非特异性的细菌尿路感染（nonspecific bacterial urinary tract infection）现简称为尿路感染（UTI），即指一般细菌，尤其是大肠杆菌所引起的感染。UTI是所有细菌感染疾病中最多见的一种。在1982年，我国各地 18万人群普查结果，UTI的发病率为 0.91%，男性为 0.23%，女性为2.37%。临床所遇患者绝大多数为女性。国外有人估计，妇女一生中患过 UTI者约为20%。
近10年来，有关 UTI的流行病学、发病机制、诊断及治疗等方面的研究取得了许多新的成就。为了对 UTI的知识更新，使病人能得到合理治疗。
一、首先对 UTI中的一些定义要重新认识
1.菌尿（bacteriuria） 正常膀胱尿应是无菌的，尿路细菌感染则尿液中存在大量细菌，称为菌尿。由于排尿时尿经尿道常受细菌污染，采用导尿法取尿，插入导管至膀胱，易引起感染。因此，Kass（1956）提出清晨清洁中段尿定量培养，菌落形成单位（colony forming units，CFU）计数来确定菌尿。他认为CFU≥105/ml是有意义菌尿（siginificant bacteriuria），CFU在104～105/ml之间为可疑，CFU≤104/ml则为污染。尿CFU≥105/ml，并有尿急、尿频及尿痛等尿路刺激症状者，即可诊断为 UTI。这已成为传统的标准，经数十年的临床验证，目前认为其敏感性低而特异性高。
在70年代已有数位学者对此诊断标准提出异议，到了80年代多数学者认为清洁中段尿培养菌落数，作为有意义菌尿应扩大到≥102～105/ml。如有尿路刺激症状及脓尿者，中段尿培养菌落数>102/ml或>103/ml，即可诊断为尿路感染。Stamm 等提出，有尿路刺激症状的妇女，中段尿培养CFU≥102/ml，可诊断为尿路感染，并证明此标准与膀胱穿刺标本相比，其敏感性为95%，特异性为85%。Kellogg等认为 UTI的任何类型，其中段尿培养 CFU 可低到102～103/ml。Strand等指出，低CFU的所谓“急性尿道综合征”，约19% ～58%可发展成高 CFU 的 UTI。在败血症病例中约26%其细菌来源于 UTI，在这些 UTI者中中段尿培养 CFU>105/ml仅占19%。此外，尚有许多学者，如Pezzlo等和Pfaller等均认为具有尿路刺激症状者，中段尿培养CFU计数>102/ml，应视为有意义菌尿，可诊断为 UTI。
2.单纯性与复杂性 UTI 单纯性 UTI是指无尿路系统结构或功能异常者发生的 UTI，可为膀胱炎，也可为肾盂肾炎。由于尿流通畅，滋生的菌落可随尿排出体外，故病情有自限性，不经抗菌治疗，其症状及菌尿可自行消失或减轻，或成为无症状性菌尿。Pawlowski等在4596例尸检中发现慢性肾盂肾炎者仅占3.1%。因此，单纯性UTI如属肾盂肾炎，很少引起终末期肾病或病理学上的慢性肾盂肾炎。此观点现已得到公认。
伴有尿路结石、肾钙沉着症、囊性肾病、尿路梗阻、尿路结构异常、膀胱输尿管逆流或神经源性膀胱等的 UTI，称为复杂性 UTI。这类 UTI多数为肾盂肾炎，可引起肾组织损害。长期反复感染、复发或治疗不彻底，最后进展到慢性肾功能衰竭。
3.复发和再感染 再发性（recurrent）UTI按其性质不同，可分为两类：①复发（relapse）是指UTI经药物治疗后菌尿消失，停用抗菌药物治疗后菌尿消失，停用抗菌药后1个月之内，又出现有意义菌尿，培养证实其细菌与先前培养到的属同一菌株。②再感染（reinfection）是指 UTI经治疗后菌尿消失，停抗菌药物1个月后，菌尿再出现，菌株与前次培养到的细菌不同。Ronald对 UTI抗菌治疗停药后间隔多少时间再复发，提出不同看法，他认为复发多数发生在停药后2周之内，再感染多发生在停药2周之后。
二、致病菌和感染途径
任何致病菌均可引起 UTI，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产碱杆菌、产气杆菌及绿脓杆菌等，其中以大肠杆菌为最常见，约占80%以上，尤其是初次感染、无症状性菌尿及单纯性 UTI多由大肠杆菌所致。变形杆菌、产气杆菌及绿脓杆菌等常见于再感染、尿路插管后或复杂性 UIT。黏质沙雷菌（Serratia marcescens）、白色念珠菌及新型隐球菌（Cryptococcus neoformans）感染多见于糖尿病及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的病人。金黄色葡萄球菌UTI多由败血症引起。尿培养结果为类白喉杆菌、表皮葡萄球菌或微氧链球菌，则多数为污染所致。因为这些细菌常寄居于尿道前端及阴道周围，在正常情况下不致病，在特定条件下可致病，故称为条件致病菌（Opportunistic pathogen）。
致病菌的感染主要通过两个途径：①上行性感染。致病菌从尿道口沿尿道上行进入膀胱，引起膀胱感染性炎症，然后膀胱内的细菌经输尿管上行至肾脏，引起肾盂肾炎。UTI约95%以上是由上行性途径而感染的。②血源性感染。机体任何部位的细菌感染，导致菌血症或败血症，血流中的细菌播散到肾实质，尤其是毒力强大的金黄色葡萄球菌，可在肾实质形成脓肿及急性肾盂肾炎。大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌及粪链球菌等只能在尿流不畅或免疫力极度低下的少数病人中导致血源性肾盂肾炎。
三、发病机制
细菌能否引起感染主要取决于细菌的致病性和人体的免疫力两个方面。
尿路与外界相通，健康成人男性的前尿道3～4cm 处和女性尿道前端1cm 处都有多量的细菌寄居，一般不引起 UTI。这是由于尿道及尿道前庭具有防御机制，使这些寄居菌群与尿道黏膜保持稳定平衡状态，且菌群之间又相互制约。当这些局部防御机制障碍时，则细菌上行导致 UTI。
（一）尿道周围菌种改变和细菌粘附性
妇女尿路感染多由粪便菌丛从尿道周围（阴道及尿道前庭）至尿道而上行引起。健康人尿道周围平时寄生的细菌以乳酸杆菌、表皮葡萄球菌、类白喉杆菌及粪链球菌为主。在尿路感染之前，该处菌种发生了改变，以大肠杆菌和变形杆菌为主。尿路感染时，在尿道周围用棉签揩拭找到的细菌和清洁中段尿培养或耻骨上膀胱穿刺培养得到的细菌属于同一菌株，可认为尿道前庭菌种改变及其生长繁殖为尿路上行性感染的先决条件。
Ofek等证明尿路上皮细胞表面有甘露糖受体，对大肠杆菌有较强的粘附作用。大肠杆菌有三类主要抗原，即O抗原160种，H 抗原50种及 K抗原90种。尿路感染的大肠杆菌菌株中的血清型以01、02、04、06、07、025、050及078等8种为最多，与肠道致病的大肠杆菌不同。Schaeffer等发现阴道和尿路上皮表面接纳细菌的粘附，在月经周期的早期逐渐增强，排卵期后逐渐减弱，这可能与性激素代谢影响上皮表面的糖蛋白和脂多糖受体有关。Cornelius等证明大肠杆菌在 pH4时对上皮细胞的粘附力最强，而在pH3及pH8时几无粘附现象。
细菌表面的菌毛（pili或fimbriae）是重要的毒力因素，尿路感染的致病菌都具有菌毛，菌毛愈浓密，粘附力愈大。菌毛是由细菌表面的纤细蛋白所构成，直径约为 7nm，含有菌毛素单体（pilin monomers），由于菌毛具有血凝样蛋白（lectin like protein）的作用，能粘附于上皮细胞表面，不被尿液冲走，这是感染的第一步。当菌毛粘附到尿路上皮细胞表面时，上皮表面的甘露糖含量减少。Beachey等证实菌毛能识别尿路上皮细胞表面的甘露糖受体。在有临床症状的尿路感染病人尿中分离得到的细菌，其菌毛能引起人类红细胞甘露糖抵抗性血凝反应者具有高频率的遗传型编码。现已证明，具有人类红细胞甘露糖抵抗性血凝反应活性的细菌能粘附于尿路上皮细胞表面。Hughes等认为甘露糖抵抗性血凝反应活性是致肾盂肾炎大肠杆菌株的致病力的标志。Kallenius等发现尿路易感女孩的尿道口周围上皮细胞的细菌粘附数目显著高于健康对照组。Svanborg Eden等以尿中的上皮细胞作粘附试验，结果急性肾盂肾炎病人的大肠杆菌粘附数最多，急性膀胱炎次之，无症状菌尿者较少，而健康人粪便分离出的大肠杆菌最少。
以上研究资料说明，发生感染的先决条件是细菌粘附到黏膜表面的能力。细菌粘附于黏膜即不会被尿液冲走，又与黏膜表面的营养物质接触吸取营养。
（二）尿路对细菌的防御机制
健康人的膀胱尿液是无菌的，尽管前尿道及尿道口有大量细菌寄居，细菌可上行至膀胱，但迅速被消灭。单次插入导尿管至膀胱，可将前尿道的细菌带入膀胱，但产生菌尿率为1% ～2%；留置导尿管96小时，98%患者发生菌尿，拔除导管后多能自行灭菌，说明膀胱有抑制细菌繁殖作用。
膀胱防御机制是制止尿路感染的有力措施，一般认为膀胱防御机制有二：
1.尿液动力作用 肾脏每分每秒不停地生成尿液，由输尿管流入膀胱，在膀胱中起到冲洗和稀释作用，周期性排尿将细菌冲洗出去。
2.黏膜的抗菌作用 膀胱黏膜表面覆盖一层黏多糖或糖蛋白黏液层，可防止细菌直接与黏膜接触，等排尿时将细菌冲走，尿路易感病人的黏多糖层粗糙不平，常有“陷阱”，细菌移行到“陷阱”，聚集和粘附在黏膜上皮表面，或穿过上皮层引起感染性炎症反应。
细菌穿过黏膜进入组织后，引起组织免疫反应和（或）补体激活，以及中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬作用，这些反应和作用对感染来说是关键性的。体液免疫所产生的抗体及补体活化成分可包裹细菌，使其更有效地被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬。细菌的光滑 O抗原和 K 抗原有抗吞噬作用，它们具有嗜水性（hydrophilic）或带负电荷，可阻止细菌与吞噬细胞表面直接接触。经抗体或补体调理过的细菌，更易结合到吞噬细胞表面的 Fc受体（或 C3b受体）上，从而加强吞噬细胞的功能。Miller等证明肾盂肾炎时细胞介导免疫受到抑制，这种感染诱导的抑制细胞不是抑制性 T细胞，而是单核吞噬细胞。认为单核吞噬细胞既参与体液免疫，又介入细胞免疫，在尿路感染病人起重要作用。此外，尿路感染病人尿中分泌型IgA（SIgA）降低，认为SIgA局部合成减少，不能防止细菌在局部粘附，易导致感染。
四、易感因素
尿路感染易发生于女孩、青壮年妇女及老年男性，与易感因素有关。
（一）尿路梗阻
尿路梗阻易诱发感染，尤其是下尿路梗阻。据统计尿路梗阻的尿路感染发生率较无梗阻者高10倍之多。如尿道疲乏狭窄、前列腺肿大、结石及神经源性膀胱等常继发感染。由于排尿不畅，膀胱残余尿增多（正常时排尿后残余尿量不超过10ml），膀胱不能完全闭合，有利于细菌滋长和繁殖。据唐山地震后 1003例截瘫病人的统计，尿路感染者 417例，占 41.6%。完全截瘫者尿路感染率44.8%，不全性截瘫者为23.5%。下尿路梗阻并发感染，膀胱内压增高，使菌尿沿输尿管逆流至肾脏，约有60%并发肾盂肾炎。上尿路梗阻合并感染虽然较少，一旦并发感染易使肾组织迅速破坏或发生急性肾乳头坏死或不易控制的败血症。
（二）膀胱输尿管逆流
膀胱输尿管逆流被认为在非梗阻性尿路感染（或肾盂肾炎）的发病机制中起重要的作用。当膀胱充盈而内压增高时，膀胱内菌尿沿输尿管逆流到肾脏，导致肾盂肾炎。排尿后膀胱内压降低，逆流至输尿管及肾内的尿液立即下行至膀胱。因此，膀胱残余尿增多，使感染反复发作。
（三）尿路解剖生理的差别
40岁以下，女性尿路感染的发病率约为男性的8～10倍，且好发于婴幼儿及已婚青壮年妇女，这与女性局部解剖生理有密切关系。
1.女性尿道的长度仅3～5cm，直而宽，尿道括约肌作用较弱，细菌易沿尿道口上行至膀胱。男性成人尿道自膀胱颈至尿道外口的长度约17～20cm，加以前列腺分泌液中存在抗菌因子，如无特殊诱因不易发生感染。
2.女性尿道口与有大量细菌寄居的阴道和肛门接近，为细菌侵入尿道提供条件。当咳嗽、喷嚏时膀胱内压增高，尿液压入尿道而与细菌接触，继之膀胱内压骤降，尿道内带菌尿液又回到膀胱。
3.女婴的尿道易受尿布上的粪便污染。
4.尿道局部刺激因素，如肛周的蛲虫刺激尿道，自来水中余氯过多或盆浴时使用泡沫剂等都可激起局部炎症，有利于细菌入侵。
5.妇女月经期外阴部细菌易滋生繁殖，机体抵抗力降低及尿道口受经血的刺激，易发生尿路感染。
6.慢性妇科疾病，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎及附件炎等其细菌均可经淋巴途径或分泌物污染尿道，引起尿路感染。
7.性生活易引起尿路感染，如众所周知的蜜月膀胱炎（honeymooncystitis）。以往认为性交时女性尿道外口受压内陷或创伤，尤其是尿道过短者尿道口的细菌易挤入膀胱。近年的研究认为性生活时由于性激素变化，引起阴道、尿道黏膜改变及其周围的菌种改变等也有关。此外，使用避孕隔膜也可增加尿路感染的发病率。口服避孕药期间，由于干扰了体内雌激素变化，也易诱发尿路感染。
8.妊娠期菌尿发生率高达7%，一般认为与雌激素分泌增多有关，雌激素增多既能导致尿道周围菌丛改变及局部免疫力降低，又可引起输尿管平滑肌张力降低，蠕动减弱。妊娠后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱，导致尿流不畅。这些因素使妊娠期尿路易感性增加，尿路感染发病率增高。
9.产后由于阴道及子宫创伤、感染、全身抵抗力降低、难产等因素，也易引起尿路感染。
10.更年期后尿道黏膜发生退行性变，IgA及有机酸分泌减少，局部抗菌力减退，又常伴有膀胱功能异常及阴道肉阜，故感染率较高。
11.妇女膀胱排空不如男性完全，往往充盈过度，膀胱内尿液停留时间过长，有利于细菌滋生。
（四）尿道插管及器械检查
尿路器械检查属于创伤性方法，不仅能把致病菌带入膀胱或上尿路，还常使黏膜损伤而导致感染。
男性尿道远端2cm 处有细菌寄居者约为98.3%，5cm 处约为49%；女性亦然。从尿道插入导管至膀胱，常将细菌推入膀胱。留置导管时细菌还可通过导管腔进入膀胱，此主要是气泡通过导管时将细菌带入；细菌也可沿导管与尿道黏膜之间的黏液层向上移行至膀胱。
据统计一次尿路插管后发生持续性菌尿，在相对健康人为1% ～2%；在虚弱的病人或伴前列腺肥大的男人发生率较高。留置导管4日，则90%以上发生持续性菌尿，并有导致严重的肾盂肾炎和革兰阴性败血症的危险。因此，使用导管或器械检查必须严格掌握指征，留置导管应采用无菌闭式引流，如有可能应尽早拔除（表10.1.1）。
（五）尿路畸形
肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、游走肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等均易发生尿路感染。
（六）肾髓质对细菌的易感性
肾髓质对感染的敏感性显然较肾皮质强。在实验性肾盂肾炎中证明，给肾髓质接种 10～100个细菌就可产生感染，而在肾皮质需要接种105个细菌才能引起感染。静脉注入一定数量的大肠杆菌，数小时或数日后肾内细菌几乎都局限在髓质。这些资料均说明肾髓质对细菌的易感性强。其原因可能是：①髓质的血流量明显较皮质为少，故血清灭菌物质到达髓质较少；②在外皮质氧张力为13.3kPa（100mmHg），在深髓质氧张力为2.66kPa（20mmHg）；③髓质的高渗性可抑制白细胞移动及吞噬；④髓质含氨浓度较高，可使补体成分（如 C4）灭活；⑤髓质组织液 pH <6，能抑制吞噬细胞活性。由于上述原因细菌在髓质高渗状态下形成 L型变态细菌，在特定条件下这类细菌可复原而开始繁殖。
（七）全身性因素
糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、低血钾及高血钙等疾病，长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂的病人，尿路感染的发病率较高。
五、病理改变
单纯的尿路感染其炎症病变多局限在黏膜及黏膜下组织，尤其是膀胱炎。肾盂肾炎的病变稍复杂些。如无尿路梗阻或尿液逆流，病变在黏膜及黏膜下附近组织；血源性肾盂肾炎除肾盂、肾盏黏膜病变之外，肾实质常散在许多微脓肿；上行性感染所致的炎症，肾充血水肿，皮质和髓质肿胀，境界模糊，锥体混浊肿胀，从髓质向皮质蔓延，散有微脓肿。一般肾小球不受累。感染区呈楔形，尖端在髓质，肾乳头、乳头管、集合管及部分肾小管均可受累。炎症波及肾内小血管，可引起血栓形成。炎症严重者痊愈后遗留疤痕。
Kunin将肾盂肾炎分为四种类型：①急性肾盂肾炎。为活动性化脓性感染，通常伴有感染的局部和全身症状。②慢性肾盂肾炎活动型。持续存在感染病灶。③慢性肾盂肾炎非活动型。肾内有过去感染遗留的局灶无菌性疤痕。④反复感染性肾盂肾炎。肾内有多处疤痕伴有活动性灶性感染。
尿路感染的绝大多数病人不会发展到慢性萎缩性肾盂肾炎（chronic atrophic pyelonephritis）。造成严重肾实质损害的主要条件是肾感染与排尿障碍的各种因素同时存在。因此持续或反复发作的肾盂肾炎如无排尿障碍的因素，可出现急性肾盂肾炎症状及体征，但罕有导致末期肾病变。
六、发病率
据我国华北、东北、西北、中南、西南及华东六大区 188697人普查结果（中华医学杂志，1982，62：577），肾脏疾病的发病率为2.25%，其中尿路感染占0.91%，居肾脏疾病的首位。男性发病率为0.23%，女性为2.37%，女性发病率为男性的10倍。据国外统计，成年女性发病率约为4.4%，已婚妇女较未婚妇女高2倍，孕妇的发病率约为7%。65岁以上的老年人，发病率可高达10%以上。据英国统计，症状性尿路感染，每年1000例病人中有8～10人患此病，以18～40岁妇女为多见。Kass估计一生中发生过尿路感染者约占10% ～20%。以上这些资料说明尿路感染是临床上的常见病和多发病。
七、临床表现
尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾盂肾炎，即下尿路感染和上尿路感染；按有无尿路刺激症状，可分为症状性菌尿（symptomatic becteriuria）及无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria）。
（一）膀胱炎（cystitis）
膀胱炎又可分为急性和慢性两类。
1.急性膀胱炎（acute cystitis） 急性膀胱炎多由上行感染所致，同时伴有急性尿道炎（acute urethritis）。典型的临床表现是尿频、尿急、尿痛及尿混浊。尿频（frequency of urination）即排尿次数明显增多，每小时1～2次，甚至5～6次以上。尿急（urinary precipitation）即尿意一来就迫不及待地立即排尿，但排尿量不多，一般每次尿量为 10～100ml。尿频、尿急越明显，每次排尿量就愈少。尿急多伴有尿痛，尿痛即排尿时膀胱及尿道部位有灼痛（burning pain on urination）。此三者合称尿路刺激症状，是由于膀胱三角区及后尿道炎症刺激所致，有时排尿终末有下腹部疼痛。尿液混浊，尿中有大量脓细胞，偶有血尿。炎症病变局限于膀胱黏膜时常无发热及血中白细胞增多。全身症状经微或缺如，部分病人有疲乏感。
2.慢性膀胱炎（chronic cystitis） 长期存在尿频及尿急症状，但不如急性膀胱炎那样严重。尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史，常伴有结石、畸形或其他梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查。
（二）肾盂肾炎（pyelonephritis）
1.急性肾盂肾炎 典型急性肾盂肾炎常有三组临床表现：
（1）尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。
（2）全身症状 包括寒战、发热，体温可达39～40℃，疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛，血中性粒细胞增多，易误为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。
（3）局部体证 一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛。此外，在脊肋点（季肋和锁骨中线的交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘脐平处）、中输尿管点（髂间线和耻骨结节的垂直线的交叉点）均有深压痛。其中以脊肋点叩击痛和上输管点压痛较有意义。
急性膀胱炎和急性肾盂肾炎，虽然病变部位不同，如无尿路梗阻或尿液引流不畅存在，一般都属自限性疾患（self-limited diseases），临床症状可在7～10天内消退。
由尿路插管引起或尿路梗阻并发的尿路感染，多为急性肾盂肾炎，常可呈暴发性过程（fulmi-nating course），出现败血症。这种败血症有人称之为尿路败血症（urosepsis），易发生内毒素性休克，病情险恶，多见于老年人。
原有糖尿病、镇痛剂肾病或尿路梗阻者并发急性肾盂肾炎，可发生急性肾乳头坏死，病人除有败血症样严重全身症状及血尿、脓尿之外，有时由于坏死乳头脱落引起输尿管绞痛，部分病人还出现少尿或尿闭及急性肾功能衰竭。
2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎仅半数有典型急性肾盂肾炎发作病史，起病可隐匿或不典型。多数病人有反复发作的尿路刺激症状，菌尿可为持续性或间歇性。部分病人既无全身症状，又无明显尿路刺激症状。有些病人面色憔悴、倦怠、食欲减退、低热及体重减轻，后期可出现贫血，易被忽视或误诊。按临床可将其归纳为五种类型：
（1）反复发作型 此为典型慢性肾盂肾炎，病人经常反复发生尿路刺激症状，伴有菌尿，常有低热或中等热度，肾区钝痛，诊断多无困难。
（2）长期低热型 患者无尿路刺激症状，仅有低热、头昏、疲乏无力、体重减轻及食欲减退等一般症状，易误诊为神经性低热、结核病或其他慢性感染性疾病。
（3）血尿型 少数病人以反复发作性血尿为特征，尿色暗红而混浊，多伴有腰背酸痛或有轻度尿路刺激症状。血尿可自行缓解。
（4）无症状菌尿 患者既无全身症状，又无尿路刺激症状，而尿中常有多量细菌，少量白细胞，偶见管型。此型多见于妊娠妇女及女孩。
（5）高血压型 病人既往可有尿路感染病史，但主要临床表现是以头昏、头痛及疲乏为特征的高血压症状。或偶尔检查发现有高血压，而无尿路刺激症状，可有间歇性菌尿。因此，极易误诊为特发性高血压病。慢性肾盂肾炎并发高血压的发病率，各家报道不一，如 Asscher报道，在192例中舒张压力>13.3kPa（100mmHg）者占37%，1～11年后高血压者增至65%。据 Kincaid-Smith报道，慢性萎缩性肾盂肾炎，肾内有疤痕者50%有高血压，肾内无疤痕者仅5.9%有高血压。这些肾性高血压中约15% ～20%呈急进型高血压。遇到青壮年妇女患高血压者，应考虑到慢性肾盂肾炎的可能。患者可伴有蛋白尿和贫血，GFR降低。在儿童高血压中，慢性肾盂肾炎为其最主要原因之一。
慢性肾盂肾炎临床表现复杂，症状可不相同，但慢性活动性肾盂肾炎发生的先决条件是有排尿机制的结构或神经障碍。换言之，慢性活动性肾盂肾炎通常局限于有尿路异常并发病的病人，单纯性（无尿路异常）肾盂肾炎不会发展到末期肾病变（即慢性萎缩性肾盂肾炎）。
所谓慢性非活动性肾盂肾炎是指曾多次发生过的急性肾盂肾炎或尿路梗阻或膀胱输尿管逆流已消除，肾内遗留有无菌性疤痕。如果肾组织破坏范围较小，肾功能基本正常，一般不会发展到末期肾病变。
在慢性活动性肾盂肾炎中，有少数病人可发生肾小管性酸中毒或发生大量蛋白尿，导致肾病综合征。
八、实验室检查
尿路感染的病人几乎有半数无临床症状，但所有的病人都有尿异常改变。因此，尿液检查对诊断具有决定性意义。
（一）尿液细菌学检查
1.尿液细菌培养 尿路感染的确诊主要依靠在尿液中找到一定数量的细菌。如果膀胱尿中发现细菌，即使病人无临床症状，亦可诊断为尿路细菌感染。
会阴部、尿道口及前尿道有大量细菌寄居，尿液收集的方法及存放时间的长短对检查结果影响很大。40年前采用导尿收集尿标本做细菌培养。后来发现导尿可将尿道口及前尿道的细菌带入膀胱，既有造成感染的危险，又可在培养中产生假阳性，现已很少用。
由于导尿及中段尿定性培养结果不可靠，1956年 Kass首先介绍中段尿定量细菌培养法，能较正确地区别污染菌尿，解决了尿路感染的诊断问题。他认为一个导尿标本培养结果菌落数在 105/ml或以上，诊断为尿路感染的可靠性为95%；清洁中段尿培养菌落数在105/ml或以上，可靠性为80%；连续两次中段尿培养菌落计数均在 105/ml或以上，且为相同菌株，可靠性为 95%。同一病例的清洁中段尿与导尿标本做培养，菌落数在105/ml以上的符合率达95%。因此，清洁中段尿定量细菌培养完全可以代替导尿培养菌落计数。人们称中段尿培养菌落数在 105/ml或以上者为意义菌尿（siginficant bacteriuria）或真性菌尿（true bacteriuria）。
耻骨上膀胱穿刺尿作为标本进行细菌培养是最可靠的方法，此法可使膀胱尿不经过有大量细菌寄居的前尿道而取得，安全、方便，准确可靠。据统计，穿刺后24小时内有血尿者仅为0.6%，成功率在90%以上，失败原因是膀胱内无尿或尿量较少。单次培养如有细菌生长，即有诊断意义。
尿细菌定量培养方法较多，以往都采用标准式稀释倾碟法。近年来采取玻片浸植法、滤纸法或吸管法，这些方法简便，且相当准确。Bailey等及 Dove等均认为耻骨上膀胱穿刺尿标本做玻片浸植法培养确诊率最高。
2.影响中段尿培养菌落数结果的因素
（1）晨尿标本或在膀胱内停留较长时间（4～8小时）的尿标本做培养最好。肾内排菌可能数量不多，尤其是慢性病例。尿液在膀胱内停留时间长，有利于细菌繁殖，能提高培养的菌落数。在尿路感染时，尿菌落数在105/ml以上者，清晨初尿的培养阳性率为日间尿的10倍，非尿路感染者无差别。日间饮水过多，尿稀释，单位尿量中含菌量减少。
（2）尿液要新鲜，容器应灭菌，取中段尿后立即送培养，放置时间不宜超过0.5～1小时，时间过长细菌就会大增，冷冻可抑制细菌生长。
（3）外阴部消毒对尿培养结果影响很大，消毒液过多而未冲洗干净，混入尿标本，则抑制细菌生长；如尿道口及其周围不消毒或不清洁，尿标本易受污染。
（4）尿培养前曾使用抗菌药物治疗，尿菌往往受限制，做尿培养前至少1周内未使用抗菌药物。
（5）尿液pH<5或>7.5，或尿液过于稀释（比重在1.003左右），都不利于大肠杆菌生长。
（6）血源性急性肾盂肾炎，肾实质内的微脓肿未与尿路系统沟通，尿菌往往阴性。
（7）菌种不同对菌落计数的影响明显。革兰阴性杆菌分裂繁殖快，分裂后立即分开，故培养基中菌落数较高。革兰阳性球菌分裂慢，分裂后常粘在一起，故菌落数低。有人报告凝固酶阳性葡萄球菌经4小时培养后，菌落数增加为原菌落数的3倍，8小时为30倍；大肠杆菌4小时为57倍，8小时为6.7×144倍。尿液pH 对球菌生长影响较大，正常人尿 pH 范围为4.8～7.4，平均为6左右，不利于葡萄球菌在膀胱内繁殖，而对大肠杆菌则影响不大。因此，清洁中段尿细菌定量培养的菌落数在球菌和杆菌就有很大差异。菌落数在 105/ml或以上是革兰阴性杆菌尿路感染的诊断标准，不适用于球菌。球菌菌落数超过102/ml，对球菌尿路感染即有诊断价值。
3.尿涂片细菌检查 尿路细菌感染时尿液涂片镜检易找到细菌。第一次新鲜中段尿10ml，离心后取尿沉渣涂片作镜检，每高倍视野下如果细菌数超过 15～20个，中段尿培养菌落数常大于105/ml。Asscher报道，非离心尿直接涂片，每个高倍视野下能见到1个细菌，则中段尿培养菌落数至少为3×104/ml，如见到5个细菌则特异性可达 99%。总之，尿液涂片镜检，操作方便，设备简单，适用于基层
医疗单位。也可作为大规模筛选之用。
4.氯化三苯基四氮唑试验 氯化三苯基四氮唑（triphenyl tetrazolium chloride，TTC）试验系Wund创用，方法简便，4小时后观察结果。当尿中有脱氢作用的细菌时，在37℃ 温箱内4小时即可将 TTC试验还原成红色沉淀物（formazon）。大肠杆菌及副大肠杆菌的尿路感染常阳性，葡萄球菌、链球菌、变形杆菌及绿脓杆菌所致者阴性。
5.亚硝酸盐试验 又称 Griess试验，其原理与 TTC试验相似。大肠杆菌及副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的重氮磺胺盐，此法较 TTC试验方便，数秒钟后可观察结果。
TTC和亚硝酸盐还原试验均为大肠杆菌的间接化学测定法，尿路细菌感染时阳性率可达70%～80%。如系还原能力强的细菌，中段尿培养菌落数<105/ml者，阳性率可高达90%。阴性结果不能排除诊断。
6.尿白细胞酯酶测定 为一简便快速测定 UTI的脓尿的方法（阳性相当于白细胞8～10个/HPF），对 UTI的敏感性为75% ～96%，特异性为94% ～98%，其阳性预测值为50%，而阴性预测值为92%。
7.生物发光ATP试验（bioluminescence ATP test） 此法被认为是一种可靠的方法。Kolbeck等以此法与传统细菌培养法作对比，结果 719份尿标本中，发光试验≥500相对光单位，CFU≥105/ml者占93%；假阳性各为 49份及 15份，假阴性各为 14份及 5份，认为此试验的敏感性为93% ～95%，特异性为91% ～92%，此试验45分钟可得结果。
8.Bac-t-screen（BTS）及Chemistrep LN试验 众所周知，脓尿可作为 UTI的辅助诊断，症状性 UTI中段尿CFU≥105/ml，尿白细胞数>103/mm3（相当于每小时白细胞排泄率4×104个）。此两试验既可探查细菌，又可探查细胞。方法简便，快速（2分钟可得结果），故在国外应用广泛。
Pezzlo等对此两项试验作了分析，认为尿BTS与尿CFU≥105/ml的符合率为94.8%，确诊病例中阳性率为97.5%。尿 LN与尿CFU的符合率为84.3%，确诊病例中尿 LN阳性率为91.7%，尿白细胞数>103/mm3中BTS及LN阳性率各为93.1%及94.2%。Pfaller和Koontz认为尿CFU≥105/ml者BTS及LN的阳性率为92.1%及88.6%。革兰阴性杆菌CFU≥104/ml者BTS及LN阳性率各为91.1%及84.8%。经比较此两试验在 UTI中的阳性率都高于尿白细胞酯酶和亚硝酸盐试验。Murray等认为以上各种检查以尿BTS敏感性最高，如果BTS阴性者可不必再做尿培养。
（二）尿常规检查
尿路感染时尿常规检查常有脓尿（pyuria）或白细胞尿（leukocyturia），即尿中白细胞数大于5个/HPF。这是尿路感染的非特异象征，脓尿存在不能作为尿路细菌感染的依据，无脓尿也不能排除尿路感染，以脓尿作为尿路感染的诊断指标，结果有30%假阴性和20%假阳性。
尿路感染时常有镜下血尿，在一般情况下，尿白细胞数显然较红细胞为多，偶有肉眼血尿。
急性尿路感染时尿中可有少量或微量蛋白，多属黏液蛋白。慢性肾盂肾炎时尿蛋白增多，但一般仍在1g/24h以下。偶有少数病人继发局灶性肾小球硬化，尿蛋白可达3g/24h以上，并出现肾病综合征。
管型尿仅见于肾盂肾炎病人，尤其是白细胞管型有助于诊断，膀胱炎时则无。
九、诊断与鉴别诊断
（一）尿路感染的诊断
单凭临床特点来诊断尿路感染易造成误诊和漏诊。40多年来均以真性菌尿作为诊断标准，一次正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105/ml，对尿路感染诊断准确性为80%，连续两次培养得到同一菌株，菌落数CFU≥105/ml，准确性达95%。一个导尿标本定量细菌培养，菌落数≥105/ml准确性也达95%。耻骨上膀胱穿刺尿培养，有菌生长或菌落数≥102/ml即为真性菌尿，如果中段尿培养杆菌落数在104～105/ml之间，列为可疑，应重复培养。
自从20世纪80年代中期，Stamm 等、Kellogg等、Strand等、Pezzlo等都提出具有尿路刺激症状的病人，尿培养CFU>102/ml应诊断为 UTI，如果以尿培养 CFU≥105/ml，为真性菌尿，而症状性膀胱炎病人仅45% ～67%的菌尿达到此标准，这样会使50%的症状 UTI漏诊或得不到及时治疗，1997年美国感染疾病学会一致推荐的诊断标准如下：①有尿路刺激症状，中段尿培养 CFU≥103/ml（敏感性80%，特异性90%）；②有发热、寒战、腰痛症状，有或无尿路剌激症状者，中段尿培养CFU≥104/ml（敏感性和特异性均为95%）。笔者认为尿路刺激症状明显，难以收集在膀胱内保留4小时以上的尿标本，亲临一线的临床医师深有体验，因此，随意中段尿培养CFU>102～103/ml的应诊断为 UTI。如不离心中段尿，染色标本油镜下找到1个细菌，也可考虑为 UTI，找到5个细菌则其敏感性及特异性均达95%。对症状性 UTI，除上述细菌培养之外，其他检查可作辅助诊断。
对无症状性 UTI，必须符合以下指标之一者才能诊断：①清晨清洁中段尿培养两次，两次 CFU≥105/ml，且为同一菌株；②清晨清洁中段尿培养1次，CFU≥105/ml，尿白细胞数>10/HPF；③耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长。
（二）尿路感染的定位诊断
真性菌尿只能表示尿路细菌感染，不能区别下尿路感染（尿道炎及膀胱炎）与上尿路感染（肾盂肾炎）。由于膀胱感染与肾感染的预后不同，反复发作的性质及治疗方案也不同，因此，鉴别膀胱炎与肾盂肾炎是十分必要的。
以往的传统观念均以临床症状和体征来判断尿路感染的部位。如仅有尿路刺激症状及真性菌尿者被认为是膀胱炎，有尿路刺激症状、真性菌尿、肾区压痛及叩击痛，或伴有腰痛和发热者被认为是肾盂肾炎，这是很不可靠的。尤其是无症状菌尿，那就无法区别了。
到了20世纪70年代几乎所有的肾脏病学专家及泌尿科专家都一致公认，按临床表现无法判断病人是肾盂肾炎或膀胱炎。
近30年来的研究，认为确定尿路感染部位方法有两类：
1.直接定位诊断法
（1）输尿管导管法 此法是 Stamey等（1965）首创用以区别肾盂肾炎和膀胱炎。具体方法介绍如下：术前准备与膀胱镜检查相同，插入膀胱镜作导尿培养。然后通过膀胱镜用无菌水 1～2L冲洗膀胱，把输尿管导管插到两侧输尿管口附近，收集冲洗液分别培养。再把输尿管导管插到肾盂内分别收集每侧肾盂尿3次，每次5ml做培养（共9次尿培养）。当肾盂尿培养菌落计数较膀胱冲洗液菌落数为高、且同侧尿菌皆阳性，则该侧肾感染即可肯定；若膀胱冲洗液培养无菌，而连续肾尿培养阳性，即使菌落数<200/ml也为该侧肾感染。此法虽然准确。但需动用膀胱镜，故不作常规使用。
（2）冲洗膀胱尿培养法 Fairley等（1967）创造不需用输尿管导管收集输尿管尿做尿培养来区别肾盂肾炎和膀胱炎。具体方法是用三腔 Foley尿导管插入膀胱，收集膀胱尿做培养。膀胱完全排空后，用含有庆大霉素 5mg（或新霉素 2mg）和链激酶-链脱酶（streptokinase-streptodornase）12500U或Elase（1安瓿含纤维蛋白溶酶25U和脱氧核糖核酸酶1500U）的无菌盐水100ml注入膀胱内，保留30～45分钟，排空后用无菌盐水2000ml反复灌洗。最后一次灌洗液排出后留数毫升做培养，以后每10分钟收集一次尿标本共5次，都送培养。首先尿培养阳性，第2次无菌表示灭菌成功。如果病人为下尿路感染，膀胱消毒冲洗后之尿培养皆无菌。若为上尿路感染，诊断标准如下：①第3～7五个尿标本中任何一次细菌生长菌落数>100/ml；②第3～7五个尿标本中第一个标本菌落数要比第二个尿标本至少大10倍。
输尿管导管法及膀胱冲洗培养法对尿路感染的定位诊断是十分可靠的，但为创伤性检查方法，均需尿路插管，多次集尿培养，故不宜作为常规检查，临床甚少使用。
（3）肾活检 肾盂肾炎的病灶分布不均匀，用肾活检来诊断很不可靠的。
2.间接定位诊断法及其评价 由于直接定位诊断法不可能在临床普遍使用，因此许多学者纷纷致力研究尿路感染的非创伤性间接定位诊断法。现分别介绍于下。
（1）肾功能试验 肾盂肾炎时主要影响肾小管功能，最常用而简便的方法是尿浓缩试验和酚红排泄试验。作者对一些急性肾盂肾炎病人在热退及脓细胞明显减少后（一般在开始治疗后1周内）作一般肾功能检查，发现血尿素氮及肌酐值都正常，而尿浓缩功能及酚红排泄率大部分病人降低，治疗后0.5～1个月内多能恢复正常。由于部分病人存在残余尿，因此认为尿浓缩功能减退较酚红排泄率降低意义为大，可作为尿路感染者肾脏受累的的指标。
（2）尿路造影 尿路X线检查对肾盂肾炎诊断的阳性率不高，但可查明尿路异常和尿路感染的易感因素，及反复发作的原因。①急性肾盂肾炎。可见到病肾变长或下极增大，肾盂增大，显影浓度淡，治愈后这些异常均可消失。②慢性肾盂肾炎。轻症见到肾盏边缘不规则，杯口变钝；重症因疤痕收缩，肾盏狭窄或扩张呈不规则形态，显影浓度淡，肾盂积水或轮廓异常。肾盏间连线之弧形与肾外缘轮廓不平行。此外输尿管狭窄及粘连扭曲也是间接的诊断依据。
必须指出，上述肾小管功能试验和尿路造影检查对肾盂肾炎的诊断有一定价值，阳性发现说明既往患过肾盂肾炎（尤其是尿路造影），而不能确定最近一次感染是否为肾盂肾炎。因此，可以认为尿路造影仅适用于持续菌尿及不易消灭菌尿的病人。
（3）核素肾图检查 核素肾图在国内已广泛使用，借此可了解肾功能、分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿等情况，方法简便，且在20分钟内即可得出结果。当无尿路畸形及梗阻性肾盂肾炎时，其肾图特点如下：①急性肾盂肾炎。高峰后移，分泌段出现较正常延缓0.5～1.0分钟，排泄段缓慢。②慢性肾盂肾炎。分泌段斜率降低，峰顶变钝或增宽而后移，排泄段起始时间延迟，15分钟不能降至正常，多呈抛物线状曲线。肾盂肾炎时肾图改变并无特异性，可能是肾血流量减少，肾功能减退所致。但确诊为尿路感染而无尿路梗阻者，放射性肾图的异常所见，对区别膀胱炎与肾盂肾炎是一个简易而有效的诊断方法。并可观察治疗后肾功能的改善情况。
（4）尿酶测定 研究尿酶学的一些学者认为乳酸脱氢酶、溶菌酶、碱性磷酸酶、B-葡萄糖苷酸酶、丙氨酸氨基肽酶及亮氨酸氨基肽酶等在尿路感染时明显增高，且与尿中白细胞数无关。我们（1981）对尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）作了观察，上尿路感染时明显增加，下尿路感染时基本正常。
笔者等（1986）对尿路感染220例做了尿溶菌酶测定，结果阳性者（>2g/ml）88例，阴性者132例。此220例同时做尿抗体包裹细菌检查，结果阳性符合率为72.4%，阴性符合率为81.2%，总符合率为77.7%。说明尿溶菌酶测定有助于上、下尿路感染的定位诊断。
（5）尿抗体包裹细菌检查 1974年 Thomas等、Jones等报道了一种非创伤性荧光抗体方法作为尿路感染的定位诊断。此为简便的直接免疫荧光法检测病人尿沉渣中的抗体（免疫球蛋白）包裹细菌（antibody coated bacteria，ACB）的方法。细菌侵犯肾组织产生抗体反应，这种特异性抗体逐渐包裹在该细菌的表面。包裹有抗体的细菌从尿中排出，如将尿沉渣以磷酸缓冲液洗涤后，加入荧光标记的抗人免疫球蛋白，用荧光显微镜就能找到这些抗体包裹细菌。Thomas等（1974）在确诊的肾盂肾炎中34例尿 ACB阳性，20例膀胱炎中19例阴性。Jones等（1974）报道肾盂肾炎18例中17例尿ACB阳性，而膀胱炎8例均阴性。他们认为尿 ACB检查是一种可靠的非创伤性尿路感染定位诊断方法。至1982年 Thomas和Forland复习文献肯定其诊断的可靠性。据他们统计，尿路感染定位诊断ACB与直接定位法的符合率为83%（258/311），肾盂肾炎的符合率为88%（154/175），膀胱炎的符合率为76%（104/136）。说明尿ACB检查具有高度敏感性和特异性。尿 ACB检查结果与直接定位结果有17%（53/311）不符合，可能是ACB阳性标准不同所造成的。如 Thomas等和Reidasch等所定的阳性标准是每个视野有20%或25%的荧光细菌，而Joncs、Smith及Sanford等所定的阳性标准是每个视野中有2个以上的荧光细菌作为阳性。
尿ACB假阳性结果见于：①尿液被阴道分泌物或粪便菌丛污染；②细菌来自前列腺炎；③并发膀胱肿瘤、结石及出血性膀胱炎；④上次肾盂肾炎时产生的抗体（游离抗体在尿中出现可持续4个月）包裹了新近膀胱炎的细菌；⑤重度蛋白尿。
尿ACB假阴性结果见于：①细菌在组织内存活时间太短（Favaro等报告将细菌接种到肾内，使动物产生肾盂肾炎，7日后尿中ACB阳性）；②细菌表面包有黏液样物，使抗体不能与细菌接触；③尿中抗体未达到荧光抗体测定所需的量。
据近年的研究，可归纳为：①尿ACB阳性不是单纯性膀胱炎，而是肾盂肾炎、前列腺炎或结石及肿瘤并发的膀胱炎和出血性膀胱炎；②尿ACB阴性的尿路感染多属单纯性膀胱炎。
笔者等对102例尿路感染病人做尿 ACB、溶菌酶（LyS）及纤维蛋白降解产物（FDP）测定。结果尿ACB阳性者40例中尿LyS和FDP同时都阳性15例（37.5%）、LyS阳性19例（47.5%）、FDP阳性4例（10%），LyS和FDP同时阴性 2例（5%）。表明尿 ACB阳性与尿 LyS阳性的符合率为85%，而尿ACB阳性与FDP阳性符合率为47.5%。尿ACB阴性62例中尿 LyS和FDP同时阴性者55例（88.7%），尿 LyS阴性4例（6.5），尿 LyS和 FDP同时阳性3例（4.8%）。表明尿 ACB阴性与 LyS的总符合率为91%（93/102），与FDP的总符合率为72.5%（江苏医药，1986，11：594）。
笔者认为尿 LyS对尿路感染的定位诊断与尿 ACB一样，是一个准确而可靠的方法。如果ACB、LyS及FDP三项同时测定，则可靠性更大。
（6）β2-微球蛋白测定 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-M）首先由Schardijn等（1979）用以鉴别上、下尿路感染。他们对肾盂肾炎10例、膀胱炎14例及对照组30例做尿β2-M 测定，结果发现尿β2-M 增加及β2-M 清除增加仅见于肾盂肾炎病人，膀胱炎者全部正常。肾盂肾炎病人与膀胱炎病人24小时尿β2-M 含量无重叠现象。次年他们又报道肾盂肾炎10例，膀胱炎17例及对照组40例。膀胱炎者尿β2-M 全部正常，尿ACB 2例阳性，2例可疑阳性；对照组中尿 ACB 1例阳性，1例可疑阳性；急性肾盂肾炎尿ACB有3例阴性。他们认为β2-M 对尿路感染的定位诊断很可靠。笔者等对80例 UTI作了β2-M 测定，对判断上、下 UTI有较高的价值（天津医药，1991，19：745）。
综合上述，尿路感染的定位诊断具有临床重要意义。近30年来，许多学者对此做了大量研究。笔者认为直接定位诊断法，如输尿管导管法和膀胱冲洗尿培养法虽然正确、可靠，但系创伤性诊断法，操作麻烦，病人不易接受，不可能在临床普遍应用。非创伤性方法中，尿 ACB已广泛应用于临床，虽然有假阴性结果，但其准确性和可靠性已得到医界公认。尿溶菌酶测定和尿β2-微球蛋白测定也有助于尿路感染的定位诊断，方法简便。
（三）尿路感染的鉴别诊断
1.急性尿道综合征（acute urethral syndrome） 许多病人有尿频、尿急及排尿困难等尿路感染刺激症状，而尿培养无细菌生长或菌落数<104/ml。Gallagher等（1965）称之为急性尿道综合征。他们研究了130例急性尿路刺激症状病人，由专职护士负责导尿，送尿标本做常规及培养，结果53例（41%）尿培养菌落数<104/ml，而其中有41例（32%）尿培养无菌生长。并将证实为尿路感染的77例和此53例作对比研究，发现两组病人在临床上无显著性差别（表10.1.2）。
一般认为，症状性无菌尿病人的尿路刺激症状是由尿道及其周围腺体炎症、结肠炎或阴道炎所引起，有人认为与泡沫或肥皂沐浴或性交有关，故清洁中段尿培养往往阴性或为无意义菌尿。这些炎症病灶治愈后，尿路刺激症状也随之消失。
此外，症状性无菌尿也可能是病毒、支原体或细胞壁缺陷的细菌如 L-型变态细菌及寄生虫所引起的尿路感染。症状明显且有脓尿者还应考虑结核、霉菌及尿路结石等疾病，必须全面认真地诊查。
Savige等（1983）报道40例妇女从中段导尿标本和耻骨上膀胱穿刺尿中发现需复杂营养的微生物（fastidious micro-organisms），即阴道加特细菌（Gardnerella vaginalis）及分解尿素支原体（ureaplasma urealytium）。同年，Fairley和Birch在190个膀胱穿刺尿标本做需复杂营养微生物的培养。结果56例培养到ureaplasma urealytium 和Gardnerella vaginalis。他们发现有逆流性肾内疤痕病人33%可找到这类微生物被认为是引起急性尿道综合征的一个重要原因。
2.尿路结核 可有尿路刺激症状、脓尿或（和）血尿，易误诊为尿路感染。不过，尿路结核病人半数以上有肺结核或盆腔结核，病人往往有结核毒血症状及长期低热。出现尿路刺激症状后症状多持续存在，且逐渐加重，普通尿培养往往无菌生长，结核杆菌培养、尿沉渣找结核杆菌，B型超声肾盂造影及膀胱镜检查有助于诊断。
十、防治
尿路感染的治疗原则是控制症状、消灭病原体、去除诱因及防止再发。
（一）一般处理
尿路刺激症状明显或伴发热、血尿者应卧床休息。体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。每日饮水量应充分，多饮水多排尿，使尿路冲洗，促进细菌及炎性分泌物加速排出，并降低肾髓质及乳头部的高渗性，不利于细菌生长繁殖。如饮水量不足，可静脉补液。诊断明确后，对高热、头痛及腰痛者给以退热镇痛剂顿服，儿童可肌注。尿路刺激症状明显，可用黄酮哌酯（flavoxate）0.2g或复方谷氨酸（氨尿通）胶囊2粒，一日3次。碱性药物也能减轻尿路刺激症状，如碳酸氢钠、枸橼酸钠、醋酸钾及磷酸氢二钠等均可使用。
（二）抗菌药物治疗
在使用抗菌药物之前，应做清洁中段尿细菌定量培养及尿常规检查并做尿沉渣涂片找细菌，作为选用抗菌药物的参考。尿标本留取后应立即选用抗菌药物。如果病人仅有尿路刺激症状，多为下尿路感染；如有轻度全身症状（发热、疲乏、无力）及腰酸，肾区叩压痛，可能为上尿路感染；如有寒战、高热，全身症状显著，应考虑为血源性感染。按其临床表现选用抗菌药，以后待细菌培养结果，再调整用药。
1.抗菌药物的选择 理想的抗 UTI药物应具备下列条件：①抗菌效果好，不易使细菌产生抗药性；②药物在肾组织、尿液或血液有较高的浓度；③副作用小，对肾无损害；④口服易吸收；⑤价格便宜。治疗有效，症状及菌尿应在48～72小时明显减轻或消失。
2.抗生素类
（1）青霉素类 制剂种类繁多，现择其常用于 UTI治疗的简述于下：
1）青霉素G（penicillin G）：一般用于革兰阳性球菌感染。大剂量对大肠杆菌、变形杆菌及产气杆菌也有杀菌作用，主要由肾小管分泌排泄。肌注100万 U 后，尿中药浓度可达1000U/ml，较血浓度约高100倍。因此，可以治疗 UTI，此事实未引起临床医师重视。笔者经验，80万～100万 U每日2次肌注，对一般性 UTI都能见效。
2）异恶唑青霉素：主要用于耐青霉素酶葡萄球菌血源性 UTI。其中以双氯西林（dicloxacillin）及氟氯西林（flucloxacillin）作用较强，可肌注、静滴，也可口服，2～4g/d，分2～4次使用。
3）广谱青霉素：氨基青霉素中最常用于 UTI者如氨苄西林（ampicillin）及阿莫西林（amoxy-cillin），口服、肌注及静滴均可，2～4g/d，分 2～4次给药。前者副作用较常见，发生皮疹者约占20%，后者作用较强而副作用较少，为 UTI良好的口服药。酰脲类青霉素中常用制剂有三，即哌拉西林（piperacillin）、阿洛西林（aziocillin）及美洛西林（mezlicillin），对绿脓杆菌及肠球菌均有较好的疗效。仅适用于肌注或静滴，前者6～12g/d，分次给药；后两者3g/d，分次给药。
（2）头孢菌素类 1974年之前合成的为第一代头孢菌素，对革兰阳性球菌作用较强，对肾有一定毒性。常用于 UTI者有两种口服制剂。
1）头孢氨苄（cefalexin）：口服方便，服后大部分在体内无变化由尿排出，故适用于 UTI，0.25～0.5g每日4次。头孢拉定（cefradin）几乎全部从尿中排出，尿药浓度很高，0.25～0.5g每日4次口服。本药对革兰阴性杆菌有作用，且较其他一代者为强。
2）第二代头孢菌素：1974～1979年合成的称为第二代头孢菌素，其特点有三，对革兰阳性球菌及多数革兰阴性杆菌具有抗菌作用，对绿脓杆菌多数耐药，对各种β-内酰胺酶较稳定，肾毒性很小。如头孢孟多（cephamandol）对大肠杆菌及变形杆菌都很敏感，每日4～8g分次肌注或静滴。头孢呋辛（cefuroxime）对组织渗透性高，适用于免疫功能低的严重肾盂肾炎，每日2～6g分次肌注或静滴。此药的一种酯，头孢呋辛酯（cefuroximeaxetil），口服吸收良好，0.25g/dl每日2～4次。
3）第三代头孢菌素：1980年之后合成的第三代头孢菌素对革兰阳性杆菌有抗菌活性，但较一代为弱，对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌有强大抗菌作用，对β-内酰胺酶很稳定，肾毒性很低。如头孢噻肟（cefotaxime）对大肠杆菌、变形杆菌及淋球菌有较强的作用，2～4g/d分次静滴。主要治疗严重肾盂肾炎。头孢哌酮（cefoperazone），又称先锋必（cefobid），抗菌谱很广，对肠球菌、肠杆菌（绿脓杆菌、变形杆菌及阴沟杆菌）等均有效，用于严重肾盂肾炎，尤其是多重耐药的革兰阴性杆菌感染。常用量2～4g/d静滴。头孢他定（ceftazidime），又称复达欣（fortum），适用于严重肾盂肾炎或败血症患者。2～6g/d，分次静滴。头孢曲松（cefotriaxon），又名罗氏芬（rocephin）及菌必治，为长效制剂。作用与头孢噻肟相似。1～4g/d静滴（时间不宜过长）或用1%利多卡因3.5ml溶解本药1.0g，作深部肌注，每日1次。头孢克肟（cefixime）对球菌及杆菌均有强大杀菌力，主要由肾排泄，口服方便，0.05～0.1g，每日 2次。头孢泊肟酯（cefpodoxime）杀菌力很强，口服吸收良好，0.1～0.2g，每日2次。氨曲南（aztreoname）为新型β-内酰胺类，杀菌力强，对多数革兰阴性杆菌有效，不易产生耐药性。2～6g/d分2～3次静滴。
上述第三代头孢菌素对 UTI的细菌杀菌力强，疗效好，但价格昂贵，不作常规治疗的药物。用于血源性肾盂肾炎、肾源性败血症及复杂性难治性肾盂肾炎。
（3）氨基糖苷类抗生素 本类对多数革兰阴性杆菌及少数耐药金葡菌有较强杀菌作用，对听神经和肾有毒性，故临床应用受到限制。如卡那霉素（kanamycin）、庆大霉素（gentamicin）、妥布霉素（tobramycin）及阿米卡星（amikacin）杀菌效力大，毒性亦较大。因此在儿童及老年人应慎用。以庆大霉素为例，一次注射后在肾皮质的浓度约为血浆浓度的 20～30倍，在大鼠肾组织的半衰期为109小时。在人类连用数日，在数周内尿中仍存在庆大霉素。因此不宜大剂量或长期使用，一般不超过7～10日。由于其在肾内浓度高，治疗 UTI疗效良好，故对肾功能正常的患者仍可使用。笔者对常用抗菌药治疗效果不佳而肾功能正常者，采用小剂量（如8万 U 肌注每日1次）往往取得良效。
我国研制的核糖霉素（ribostamycin，威他霉素）及小诺米星（micronomycin）毒性较小。小剂量治疗 UTI多能取效，且较安全。前者0.5～1.0g/d，后者60～80mg/d，肌注每日1次。奈替米星（netilmicin）对金葡菌、大肠杆菌及绿脓杆菌均有较强杀菌活性，比其他本类药毒性低。治疗复杂性UTI0.1g肌注或静注，每日1～2次。
（4）磺胺类 为广谱抗菌药，对球菌、大肠杆菌、变形杆菌均有抑菌作用。磺胺甲口恶唑（sul-famethoxazole，SMZ），常用的是它与三甲氧苄氨嘧啶（TMP）的混合剂，即复方新诺明（SMZ-TMP），对细菌的敏感性及抗菌力大大提高，为UTI最常用的药物之一。1.0g每日2次，对UTI可取得良效。SMZ在血中乙酰化率较高，加用碳酸氢钠以避免发生血尿和晶体尿。TMP可透入前列腺分泌液，故对前列腺炎诱发的 UTI更为适用。
（5）喹诺酮类 其第一代药物为萘啶酸，第二代为吡哌酸，目前常用的第三代药物，如诺氟沙星（norfloxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）及环丙沙星（ciprofloxacin），抗菌谱广，对大肠杆菌、绿脓杆菌、沙雷菌、产气杆菌、变形杆菌、淋球菌及金葡菌等都有较强的抗菌作用。本类是治疗 UTI的常用药，口服方便，副作用小为其优点。由于其抗菌机制是抑制细菌 DNA回旋酶（gyrase），破坏细菌 DNA复制，而起到杀菌作用，因此，孕妇、哺乳期妇女及小儿不宜使用。剂量为0.2～0.3g每日3次口服。
（6）呋喃类 常用于 UTI的是呋喃妥因（nitrofurantoin），口服吸收快速，尿浓度高可达150～300μg/ml，在酸性肾小管液中重吸收增强，故肾组织药浓度亦高，有利于肾实质感染的治疗。本药对大肠杆菌、葡萄球菌及肠球菌均有良效，对变形杆菌、产气杆菌及滴虫感染均有效。剂量0.1g每日3次口服。3.抗菌药物的敏感试验 UTI病人取中段尿细菌培养作药物敏感试验，对临床选用药物有一定帮助。Bergan对真性菌尿6633个尿标本做了分析，大肠杆菌4020个，克雷白杆菌812个，肠球菌680个，凝固酶阴性葡萄球菌231个，普通变形杆菌204个，金葡菌187个，绿脓杆菌127个及吲哚阳性变形杆菌113个。大肠杆菌的血型以 O1、O2、O4、O6、O7及 O75等易侵犯肾组织。从感染的细菌对药物的敏感试验来看，以庆大霉素敏感性最高，除肠球菌之外，对 UTI的主要菌种的敏感性均在90%以上。氨苄西林次之，第三代头孢菌素也有很高敏感性（但价格较贵）。
尿培养细菌药物敏感试验仅供医师作用药参考，它与疗效并不一致。临床上常遇到致病菌对某药耐药，而疗效明显，致病菌对某药高度敏感，而疗效不十分明显。现单就各种抗菌药在肾实质和尿中的浓度而言，其差异很大。前已述及青霉素在尿中浓度为血浆药浓度的100倍，故常用剂量对 UTI往往有效。又如庆大霉素在尿及肾实质的浓度约为血浆的20～30倍，故小剂量对 UTI就有明显效果。细菌对药物敏感试验都是以血浆药物浓度为标准的，因此，实验室报告致病菌对某药耐药，如果将药浓度提高数十倍往往就能奏效。
（三）各种类型 UTI的治疗
1.症状性 UIT 具有尿路刺激症状及有意义菌尿，应确定是膀胱炎抑或肾盂肾炎。两者治疗方案不同。
（1）急性膀胱炎 如无并发症的膀胱炎10～14天传统的抗菌疗法是不必要的。
20世纪70年代许多报道单纯性急性膀胱炎采取单剂抗菌疗法（single dose of antibiotic therapy）获得良好效果，认为其疗效与7日抗菌疗法的结果无差异。笔者对初发的急性膀胱炎门诊病人使用单剂抗菌治疗取得满意的近期疗效。但复发率甚高。
1992年Fihn等倡用3日抗菌疗法治疗非复杂性下尿路感染。笔者对尿抗体包裹细菌、β-微球蛋白或溶菌酶阴性或不增高的症状性 UTI采用3日抗菌疗法（呋喃妥因0.1g每日3次，SMZ-TMP 2片，每日2次），治愈率高达87%（天津医药，1991，19（12）：745）。McCue（1993）认为老年人的下尿路感染，不论是症状性或无症状性，都应采用5～7日抗菌疗法。因为老年人多存在膀胱功能异常，膀胱流出道不全性梗阻及尿路黏膜萎缩等，会使疗效降低。选用药物以 SMZ-TMP或喹诺酮类为好。3日疗法较单剂抗菌疗法为好。
（2）急性肾盂肾炎 病人除尿路刺激症状及脓尿或伴血尿之外，如有恶寒、发热、脊肋角叩击痛及上输尿管点压痛，应怀疑为急性肾盂肾炎。若单剂或3日抗菌治疗无效或短期内复发者，也多为肾盂肾炎。抗菌治疗的疗程为10～14日，正规给药。全身症状较轻者复方新诺明、阿莫西林、氧氟沙星或环丙沙星常能取得良好效果。使用氨基苷抗生素，如庆大霉素8万U肌注或奈替米星 0.1g肌注或静脉滴注，每日2次，症状消失，尿菌转阴后可半量使用。头孢拉定亦有良效，0.5g每日4次口服。Bailey等认为 1次庆大霉素大剂量静脉给药，继以环丙沙星口服效佳而价廉（Clin Nephrol，1996，46：183）。
全身症状明显者宜肌注或静滴给药，一般选用青霉素类和头孢菌素类，如阿莫西林每日4g静滴，阿洛西林及美洛西林也可用，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢哌酮及头孢三嗪均可选用。必要时两类药各选一种联合应用，以加强杀菌效果，提高疗效。以上两类也可与环丙沙星合用。待症状控制后可减量使用至两周。
我们对尿抗体包裹细菌阳性，尿β2-微球蛋白增高或尿溶菌酶阳性的 UTI，3日抗菌治愈率低于20%，7～14日治疗的治愈率为86%左右，因此，笔者认为症状性肾盂肾炎10～14日抗菌疗法是合宜的，全身症状明显者可适当延长疗程。
血源性肾盂肾炎多数为败血症的一部分，在肾实质往往有迁移性微小脓肿存在，临床症状严重，病原体应考虑金葡菌（革兰阴性杆菌也可引起），所以在选用抗菌药物时应兼顾，待见血、尿培养及药敏试验结果后，再调整治疗方案。
2.无症状性 UTI 无症状性有意义菌尿，是否需要抗菌治疗，认识尚不完全一致。多数认为下列情况需要治疗：①并存膀胱输尿管逆流。逆流加感染极易导致肾实质损害和疤痕。②孕妇无症状性菌尿在孕期内30%发展为急性肾盂肾炎，约20% ～40%可发展成败血症。所以孕妇无症状性菌尿应立即治疗。③伴随有尿路结石或梗阻的无症状性菌尿也应立即治疗。
必须注意，无症状性菌尿约半数为膀胱炎，半数为肾盂肾炎，因无尿路刺激症易被病人和医师忽视。应进一步做尿抗体包裹细菌、β2-球蛋白及溶菌酶检查，阳性提示尿菌来自肾脏，应给以正规治疗；如属阴性提示尿菌来自下尿路，可不给或给3日抗菌治疗。
3.UTI再发的治疗 UTI为自限性疾病，如无并发症存在，短程疗法多能秦效。遗憾的是初治痊愈之后再发率很高。1年之内约有半数再发。所谓“再发”是指 UTI第二次、第三次发作，再发有两类型，即复发和再感染。
（1）复发的治疗 原来的感染细菌未完全杀灭，残余的细菌在适宜的环境下滋长繁殖，导致再发。绝大多数病人的再发，在抗菌治疗停止后0.5～1个月内发生，这是原来的治疗不彻底或治疗失败。复发多见于肾盂肾炎，尤其是复杂性肾盂肾炎。引起复发的原因有：①抗菌药物选择不得当。②耐药菌株的出现。一般来说，在治疗期间罕有出现耐药菌株。往往在开始治疗时就是耐药菌株，因此在治疗的72小时内尿菌未消失，即按药敏试验更换用药。③抗菌药物在肾内浓度不足。抗菌药物在肾内和尿中的浓度与肾小球滤过、肾小管重吸收和被动非离子逆向弥散等因素有关，大多数常用抗菌药物在尿中的浓度远远超过其杀菌或抑菌所需的最低浓度。当肾内局部病灶引起肾功能障碍时就不同。不管重复给药已使血浓度增高，而损害的肾单位处药物浓度仍然很低，这是肾内感染不易灭菌和容易复发的重要原因。④L-型细菌问题。在机体的抗体-补体-溶菌酶系的防御机制和干扰细菌胞壁合成抗菌药物作用之下，肾组织内的细菌胞壁形成障碍，成为细胞壁缺陷细菌（cell wall defective bacteria），目前通称为 L-型细菌（Lister医学研究院首先发现）。很多细菌，如球菌、杆菌、弧菌及真菌等都可演变为 L-型细菌。革兰阳性菌的 L-型细菌呈球形，在低渗溶液中易裂解，又称原生质体（protoplast）。革兰阴性菌胞壁黏肽被去除后，仍留有完整的脂蛋白和脂多糖，故对低渗浓度有一定抵抗力，称为圆球体（spheroplast）。它们在肾髓质高渗条件下能存活，一旦停止治疗，则 L-型细菌可复原，并生长繁殖，继续致病。因为 L-型细菌在等渗或低渗的培养基中不易生长，一般尿培养阴性。高渗培养基可显著提高阳性率。肾盂肾炎的复发，约 20%是由 L-型细菌所致。治疗 L-型细菌所致的复发，可选用抑制蛋白质合成的抗生素，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类及氨基糖苷类等；同时多饮水，使肾髓质渗透浓度降低，抑制 L-型细菌的形成。⑤尿路结石。尿路结石是复发性感染的常见原因之一。因感染性结石中心往往能分离出尿素酶分解细菌，抗菌药物对它无效，即使取出结石后，感染常仍复发，此与残留含菌的微结石有关。
（2）再感染（reinfections）的治疗 上次尿路感染已治愈，而由不同菌种或菌株再感染引起再发。再感染多见于女性（不论儿童或成人），且常为膀胱炎。反复再感染提示机体防御机能障碍。反复发作性尿路感染中约80%为再感染，常在停止治疗1个月后发生，其间隔期常较复发的长。
再感染的治疗与复发一样，使用抗菌药物1～2周为宜。频发再感染者也可预防性使用维持量6～12月，并多饮水，勤排尿，尽量使膀胱尿完全排空。如存在膀胱输尿管反流，应锻炼重复排尿。
4.诱因及合并症的治疗 尿路感染频繁再发者往往有诱因或合并症存在，这些也是尿路感染不易扑灭的原因。
（1）尿路梗阻或异常 如尿道狭窄、先天性尿道瓣膜、包茎、膀胱阴道疝、结石、异物、迷走血管、先天性畸形、前列腺肥大、膀胱颈梗阻、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱及肾下垂等。
（2）肾脏病变 如肾小球肾炎、肾小管功能不全、肾发育不全及多囊肾等。
（3）代谢性疾病 如糖尿病、低血钾症、钙化性肾功能不全、丙种球蛋白缺乏症及维生素 A缺乏症等。
（4）前列腺感染 前列腺细菌感染是老年男性尿路感染的一个重要诱因。
（5）盆腔感染 盆腔慢性感染性病变是成人女性尿路感染的重要诱因之一。
因此，当遇到再发性尿路感染病人或使用抗菌药物治疗失败时，应考虑到是否存在上述合并症，给病人做详细而全面的检查。发现这些合并症时，应及时予以纠正和治疗，否则尿路感染不易控制。
如有尿道狭窄、包茎、结石、异物、前列腺肥大以及重度持续存在的膀胱输尿管反流等必须及时采取手术治疗，糖尿病及其他代谢障碍均应合理控制和调整，盆腔感染性炎症应彻底治疗。
前列腺细菌感染灶是中老年男性反复尿路感染的重要因素，许多常用的抗菌药物不易透入前列腺液，且该液呈较强酸性，往往使抗菌药物不能发挥作用，这是前列腺炎难以治愈和易迁延成慢性的原因。近年来的研究认为，红霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、林可霉素（clindamycin）、四环素及TMP等在前列腺液中浓度较高，可用以治疗前列腺炎。环丙沙星疗效更佳，应列首选，并可与上述诸药交替使用。
5.新生儿和婴儿尿路感染的治疗 婴儿尿路感染易招致肾损害，此可能与正在发育成长的肾脏对肾盂肾炎性损害较成人敏感有关。在治疗新生儿尿路感染时，应注意几个问题：
（1）新生儿尿路感染往往属于血源性，是全身感染败血症的一部分。
（2）可能存在严重的尿路先天性畸形。
（3）在新生儿第1周常存在重度膀胱输尿管逆流，随着年龄增长而逐渐改善或消失。
（4）新生儿尤其是早产儿或肾功能尚未发育健全的婴儿，调节体液及电解质平衡及代谢变化的能力较差，并易因药物引起肾损害，因此选择抗菌药物时应注意其副作用。
（5）新生儿之尿路感染，临床上以非特异症状为主，主要是发热、惊厥、烦躁、呕吐、厌食、腹胀、便秘及麻痹性肠梗阻，肤色苍白或青紫，呼吸不规则，体重不增加等，有时出现黄疸。这些都是全身性毒血症的表现。Bergstrom 等报道新生儿有1.4% 存在尿路感染。目前多主张先用灭菌塑料袋收集尿标本，若培养阳性，则进一步做耻骨上穿刺尿以证实诊断。
在治疗上，氨苄青霉素类及头孢菌素类均可选用，一般10天为一个疗程。菌尿反复出现，则一年内用小剂量抗菌药物预防再发。氨基糖苷类及喹诺酮类不宜使用。如发现有重度膀胱输尿管逆流或尿路梗阻存在，易发展成梗阻性肾病，应定期复查观察，必要时采取手术矫正。
6.妊娠期尿路感染的治疗 妊娠期发生尿路感染的抗菌治疗，最重要的是抗菌药物的选择问题。既要使细菌扑灭，又要保证孕妇和胎儿的安全。因此，与非妊娠妇女用药有所不同。尤其是妊娠最后3个月，抗菌药物的使用应特别慎重。如四环素可使孕妇产生中毒性肝炎或急性肝坏死，四环素与磷酸钙结合抑制胎儿骨骼发育，并可使婴儿牙齿脱色。近年有人发现服四环素孕妇分娩一畸形婴儿，认为与四环素为细胞代谢普遍抑制剂有关。氯霉素在分娩前一周内使用，可发生致死性胎儿灰色综合征（gray syndrome）。SMZ-TMP为叶酸拮抗药，有人认为可致胎儿畸形，Brumfitt和Pursell使用于200例以上的孕妇，未发现对胎儿的不良影响。SMZ-TMP与氯霉素一样，常发生的副作用是抑制骨髓造血系统，前者可引起血小板减少性紫癜及粒细胞减少症，后者可引起粒细胞减少及再生障碍性贫血。氨基糖苷类抗生素在产前使用可引起母体及胎儿肾损害和听力障碍。磺胺类在妊娠早、中期是安全的，在后期使用可导致高胆红素血症（婴儿核黄疸）。大颗粒呋喃妥因（nitrofurantoin macrocrystals）、青毒素类及头孢菌素类在整个妊娠期是安全的。喹诺酮类在妊娠后期可引起胎儿脑积水，也不宜使用。
Harris等在孕妇普查的资料中，无症状菌尿发生率为2% ～10%，其中25% ～30%病人以后发展到症状性肾盂肾炎。无症状菌尿孕妇做尿 ACB及膀胱冲洗术检查，结果证明半数为肾感染。他们提出孕妇无症状尿应采取10日抗菌疗法，常用药物是：①氨苄青霉素，0.25g每日4次；②头孢拉定，0.25g每日4次；③头孢羟氨苄（cefadroxil）0.25g每日4次；④大颗粒（晶体）呋喃妥因，0.25g每日4次；⑤磺胺异口恶唑，0.25g每日4次。症状性菌尿的疗程与非孕妇也不一样，如急性膀胱炎采取10日抗菌疗法。肾盂肾炎如有发热及全身症状，则先以静脉给药，症状好转或体温正常后改肌注或口服，以20天为一疗程。如反复发作频繁者可用维持量直至分娩后。
7.肾功能衰竭并发肾盂肾炎的治疗 慢性肾功能衰竭时的尿路感染，多数为肾盂肾炎，治疗较一般病人复杂而困难。例如：①抗菌药物在肾衰竭时半衰期延长，常规剂量易蓄积中毒；②常规剂量抗菌药物在固缩肾中难以达到治疗有效浓度；③许多有效抗菌药对肾有损害作用；④多数病人在住院期间获得感染，致病菌多为耐药菌株。
目前认为最好的药物是青霉素类（阿莫西林、阿洛西林及美洛西林）、头孢菌素类（头孢噻肟、头孢哌酮及头孢三嗪）、多西环素及氯霉素等，在慢性尿毒症时不易蓄积而中毒，尿中能达到理想的浓度。若必须使用氨基糖苷类抗生素，应减量延长间隔时间，最好定时测血浓度作监护。杆菌肽、金霉素、四环素及呋喃妥因禁忌使用。
8.尿路感染的局部治疗 反复发作非梗阻性尿路感染，尤其是顽固不愈的慢性患者，采用全身给药效果不理想时，可考虑采用局部疗法。
（1）膀胱内药液灌注 膀胱内药液灌洗法治疗顽固性尿路感染已有 30年历史。Goldschmidt等应用乙烯二胺四醋酸溶菌酶（EDTA-trislysozome）冲洗膀胱来治疗顽固性绿脓杆菌性尿路感染，8/12例治疗后完全灭菌，具体方法是将 0.12% EDTA-tris溶液 100ml和 0.05% lysozymetris液100ml混合将pH 调节到8.0，取混合液100ml滴注入膀胱，30分钟后排出，如此反复灌洗3小时。Stewart等使用Dimethyl sulfoxide（DMSO）50% 溶液50ml注入膀胱，15分钟后排出，每两周1次，反复应用，使多数间质性膀胱炎病灶治愈。Boutros等对尿路感染病人采用0.2%新霉素液100ml作膀胱内滴液，结果20/36例灭菌而无复发者，笔者对顽固性 UTI采用多种抗生素做膀胱灌注，每天1次，共用7次为1疗程，取得满意疗效，其中1例左肾结核已切除，而有膀胱痉缩，合并绿脓杆菌尿路感染，经14天多黏菌素治疗无效，改用膀胱内滴注后灭菌。
（2）输尿管导管药液滴入法 证实为肾盂肾炎而顽固难以治愈者，可采用此法治疗。在膀胱镜下插入输尿管导管直至肾盂，采用0.2%新霉素或卡那霉素溶液反复滴注，使用3～5天，可取得良好疗效。
（3）调节尿液酸碱度 磺胺药和氨基糖苷类抗生素在碱性溶液中抗菌作用增强，四环素类及孟德立胺则在酸性溶液中抗菌作用增强，链霉素及庆大霉素在尿液pH8.0时较pH6.0时抗菌作用增强67倍及20倍。因此，注意调节尿液酸碱度可增强疗效，提高治愈率（表10.1.3）。
（四）中医药治疗
1.祖国医学对尿路感染的认识 尿路感染的临床表现多属于淋证范畴。《金匮要略•消渴小便不利淋病证治第十五》中记载：“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中”。《诸病源候论》认为：“膀胱与肾为表里，俱主水，水入小肠与胞行于阴，为溲便也。若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，脏腑不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣”。《景岳全书》中提出：“淋之为病，小便痛涩滴沥，欲去不去，欲止不止者是也。”从这些经典著作中，我们知道古代医学家对尿路感染已有相当认识。说明尿路感染的病位在肾与膀胱，而病邪是湿热。由于膀胱和肾相表里，在病机上有密切联系，如膀胱气化失常，则湿热内蕴，熏蒸于肾；肾虚不能制水，则水道不利，湿热蓄于膀胱。本病之急性阶段以邪实为主，临床上以一派湿热征候，湿热久留，耗伤气阴，则兼出现肾虚的临床证候。如肾阴虚日久，必累及肝，则出现肝肾阴虚；肾阳虚日久，常累及脾，则出现脾肾阳虚之候。
2.辨证施治
（1）膀胱湿热主证：尿频、尿急、尿痛，下腹胀痛或腰痛，或有寒热往来。尿混浊或黄赤，苔白薄腻或黄腻，脉弦数或滑数。
治法：清热利湿，解毒通淋。
方药：八正散加减。木通、车前草、扁蓄、瞿麦、滑石、大黄、山栀、甘草梢、银花、连翘。高热加用黄芩、石膏、知母、鸭跖草；寒热往来加柴胡、黄芩。下腹部疼痛明显加青囊丸（乌药、香附）；血尿加小蓟、茅根、生地、琥珀。
如湿重于热，可以化湿为主，佐以苦寒清热。方用三仁汤、杏仁滑石汤、葛根芩连汤或加味分清饮。如热重于湿，宜清热解毒，益气生津。方用人参白虎汤、竹叶石膏汤或加味八正散。若无寒热可用八正散合导赤散或萆解分清饮。以血尿为主证，可用小蓟饮子合龙胆泻肝汤。
单方验方可选用一见喜、海金沙、金钱草、蒲公英、车前草、石苇、地胆草、土茯苓、鸭跖草、白花蛇舌草等二三味，每药约30g煎服。若尿中脓细胞多则加大蓟根、葵花心、苡米根；血尿加地锦草、仙鹤草、五瓜金龙；尿痛剧者加两面针。
（2）肾阴不足，湿热留恋
主证：除尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状之外，病人还有头昏、低热、盗汗、咽干唇燥、耳鸣等，舌红无苔，脉弦细而数。
治法：滋阴清热，佐以解毒。
方药：知柏地黄丸加减。知母、黄柏、生地、生药、丹皮、泽泻、茯苓、石斛、石苇、半枝莲。此外，按证也可选用滋肾通关丸、保阴煎、左归饮或菟丝子等。
（3）脾肾两虚、余邪未清
主证：尿痛、尿频、尿急等尿路刺激症状较轻，但有腰痛、肢冷、疲乏无力、食欲减退、便稀、面色苍白，舌淡苔薄白，脉沉细无力。
治法：健脾补肾。
方药：香砂六君子汤合金匮肾气丸加减。生芪、党参、白术、茯苓、陈皮、川断、桑寄生、菟丝子、土茯苓、金匮肾气丸。3.专方、单方治疗 欧阳忠光报道的清泉饮（沙参、麦冬、山药、茯苓、柴胡、车前草、蒲公英、忍冬藤、甘草），黄洪舜报道的龙蛇荠萆饮（龙须草、白花蛇舌草、荠菜花、萆解、瞿麦、扁蓄、车前草、生地、木通、凤尾草、茯苓皮、甘草梢），朱良春等报道的清淋合剂（生地榆、生槐角、半枝莲、白花蛇舌草、大青叶、白槿花、滑石、甘草），苏万芳等报道的清利方（地锦草、扁蓄草、石苇、泽泻、半枝莲、鸭跖草、黄柏），屈良斋报道的扁蒲汤（蒲公英、瞿麦、扁蓄、马鞭草、车前草、茅根），解放军51医院报告的桉叶（相当生药90～120g/d），故文锦报告的珍珠草煎剂及王淑琴报道的八正汤（木通、车前子、扁蓄、瞿麦、栀子、黄柏、乌梅）等都有一定疗效。但真性菌尿能否在2～3天内转阴，尚无确切的报道。
4.具有抗菌作用的中草药 提高中医药对尿路感染的治疗效果，必须辨病与辨证相结合，了解中草药的抗菌作用。
一般地说，具有清热解毒的中草药都有抗菌作用。如一见喜（穿心莲）、四季青、大黄、金银花、鸭跖草、大蒜、马齿苋、地锦草、曲莲（罗锅底）、夏枯草、律草、苦参、柴胡、黄芩、黄连、车前子及知母等对大肠杆菌均有抑菌作用。此外，有人认为黄精、金樱根、杜仲、乌桕及桉叶等也对大肠杆菌有抑制作用。这些中草药在尿路感染时均可选用。
十一、疗效评定
（一）治愈疗程结束后症状消失，尿菌阴性，2、6周复查尿菌仍为阴性，可主为近期治愈，随访6个月无复发为完全治愈。
（二）治疗失败
1.疗程完毕后尿菌定量检查仍为阳性；或者于第 2、6周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种（株）者。
2.疗程完毕后症状不久又再现（多在6周内），而且尿菌落数≥105/ml，菌种（株）与上次相同者。
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本帖最后由 管理员 于 2008-5-23 16:03 编辑 ]
