查 为无创伤性、简便的诊断方法，诊断的敏感性和特异性均在90%以上，但费用昂贵。
5.血管造影
（1）腹主动脉-肾动脉造影 是确诊肾动脉狭窄的最可靠方法。通过腹主动脉造影，可了解肾动脉及其分支形态、侧支循环、有无异位肾动脉以及腹主动脉本身形态；确定手术方法、估计手术效果。适用于临床有肾血管性高血压征象者，快速连续静脉尿路造影阳性者，超声、肾扫描、肾图检查阳性者，卡托普利（开搏通）试验阳性者。该法检查中可出现两类并发症：①穿刺部位出血、感染、假性动脉瘤、粥样硬化斑块脱落引起栓塞等；②导管或造影剂引起动脉剥离、肾梗塞、血尿、急性肾功能衰竭。一般并发症发生率在1%以下，死亡率为1 /2000～5000。临床上有以下情况者应列为禁忌：①有引起血栓脱落的病变；②严重动脉硬化；③严重凝血功能障碍；④一般情况衰弱；⑤急性感染。
（2）数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA） 静脉注射造影剂。经电子计算机数字图像系统的减影处理，只剩下充盈造影剂的血管图像，清晰可见腹主动脉及肾动脉。它不仅能确定动脉狭窄部位、程度，提示病变的性质，且能了解两侧血管情况，对大动脉炎和血管肿瘤的诊断很有价值。如需要，每隔 15分钟可重复注射，敏感性和特异性均达 80% 以上。此法操作简单，并发症少为其优点。对分支病变显影欠佳，对纤维肌性病变效果很差为其缺点。
（二）RAS活性增高的证据
1.两侧肾静脉肾素活性之比 若>1.5，表示高值侧肾脏的肾素分泌亢进，有肾动脉狭窄的存在。其敏感性和特异性分别为63%和60%。
2.每侧肾静脉肾素水平与下腔静脉肾素水平比较 正常情况下每侧肾静脉肾素水平（V）高于同侧肾动脉肾素水平（A）约24%，即V- A/A=0.24；肾动脉肾素水平与肾静脉以下的下腔静脉肾素水平（C）相同。因此，V- A/A=V-C/C=0.24。肾动脉狭窄时，患侧V-C/C>0.24；健侧的肾素分泌由于受到抑制，V-C/C=0。因此若某侧V-C/C>0.24，表示肾素活性明显增强，则考虑已发生肾动脉狭窄。其阳性率约为62.2% 。
3.卡托普利试验 当病人取坐位时，口服卡托普利25～50mg。测定服药后1小时和2小时的血压下降程度和 PRA较服药前升高程度。阳性结果为：①血压明显下降；②PRA≥12ng/（ml·h）；血浆肾素增加的绝对值≥10ng/（ml·h）；PRA增加150%〔若服药前基础值<3ng/（ml·h），则需增加400%〕。该试验的敏感性与特异性均达到100%。但只有在严格控制各种条件下做试验，才能真正起到筛选作用。例如条件允许，在试验前3周停用降压药；试验前4天停用利尿剂（如用螺内酯，在试验前4周即停用）；保持正常的钠入量饮食，试验前尿钠的排出量应>50mmol/d等。
（三）阻力系数（RI）测定
RI的公式如下：
肾动脉狭窄时，RI能够达到60% 以上。卡托普利负荷后，左右肾的 RI比较有很高的诊断价值。
上述检查中，血管造影和 PRA活性检查可作为确诊检查，其余均为筛选检查。
七、治疗
肾动脉狭窄的治疗主要目的有两条：①纠正高血压状态，防止长期高血压对靶器官心、脑、肾等重要脏器的损害，阻止肾硬化和萎缩（不仅患侧，也包括健侧）；②纠正肾动脉结构异常，改善、恢复肾的血供，使患侧肾萎缩得以改善。目前治疗方法主要有三种：①外科手术（血管重建术和肾切除）；②经皮腔内肾动脉扩张术（PTRA）；③内科降压治疗。随着外科手术技术的改进，PTRA已广泛使用于临床，新型降压药的不断问世，RVH 的治疗亦有了很大的发展，疗效也逐渐提高。治疗中出现的并发症以及死亡率也日趋减少。
（一）经皮腔内肾动脉扩张术（precutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）
1978年Gruntzig首例应用带气囊的双腔导管经皮肤血管扩张狭窄的肾动脉获得成功。经过临床的不断改进，目前已成为安全、有效的治疗手段。列为 RVH 的首选治疗。近10年来采用金属支架插入，以扩张狭窄的肾动脉，也取得良好的效果。
1.注意点 扩张前口服 ACEI等降压药，使舒张压控制在 14.7kPa（110mmHg）以下，口服CCB以防插管时肾血管痉挛。术中使用肝素，术后服用阿司匹林0.6g，每日2次，6个月，以防血栓形成。术后严密观察生命指征、尿量及有无血尿等。
2.方法 先注射肝素5000U，将扩张性导管穿刺股动脉，在电视监视下将导管插入肾动脉开口处。再经此导管插入一双腔气囊导管直至狭窄部，不用导丝。另一种方法是将导管插入肾动脉入口部后，引入一导丝直至狭窄部远端，然后再将导丝换成双腔气囊导管。气囊长度 1～10cm，选择不同型号（直径3～20mm 不等），可承受3个大气压。成人常用长1cm，直径3.7～6mm 的气囊导管。待气囊位于狭窄部后，再注射肝素 2000U，将气囊充气 60秒（也可充气 20～30秒，连续 3次）。扩张后将导管拉至狭窄部近端，注射造影剂观察扩张情况。
3.机制 对动脉粥样硬化，扩张时血管壁的内膜和中膜受到挤压，形成纵行裂隙，外膜膨胀，粥样斑块被挤入扩张的外膜，也有部分被撕裂入血管腔，使血管直接增加。长期追踪血管内腔比较光滑。纤维肌性增生，主要使纤维肌肉组织受到破坏与牵拉致血管扩张。
4.疗效 纤维肌性增生引起者疗效较高，成功率达 90% 以上，血压有效控制者为 84% ～90%。一侧肾动脉狭窄，特别是长念珠状狭窄成功率更高。单侧动脉粥样硬化者成功率为70% ～75%，血压有效控制者为60% ～80%。双侧动脉粥样硬化成功率只有10% ～20%。PTRA对大动脉炎的疗效不佳。但对单侧、肾动脉型有一定疗效。RVH 如有动脉瘤存在时 PTRA不易成功且有较高的破裂危险性，故治疗可选择外科手术的方法。
PTRA后经常发生再狭窄，特别是动脉粥样硬化的病例。再狭窄后做 PTRA多不成功，可选择外科手术疗法。5.并发症 穿刺点出点、血栓形成、肾动脉创伤剥离、栓塞、急性肾衰、肾破裂等。总发生率<10%；死亡率在1%左右。
（二）外科手术
主要用于PTRA失败或PTRA不能治疗的RVH患者。
1.血管重建术 为主要的手术方法。常用的有：①用自身的血管（如大隐静脉、髂内动脉等）或人造血管做主动脉-肾动脉架桥术、脾肾动脉吻合术、肝肾动脉吻合术。②动脉内膜切除术。适用于肾动脉开口处的粥样硬化病变。③自体肾移植的髂肾动脉吻合术。适用于肾动脉狭窄过长难于原位血管再建或主动脉难于搭桥而髂动脉相对正常者。
2.肾切除 有部分肾切除和全肾切除，肾梗塞或肾发育不全呈节段性时，可做部分肾切除。若为严重的缺血性肾萎缩、肾动脉主干闭塞伴梗塞、肾内动脉瘤等根据病变范围、程度考虑部分或全肾切除。
肾切除也适用于血管重建术失败者或 PTRA、外科手术后出现严重肾脏并发症时。
不同病因引起的肾动脉狭窄，根据不同的病情考虑不同的手术方式。①纤维肌性增生。病变局限性或病变长而长入分支者，几乎全部可以手术治疗；病变局限于部分肾脏的动脉分支可做部分肾切除；患者肾血管病变广泛，对侧血管良好者可行病侧肾切除；远侧血管及肾内分支良好者，尽可能行血管重建术。②大动脉炎病变多在肾动脉开口处，除非原有高血压病者，通常肾内分支很少累及，血管重建术应为首选；腹主动脉炎症广泛、严重，难于行搭桥术，可做自体肾移植。③动脉粥样硬化。病变局限于开口处时适合使用搭桥术；肾内病变局限可行部分肾切除。④动脉瘤、动脉瘘或局限性阻塞可做部分或单侧肾切除。
动脉粥样硬化手术成功率为79% ～92%，术后高血压治愈率为87%。全身动脉粥样硬化病人高血压治愈率为53%。术后5年存活率为90%。纤维肌性增生术后高血压治愈率为 55%，改善者为40%。
手术死亡率为5.1% ～9.1%。死亡原因主要为冠心病，其次是氮质血症，也与手术损伤程度有关。目前主张先改善冠状动脉供血不全，以后再做手术，手术死亡率可明显降低。
（三）内科降压治疗
内科治疗，即用降压药物进行治疗。其治疗的结果有可能使血压暂时得以控制，但无法抑制血管病变的进展。因此，远期疗效不佳。Shapiro等观察72例不能手术的病人，药物治疗后1～4年，40%死亡。Hunt（1974）等随访病人7～14年，动脉粥样硬化用药物治疗者70%死亡，手术治疗者30%死亡。纤维肌性增生用药物治疗者17%死亡，手术治疗死亡率为8%。因此，内科治疗仅限于以下三种情况：①PTRA和外科手术前的降压治疗，使血压控制在适当的水平，通常舒张压控制在14.7kPa（110mmHg）以下，使手术顺利进行，减少手术的并发症；②PTRA和外科手术后血压未能得到满意控制者，仍须用药物来控制血压；③老年人伴有全身动脉粥样硬化，手术危险性大，病变广泛无法手术者。
药物治疗以ACEI和CCB常用，ACEI也可合用CCB或β阻滞剂。至于长期使用ACEI治疗，目前仍有争论，有人认为双氢吡啶类CCB较ACEI为好。利尿剂对单侧肾动脉狭窄者为相对禁忌证。上述药物均应以最小剂量开始，以免使肾功能恶化，甚至发生 ARF。
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-3 15:13 编辑 ]
