肾结核（tuberculosis of kidney）是指结核杆菌自肺部或其他器官结核灶，经血行播散到肾脏，引起的继发性感染。本病发病缓慢，早期无明显症状，严重者以顽固性尿路刺激症为主要临床表现，多见于20～40岁的中青年，男性发病多于女性。
肾结核是泌尿系统及男性生殖系统结核病的初发病灶，结核病从肾脏开始可以逐渐蔓延到输尿管、膀胱和尿道，含有结核菌的尿液经尿道、射精管和前列腺管蔓延到生殖系。
一、发病原理及病理
肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶。偶有从生殖道蔓延到肾脏。肾脏结核的基本病理改变为结核结节或结核性肉芽肿形成。结核结节的中心为干酪样坏死组织，周围为类上皮细胞及laugharis巨细胞，外围为淋巴细胞及纤维组织。
结核杆菌经血路侵入双肾，先在双侧肾脏的肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶（病理性肾结核），在机体抵抗力正常的情况下，微结核病灶可完全痊愈或长期处于静止状态，不出现临床症状，但未痊愈的微结核病灶可引起结核菌尿。全身或局部抵抗力低下时，结核病灶发展为肾髓质结核，称为临床结核。临床肾结核85%以上是一侧性。偶尔，结核杆菌经尿路、淋巴或直接蔓延到对侧肾，引起对侧继发性肾结核。髓质肾结核时病灶进行性发展，肾乳头溃疡、坏死。病变波及肾盏，形成空洞性溃疡。病变经直接蔓延、淋巴管播散及肾盂扩散可累及全肾。肾盏纤维化狭窄，可形成闭合性肾脓肿。肾盂纤维化引起梗阻时，可导致无功能性脓肾。另外，肾结核可引起肾周围寒性脓肿、肾门淋巴结结核。
结核灶常有钙化，但钙化并不代表病变已完全愈合，病灶内可以有活的结核杆菌。钙化灶散在于肾脏的皮质及髓质，有时表现为全肾弥漫性钙化。
肾脏结核病灶排菌引起结核菌尿，病变可向下蔓延，累及输尿管、膀胱及生殖道。男性肾结核患者，并发生殖系统结核的概率为50% ～70%。尿路组织破坏与修复同时进行，发生瘢痕收缩、梗阻。梗阻上方可因局部血供及抵抗力下降，组织破坏加速。尿路任何部位的梗阻都可引起肾积水。
膀胱继发结核后，病变从输尿管入口处开始，肉芽组织增生及溃疡使管口呈“洞口状”，输尿管膀胱入口周围的组织失去其括约肌样功能，导致膀胱输尿管返流及肾积水。长期结核病变，最后引起膀胱挛缩。少数患者全肾钙化（肾病灶内结核菌仍存在）或（和）输尿管完全闭塞，停止泌尿，从而膀胱可免受结核菌尿的刺激，膀胱病变好转或愈合，这称为“肾自切除”。
二、临床表现
未进入临床肾结核阶段的患者，临床上无显著症状，但尿液结核菌可阳性。轻度临床肾结核患者，也可只有尿沉渣的异常，在结核菌尿的基础上，伴脓尿、血尿及轻度蛋白尿。典型临床肾结核患者可出现下列表现：
1.尿路刺激症状 尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型而突出的临床症状，尿频常最早出现，初发病时尿频可不伴尿痛，应用一般抗生素治疗无效，严重的患者可发生尿失禁。
2.血尿 肾、输尿管或膀胱结核病变都可导致血尿。由膀胱三角区结核性溃疡所致者，多为终末血尿。全程血尿多数由于膀胱以上尿路血管损伤所致。
3.脓尿 镜下有大量脓细胞，有时可发现坏死组织。严重的患者尿液可呈“米汤样”
4.肾区疼痛及肿物 肾结核局部症状不明显，压痛及肾肿块（积水）较少见。结核性脓肾继发感染（多数为大肠杆菌）时，或肾周围寒性脓肿时可有局部叩压痛，甚至出现腰部窦道。
5.全身症状 严重患者或有其他器官结核时，可出现消瘦、乏力、潮热、盗汗、食欲减退。双肾功能严重障碍者可出现尿毒症。
三、诊断
（一）诊断线索
1.经久不愈的膀胱刺激症，普通抗生素治疗无效，不论有无细菌性脓尿或血尿，都应考虑肾结核之可能。伴有肺部或其他部位的结核病史，则肾结核的可能性更大。男性极少发生原发性膀胱炎，所以男性发生顽固性膀胱刺激症，尤其要考虑肾结核。2.生殖道，如前列腺、附睾、精囊等结核存在，阴囊有慢性不愈的窦道时都应疑有肾结核。
（二）尿的检查
除尿常规外，可连续数次做24小时浓缩尿直接涂片找抗酸杆菌，检查规范的实验室阳性率达70%。但耻垢杆菌、枯草杆菌、草分枝杆菌等也是抗酸杆菌，因此：①留尿时应注意尿道口附近区域的清洁，避免污染；②抗酸杆菌的阳性不等于就是结核菌。尿结核菌培养如阳性则可确诊泌尿系统结核。尿结核菌培养前停用抗生素1周，晨尿立即接种可提高阳性率。尿普通培养有细菌生长不能排除结核感染的可能性。
（三）X线检查
1.X线平片 主要表现为肾钙化与肾脏体积的变化。本病常为单侧肾脏皮质与髓质无规律散在的钙化，肾自截时为全肾钙化。诊断时要注意与甲状旁腺机能亢进引起的双肾肾乳头钙化及位于肾盂肾盏的阳性结石相区别。肾脏可扩大，呈分叶状，不似肾积水呈均匀性的扩大。
2.静脉或逆行尿路造影 只有在肾实质发生显著破坏时才出现改变，早期可表现为肾小盏杯口模糊、虫蚀样边缘不整齐，以后肾盏呈不规则扩大变形。疤痕收缩者可以使一个或多个小盏缩小，出现肾盏缺损的现象。晚期大部分肾盏破坏可见到多个边缘不规则、大小不等的空洞形成。若肾功能丧失，则静脉尿路造影患肾不显影。逆行膀胱输尿管造影有时可见肾脏多个空洞阴影，但膀胱结核严重或输尿管狭窄时逆行造影不易成功。输尿管结核 X线表现为管腔多处狭窄或粗细不匀串珠状，管腔僵直。
肾结核伴有显著肾功能减损时，一般剂量静脉尿路造影显影多不够满意，使用大剂量静脉尿路造影后，空洞病变及输尿管狭窄能清晰显示，在闭路电视下可观察到肾盂输尿管或输尿管膀胱连接处的动态变化。因此逆行肾盂造影已大为减少，仅在下端输尿管狭窄和分别收集两侧肾盂尿时使用。
（四）膀胱镜的检查
早期可见到膀胱黏膜水肿、充血、溃疡；晚期可见到肉芽肿及疤痕形成等病变，以病侧输尿管开口附近和膀胱三角区的病变明显，输尿管开口狭窄，呈洞穴状。膀胱容量小于100ml时膀胱镜检查困难，小于50ml者则不能进行膀胱镜检查。炎症严重与膀胱原位癌不能区别时，须靠活组织检查。
四、鉴别诊断
肾结核常需与非特异性尿路感染、肾肿瘤、肾结石等相鉴别。
（一）慢性肾盂肾炎（表10.7.1）。
（二）肾结石
肾结石静止时仅有肾区钝痛或无症状，结石活动期间可引起肾绞痛与血尿，但无肾结核顽固性尿路刺激症状，X线阳性结石影位于肾盂肾盏。
五、治疗
（一）治疗策略抗
结核药物问世之前，肾结核的治疗主要是切除感染的肾脏；抗结核药物广泛应用于肾结核之后，不仅可以治愈早中期患者，而且也显著改善了严重及晚期肾结核患者（如双肾结核、孤立肾肾结核、肾结核对侧肾积水、膀胱挛缩、结核性膀胱阴道瘘、结核性膀胱直肠瘘、结核性尿道瘘等）的预后，使需要外科手术治疗的患者大大减少，极大地保护了肾功能。
肾结核是全身性疾病，治疗方面必须重视以下四条原则：①全身治疗与局部治疗相结合，即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况；②抗结核治疗与支持疗法相结合，注意加强营养，提高患者免疫力与组织修复能力；③对于严重复杂的肾结核患者，尤其是发生闭合性肾脓肿、内科治疗不能解除的尿路梗阻、或发生严重膀胱挛缩者，要内科治疗与外科治疗相结合；④因为男性患者易并发生殖系统结核，所以男性患者药物治疗的疗程要比女性适当延长。
一般治疗方面要加强营养、改善生活环境、适当休息、合理的运动、保持良好的心态。不论是否需要手术治疗，所有患者都要先使用抗结核药物以控制结核的播散。
（二）药物治疗
1.常用的抗结核药 抗结核药物分杀菌剂与抑菌剂两大类。杀菌剂可在短期内杀灭大量繁殖或半休止的结核菌。常用的杀菌剂有：
（1）异烟肼 是目前最有效的结核杀菌剂，它可以杀灭细胞内外结核杆菌，还能渗透到干酪样病灶中，是目前各种化疗方案的基础用药。70%从肾脏排泄，其中部分为原形，在肾小管内因为尿液浓缩的原因，实际有效成分可高于血浆浓度的若干倍。一般用法是成人每日0.3g，一次口服，重度结核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等渗盐水20～40ml内缓慢静脉推注；或加入5%葡萄糖或等渗盐水250～500ml内静脉滴注。主要副作用有：精神兴奋、感觉异常、周围神经炎等。老年患者宜同时给予小剂量维生素B6，以防止视神经炎导致失明。长期服用可导致血清转氨酶升高，一般程度较轻，停药可恢复。
（2）利福平 对细胞内外繁殖期及静止期的结核菌都有杀灭作用，与异烟肼有协同抗结核作用。对氨基水杨酸及胃肠道内容物可影响其吸收，所以一般在早晨空腹时服用，尽量避免与对氨基水杨酸联合应用。30%经肾脏排泄，所以尿中可达到有效治疗浓度。肾功能不全时，利福平在体内无蓄积作用。偶可引起皮疹、药物热及肝损害。肝病患者、老年人、同时使用异烟肼或对氨基水杨酸的患者，肝毒性作用增强。成人每日0.45～0.6g，一次口服。
（3）吡嗪酰胺 吡嗪酰胺对细胞内的结核菌有效，结核菌对它易产生耐药性，必需与其他抗结核药联合应用。有肝脏毒性作用，偶可引起急性痛风发作。一般给予35mg/（kg•d），每日总剂量≤2.0g，分3～4次口服，孕妇禁用。
（4）链霉素 能杀灭空洞内或细胞外结核杆菌，抗结核作用的强度与异烟肼相似，在碱性环境内作用较好，当pH 低于6.0时疗效显著下降。正常人尿 pH 为6.0左右，所以使用链霉素治疗肾结核，最好加用碳酸氢钠，以碱化尿液。最重要的不良反应是对第八对颅神经的毒性作用，长期应用可出现前庭功能失调及永久性耳聋。成人第1个月每日0.75～1.0g，一次肌注，以后每周3次肌注。
2.常用的抑菌药
（1）乙胺丁醇 结核杆菌对乙胺丁醇及其他抗结核药物之间无交叉耐药性，同时结核菌对乙胺丁醇产生耐药性缓慢。故常作为联合抗结核治疗的辅助用药。主要由尿排泄，肾功能减退时有蓄积中毒的危险。用药期间应定期检查视野及辨色力，出现视觉异常时立即停药。开始2个月的使用剂量为25mg/（kg•d），以后改为15mg/（kg•d），顿服。
（2）对氨基水杨酸钠 对结核杆菌只有弱的抑制作用，但产生耐药性的速度比链霉素慢得多，主要与链霉素或异烟肼联合应用。有时有胃肠道反应，5% ～10%的患者可发生过敏反应，也可引起白细胞及血小板减少。口服每次2～3g，每日8～12g，饭后服。也可静滴，成人每日4～12g（从小剂量开始），以等渗盐水或5%葡萄糖液体配成3% ～4%浓度滴注。静滴一般用于严重患者，应注意避光，并在5小时内用完。如必须与利福平联合应用，则两者的给药时间最好间隔6～8小时。
3.治疗方案 肾结核常用3种药物（如异烟肼、利福平、对氨基水杨酸或吡嗪酰胺）联合治疗6个月，再联合2种药物（如异烟肼、利福平）治疗1～1.5年。也有人主张使用2～3种杀菌剂联合治疗9个月。如结核累及一个以上器官系统，则需治疗2年以上。如为耐药菌所致，则至少应联合应用3种杀菌剂。
4.动态观察 药物治疗期间，每月复查尿结核杆菌培养，3～6个月做静脉肾盂造影1次。疗程结束后至少随访1年，定期查尿常规、尿结核菌培养（共3次）及静脉肾盂造影。如有复发，再按药敏结果联合化疗。
5.疗效评价 临床实践表明泌尿生殖系统抗结核疗法的效果比肺结核要好，这是因为：①肾结核的结核杆菌含量无肺结核多；②尿内抗结核药浓度比血液高；③肾血供丰富，异烟肼、利福平和链霉素等药物渗入空洞后都能达到杀菌的有效浓度。
（三）手术治疗
1.手术方法与指征
（1）肾脏病变切除术 全肾切除术适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者。一侧肾脏病变严重，同时有膀胱挛缩及对侧肾盂积水，肾功能正常者，仍可先行肾切除，若有肾功能不全，可先做简单的尿引流手术，使肾功能恢复正常，然后再做肾切除术。对局限于肾脏一部分的病变，且与肾盂相沟通者，药物治疗大多能治愈，极少或只需要做部分肾切除。
（2）肾病灶清除术 适用于肾结核的闭合性脓腔，由导管注入异烟肼（5%）、利福平（1%）或链霉素（1g），每日1次，共2周。最大限度地保留功能性肾组织。
（3）纠正上尿路梗阻 经化疗梗阻仍持续存在，可行肾盂成形术或输尿管再植术等。
（4）膀胱挛缩的手术处理 严重膀胱挛缩可行肠、盲肠或结肠膀胱成形术。
（5）双肾结核引起终末期肾衰竭 血液净化或肾移植。
2.手术禁忌症
（1）双肾严重病变。
（2）全身情况不良，或有肾外结核仍处于进展期。
（3）单侧肾结核可由化疗治愈者。
六、临床预后
决定于下列几个因素：①全身情况和泌尿系以外的结核病状况（因为男性患者常并发生殖系统结核，所以女性患者一般较男性预后好）；②膀胱结核病变的轻重；③对侧肾脏病变与功能状况；④治疗时机和治疗的正确性。
•钱桐荪•
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