8-6-第六节 放射性肾病
放射性肾病（radiationnephropathy）亦称放射性肾炎，是由于肾脏接受大剂量的放射线照射所造成的损害，临床上常以高血压、蛋白尿、进行性贫血及肾功能损害为特征。放射性损伤的程度与组织接受放射线剂量及放射线的性质有关。一般认为，肾脏在 5周内接受的放射剂量达20Gy以上，即可发生放射性肾病。
放射性肾病见于肾脏及其邻近器官接受深部放射治疗的患者。儿童、肾脏体积较大的患者及同时接受化疗的患者对放射线较敏感。因为脾脏常作为放射治疗的靶器官，所以左肾发生放射性肾病的机率较高。近年骨髓移植开展较多，骨髓移植前全身放射治疗使患者发生骨髓移植性肾病（bonemarrow transplantnephropathy），这一现象已经引起了广泛的重视。
一、发病原理
放射性肾病的发病原理至今尚不甚明了。最近研究表明，血管内皮细胞是放射性损伤的主要靶细胞。Juncos报告，放射线照射肾脏后，在发生高血压之前，首先发生内皮细胞依赖性血管舒张因子的分泌受损，而内皮细胞非依赖性缩血管因子的分泌不受影响。他们认为，放射性肾病的发病至少部分是由于放射线损伤内皮细胞，使肾血管收缩，继而发生高压。Cohen等研究发现，肾脏受到放射后，早期即有α平滑肌肌动蛋白在肾小球系膜区表达增加，继而肾小球有显著损伤。Datta等研究发现，放射性肾病时血管紧张素Ⅱ介导肿瘤生长因子-β1产生增多。另外，实验研究已经证明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体-1拮抗剂（ATR1I），都能治疗实验性放射性肾病，这种干预性治疗在肾脏接受放射后的第3～10周最为重要。给实验性放射性肾病动物输注血管紧张素Ⅱ，可以加重肾脏损害，并出现小动脉纤维素样坏死。这些都说明放射性肾病的发病与血管紧张素Ⅱ有密切的关系。
对实验性放射性肾病动态观察发现，早期改变主要是肾小球毛细血管内皮细胞丢失，残留的内皮细胞对大分子物质的通透性增加，引起内皮细胞下沉积。另外还可见到系膜溶解现象。早期细胞相对完好。中期系膜病变继续进展，出现系膜细胞增生、系膜基质扩张及系膜区硬化性改变，最后发展为肾小球硬化。上述系膜区的改变与系膜增生性肾炎向肾小球硬化的发展过程相似。
二、病理
1.急性放射性肾病 主要为肾脏各种细胞变质的表现。大体解剖显示肾脏体积增大，重量增加，表面平滑，切面有点片状出血。光镜下：肾小球增大，毛细血管内皮细胞肿胀、基膜增厚、管腔窄小或闭塞，严重者出现毛细胞血管壁的纤维素样坏死。肾小囊可有半月体形成。系膜细胞和系膜基质增生，系膜基质插入内皮细胞下，系膜区可出现早期硬化现象。肾小管灶状变性、萎缩，并有各种管型出现。肾内弓状动脉、叶间动脉管内皮细胞变性，内膜增厚，并可有单核细胞浸润。较小的小叶间动脉、入球小动脉常见严重的纤维素样坏死。肾间质充血、水肿，病程稍长者纤维组织轻度增生。
电镜可见肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，基膜薄厚不均匀，以及系膜沿内皮细胞下侵入毛细血管壁的现象。
免疫荧光可见肾小球毛细血管壁有纤维蛋白沉积。
2.慢性放射性肾病 肾脏体积和重量均减少，表面凹凸不平，被膜增厚，甚至与肾周围组织粘连，切面皮质萎缩变薄，皮髓质界限不清晰。光镜下可见明显肾小球硬化和荒废现象。肾小管弥漫性变性、萎缩和消失。肾内血管严重纤维化，仍可见小动脉纤维素样坏死。肾间质纤维组织增生，并有淋巴细胞浸润。电镜及免疫荧光检查无特异性改变。
三、临床表现
放射性肾病的特征是进行肾脏血流动力学及肾功能障碍伴与肾功能减退不相称的严重贫血。
1.急性放射性肾病 在放射照射后数月内突然出现肾炎综合征，在成人潜伏期平均为8.5个月（6～13个月），在儿童则较短。早期常有进行性肾功能损害。最常见的症状是易倦，活动后呼吸困难，恶心，呕吐，夜间多尿。常见的体征有水肿、高血压（有些患者早期即表现为恶性高血压）、心脏增大及视网膜高血压改变，血压升高数月后可逐渐下降。尿镜检可见蛋白尿、无菌性血尿、脓尿、管型尿及肾小管上皮细胞，蛋白尿程度多较轻，血尿与无菌性脓尿多为一过性。急性放射性肾病的预后取决于是否发生恶性高血压，死亡率高达50%，死因为高血压性脑病，心力衰竭及尿毒症。存活者大约6个月后高血压和肾功能有所恢复，但仍然残留蛋白尿，最后发展为慢性放射性肾病。
骨髓移植性肾病一般发生于骨髓移植术后6～12个月，1年生存者中发生率为20%，2年生存者发生率为25%，主要表现为氮质血症、高血压及与肾功能减退不相称的贫血。少数患者其临床表现与溶血尿毒症（hemolytic-uremicsyndrome）相似，肾功能迅速下降，而大多数患者肾功能缓慢下降，有1/3的患者可能因为高血压得到了良好的控制，其肾功能最终稳定。
2.慢性放射性肾病 慢性放射性肾病既可由急性放射性肾病发展而来，也可于放射治疗数年以后逐渐发病。其临床特点为慢性进行性肾功能损害，无特异性症状。可表现为无症状性蛋白尿，少数患者可表现为肾病综合征。肾小管浓缩功能、电解质调节功能和酸化功能减损常较显著，表现为夜尿增多、低钠血症、低钾血症和肾小管酸中毒。常合并恶性高血压。合并放射性输尿管炎和腹膜后纤维化者，肾衰发展迅速。尿检查可见少量红细胞与白细胞，偶见颗粒管型与透明管型。
四、实验室检查
主要血液变化为正血色素、正常血红细胞型贫血，血小板常减少。贫血的程度往往与肾功能减损不相称，说明其发生机制不单纯是由于肾脏促红细胞生成素分泌减少，可能还与骨髓造血功能下降有关。所以，放射性肾病的患者要常规进行骨髓检查。肾功能减损后，表现为肾小球滤过率下降、血清肌酐尿素氮增高、尿浓缩功能异常、等渗尿及尿钠离子滤过排泄分数增加等表现。普通尿液检查可见不同程度的血尿、白细胞尿、肾小管上皮细胞尿、管型尿。尿比重下降至1.010左右。放射性肾病的患者除非必要，一般不作 X线检查，以免加重肾脏损伤。肾脏活组织检查是鉴别诊断的重要手段。
五、预防
避免不必要的肾脏照射是预防的关键。必要时可于放射治疗前肾动脉内留置动脉导管，每次放射治疗前后及放射治疗的同时，经导管滴入肾上腺素0.0067mg/min，使肾血管收缩及正常肾脏组织缺氧，但不影响肿瘤血供，保证疗效。对先天性肾发育不全、肾血管供血异常、尿路慢性感染等患者进行放射线治疗时，采取严格的措施保护肾脏。
尽量选用对肾脏损伤作用较小的高能现代放射源，如电子加速器、负π介子治疗等。
最近实验研究反复证明，放射治疗前使用ACEI可以起到一定的预防作用。
六、治疗
一般认为，放射性肾病具有不可逆性，无特异性治疗方法，关键在于预防，一旦发现放射性肾损害，其治疗措施主要是对症处理与支持疗法。单侧放射性肾损害伴有严重高血压，做患侧肾脏切除可能有利于控制高血压。低蛋白饮食、糖皮质激素及 ACEI都可不同程度上抑制实验性放射性肾病的发展。
Cohen等认为，卡托普利可以减少肾小球内成纤维细胞α平滑肌肌动蛋白的表达，肾小球、肾小管、肾血管及肾间质的损害也都减轻。小动脉壁增厚、血管腔闭塞及胶原沉积都被抑制。血压有所下降，生存期延长。
Moulder等报告，ATR1I（血管紧张素受体-1拮抗剂）对实验性放射性肾病的疗效好于ACEI。ATR1I和ACEI还可阻断一氧化氮合成酶抑制剂对放射性肾病的加重作用。上述两种药物对老年动物放射性肾病的疗效欠佳。Moulder等还报告，在实验性放射性肾病，不管是 ACEI还是ATR1I，在治疗放射性肾病时，都必需长期用药，但大剂量组与小剂量组的疗效无显著差别。
Geraci等研究认为，地塞米松与卡托普利联合治疗放射性肾病有协同作用，地塞米松在延缓肾衰竭方面的作用可能还优于卡托普利。
Verheij等研究报告，乙酰水杨酸盐长期用药可以保护放射性肾病的肾功能，减轻肾脏病理损害。
·崔世维·
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