肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）发生母地为肾小管上皮细胞，属肾实质的上皮细胞恶性肿瘤。其发生率占肾恶性肿瘤的90%。
RCC简称肾癌。既往的 Grawitz肿瘤、肾上腺癌、肾腺癌等别名，临床上通常不再使用。
一、分类
RCC的分类常用的有两种：临床外科的 Robson分类和国际的 TNM 分类。前者简单明了，便于临床掌握；后者分类较细，可正确反映其预后。TNM 分类见表 12.2.1。Robson的分类是根据肿瘤浸润的范围在临床上分为四期。
Ⅰ期：肿瘤限于肾实质内，肿瘤假包膜可能已破而肾包膜完整。
Ⅱ期：肿瘤侵入肾周脂肪，但尚局限在肾周筋膜内。
Ⅲ期：肾静脉或下腔静脉有浸润或癌栓或（和）肾蒂有淋巴转移。Ⅳ期：累及邻近器官或有远处转移。肿瘤细胞的分期对判断预后意义不大，所以使用不广。
二、病因
RCC的病因迄今为止尚未明确。有报道，三代人中有10人患本病，发现第3与第8对染色体间有平衡交互移位（baranced reciprocal translocation），提示有遗传倾向。下述几种情况 RCC的发生率明显增加。
（一）吸烟
吸烟为本病的危险因子，其相对危险度为1.3～2.3，与吸烟的量呈正相关。RCC的发生危险度男子为30%，女子为24%。
（二）其他危险因子
肥胖，患有高血压、糖尿病、心肌梗死以及长期使用解热镇痛剂、激素等药物，均为 RCC的高危人群。喜食用牛乳、乳制品者，RCC的发生率明显升高。日本移民到美国后 RCC发生率远超过居住在日本的居民，也可能与饮食生活习惯中动物脂肪、油乳、糖的消耗有关。
（三）合并RCC高发生率的疾患
患有常染色体显性遗传病———vonHippel-Linan病、以视力损害为主要临床表现的视网膜血管瘤，RCC的发生率高达45%。CRF长期透析患者发生肾囊肿，其 RCC发生率亦显著升高，平均8年透析后，本病的发生率为普通人的40倍。
三、临床表现
RCC不仅出现尿路症状，当癌肿转移后，可发生多种尿路外症状。无症状性血尿、侧腹部疼痛或腰痛、肿块为本病典型的三个主症。此在进行性肾细胞癌患者中见到的症状（体征），且显示本病已非早期。晚近，随着影像诊断技术的发展，广泛使用于临床，使没有自觉症状和体检发现的RCC，即所谓的偶发癌明显增加。日本京都府立医科大学1980～1985年6年间偶发癌的发现率为18%（10/54例）；1986～1991年6年间偶发癌的发现率为46%（52/112例）。
（一）血尿
血尿的发生揭示肿瘤已侵润至肾盂、肾盏。多为间歇性肉眼血尿，也可呈现显微镜血尿。约见于54%的病例。除血凝块形成堵塞输尿管引起肾绞痛外，多无症状。
（二）侧腹痛或腰痛
约见于20%的病例。在肿瘤逐渐增大过程中，肾包膜膨胀或肾盂肾盏积水或肿瘤侵润至后腹膜邻近器官引起侧腹痛或腰部钝痛。
（三）肿块
约见于8%的病例。可在上腹部或腰部触及肿块。有时为本病最早出现的体征。肿块软硬不一，表面光滑或呈分叶状。小的肿瘤，位于肾上极或肾后侧的肿瘤，常不能触及。健康体检时通过B超或CT发现。
（四）肾外症状
1.发热 约见于19%的病例，其中约2%病例发热为最突出或惟一的症状出现。热型为间歇热、弛张热或低热，可能与肿瘤坏死、出血或毒性物质吸收有关。近年已分离出内生致热原。肾癌切除后，体温恢复正常；如未恢复，提示肿瘤未切净或已有转移；恢复正常一段时期后又出现发热者，表示肿瘤复发或转移。为此临床上中年以上有原因不明的发热，应排除肾癌的可能。
除发热外，本病尚可出现体重减轻、食欲不振等肾外症状。消瘦作为惟一症状者出现约占30% ～45%。
2.血液异常
（1）贫血 约见于30%的病例，原因不明。贫血显著的病例，预后不良。
（2）红细胞增多 约见于5%的病例。系肿瘤产生促红素所致，血红蛋白可高达200g/L以上。
（3）其他 可出现类白血病反应，白细胞可高达60～100×109/L，可有血小板增多。
上述异常，在肿瘤切除后可恢复正常。
3.肝功能异常 约占10% ～15%。不一定存在肝内转移。肾肿瘤切除后肝功能恢复正常，常提示预后良好。肝功能异常的项目有：血浆白蛋白降低，α2球蛋白升高，AKP和麝香草酚浓度升高，凝血酶原时间延长，磺溴酞钠异常。
4.急性反应物质（acute phase reactants）上升 血沉增快、α2球蛋白上升、CRP上升。这些急性反应物质上升多见于肿瘤发育速度快的病例。
5.免疫抑制性酸性蛋白（immunosuppressive acid protein，IAP）上升 可作为预后不良的指标。
6.其他 可发现 IL-6上升、高钙血症、高肾素血症、皮质醇增多症、溢乳症、低血糖、高血压等；亦可出现病理性骨折，下腔静脉、肝静脉、精索静脉栓塞以及相应的临床表现。
四、诊断
RCC临床症状多变，容易误诊。三大典型症状出现时已是晚期。因此其中任何一个症状出现均应引起高度重视，以期早期发现。首先应进行 B超检查，必要时追加 CT或 MRI。若诊断仍有困难，通过肾肿瘤的活组织检查，寻找病理组织学的依据，达到最终确诊的目的。
（一）B超
为最廉价、安全、简便的检测方法。偶发癌中80%由B超发现。肾部分切除术中，可根据B超显示的浸润度决定切除的范围。
利用彩色B超，观察肾血流以及腹部大血管的血流状态。对肾细胞癌的肿瘤内丰富血流有很高的检出率，而肾盂癌的肿瘤内几乎没有血流。据此有助于两者的鉴别。也可利用彩色 B超探查肾静脉、下腔静脉有无肿瘤血栓存在，有助于本病的病期诊断。此外，根据肿瘤内血流消失程度，判断动脉栓塞术的效果。
（二）CT
在影像诊断中，CT检查的精确度最高，达96%，而B超为88%。T2以下的早期癌和 T3以上进行癌的浸润度判断，CT符合率为85%；B超则为81%。特别是动力学的CT检查，可发现肾细胞癌内极富血管的特征性征象以及肿瘤直径小的病例。
（三）MRI
与CT同为高精度的诊断手段。不仅得到水平面的画像，而且可以得到冠状面和点状面的立体诊断画像。
（四）血管造影
可进行腹主动脉和肾动脉造影，也可使用数字减数造影（DSA）。通过血管造影，可发现 RCC特征性的极富血管征象，包括曲张不规则粗细不均的血管增多、静脉湖、动脉瘤、动静脉瘘，静脉过早充盈，以及造影剂自肿瘤坏死组织中渗出而产生的血管池阴影等。也可借助下腔静脉造影以了解肾静脉是否受累。过去本法是诊断 RCC的主要方法，近年来随着 B超特别是彩色 B超、CT、MRI的进步、普及，损伤性的血管造影检查已明显减少。目前本法仅用于教学诊断和动脉栓塞术的放射介入治疗。
（五）肾肿瘤的经皮肤针吸和活检
肾肿瘤的活组织检查应选择合适的病例，临床诊断难以确认肿瘤的性质为良性或恶性时可进行该项检查。随着偶发肿瘤的增加，肾肿瘤活检的必要性显著提高。通过活检，若能明确为良性肿瘤者，可避免不必要的手术。肾肿瘤活检穿刺应在B超或CT的引导下进行，通常不会因活检穿刺术而发生出血和针道内肿瘤细胞的移植。超声检查肿物为囊肿时，若穿刺液清亮呈草黄色，低胆固醇、低脂、无癌细胞，提示为良性；若穿刺液为血性，注入造影剂发现囊内有充盈缺损或边缘不光滑，为恶性的征象。穿刺液细胞学检查有无癌细胞，将有助于对良性和恶性的判别。
本病应和肾盂癌（特别是浸润至肾实质时）、肾肉瘤、肾血管脂肪瘤、黄色肉芽肿肾盂肾炎、肾腺瘤、嗜酸性颗粒细胞腺瘤等相鉴别。通常通过超声影像学检查、尿细胞学检查可资区别。小的肾细胞癌、伴囊肿的肾细胞癌诊断较为困难，常依赖肾肿瘤活检作最终诊断。
五、治疗
（一）原发病灶
病变局限于一侧者，且为进行癌，应经腹或胸腹联合切口行肾癌根治的肾摘除术。切除范围包括肾周筋膜、肾周脂肪，必要时连同肾上腺一起切除。至于淋巴清扫术在治疗中的价值未定。一般对没有明显淋巴结转移者，主张淋巴清扫术；如肾癌血供丰富，病变广泛，局部淋巴结转移，则远处可能已有淋巴或血路转移，淋巴清扫也就失去了意义。
对偶发癌可行肾部分切除术（nephron-sparing surgery）。对肾细胞癌体积大而血管丰富或已有癌栓伸入肾静脉或下腔静脉的肾癌或剧烈疼痛或血尿严重不能耐受肾切除的患者，可做肾动脉栓塞术、冰冻术。但不能延长其寿命。
双侧肾同时或先后发生肾癌，较为罕见。双侧肾癌可对肿瘤较大侧行根治性肾切除术；较小侧行部分肾切除术。如两侧病变范围均很小，可行两侧部分肾切除术。5年生存率为67%。对孤立肾肾癌者宜做离体或原位部分肾切除术。如切除较彻底，30个月随访，生存率为65%。多数学者反对双侧肾癌行双肾切除并进行透析或移植的治疗。
（二）转移
灶静脉内肿瘤血栓存在时，只要没有淋巴结等转移，其预后是良好的。因此有效治疗应包括积极的静脉内肿瘤血栓切除术。
对已有远处转移灶如肺、骨、脑等，只要条件许可，外科切除这些转移灶仍有一定的积极意义。对这类病人除肾切除根治术外，应进行全身治疗。目前认为，较为有效的治疗是干扰素，有效率为20%左右。化疗和放疗几乎无效。
六、预后
临床病期直接影响预后。Ⅰ期肾癌5年存活率为79%，10年存活率为73%。Ⅱ～Ⅲ期肾癌各为40%及24%。Ⅳ期肾癌5年存活率仅为8%。Ⅰ期肾癌如能存活3年以上预后较佳。Ⅳ期肾癌50%患者鲜有存活超过1年者，有淋巴转移和癌栓者预后多差。
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本帖最后由 管理员 于 2008-6-2 16:02 编辑 ]
