急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）在临床上归纳在急性肾炎综合征范畴。症状日益加重，短期内呈进行性肾功能衰竭，多数病人在数月内死于尿毒症，故早年在法国曾称之为恶性肾炎。在病理上称为新月体肾炎（crescentic，GN）或毛细血管外增生性肾小球肾炎。早在1914年 Volhard和Fahr所称的急性坏死性肾小球肾炎，也属于急进性肾炎。
一、病理学分类
近10年来，按免疫病理学分类，可分为三型：
Ⅰ型：即抗肾小球基膜抗体型。免疫荧光镜检，沿肾小球基膜可见 IgG呈线条状的均匀沉积物，新月体形成数量多，血清中可测到抗肾小球基膜抗体，预后最差。
Ⅱ型：即免疫复合物型。免疫荧光镜检，肾小球基膜及系膜区有 IgG及 C3呈颗粒状沉积，电镜下可见致密沉积物在基膜内皮下及系膜区沉积，血清免疫复合物呈阳性，预后较Ⅰ型为好。
Ⅲ型：无或微量免疫球蛋白沉积型。免疫荧光镜检肾小球没有或仅有微量免疫沉积物。近年认为本型新月体肾炎多数是由原发性小血管炎所致，肾小球有局灶性节段性纤维样坏死，且血清中性粒细胞胞浆抗体阳性，可分3个亚型，即微多血管炎、韦格纳（Wegner）肉芽肿病及变应性肉芽肿性小血管炎，预后较Ⅰ型为好。此为RPGN中最多见的类型。
二、发病机制
（一）抗肾小球基膜抗体肾炎（Ⅰ型）
经典的抗肾小球基膜抗体肾炎是1919年 Goodpasture首先报道，以快速进行性肾炎和肺出血为特征，故后人称之为古德帕斯彻（Goodpasture）综合征。病因未明，一般认为与流感病毒感染有关，但接触碳氢化合物也与本病有关。因此，推测病毒感染或吸入碳氢化合物，使肺泡受损，产生致病性抗原与抗基膜抗体，在肺泡和肾小球基膜形成免疫性损害。近年发现在肾小球基膜的Ⅳ型胶原α3链中，羧基端的非胶原区1（NC1）为其自身抗原位点。这种抗原既存在于肾小球基膜，也存于肺泡毛细血管基膜。在病毒、细菌感染或毒素等刺激下，炎症细胞侵犯基膜层，细胞因子（如 IL-1、TNF、PDGF）及蛋白酶等释出，使Ⅳ型胶原裂解，自身抗原决定簇暴露，刺激抗 NC1抗体产生，导致免疫性损害。
（二）免疫复合物型RPGN（Ⅱ型）
此型的发病机制与其他免疫复合物肾小球肾炎基本相同。由于病变较严重，肾小球基膜断裂。血浆及单核细胞渗入肾小囊，并释出大量细胞因子刺激壁层上皮细胞增殖及纤维蛋白沉积，间质的成纤维细胞也进入肾小囊，分泌胶原，使细胞新月体演变为细胞纤维新月体，最后纤维化。
（三）Ⅲ型RPGN
目前认为主要由抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）所致的原发性小血管炎，肾小球毛细血管出现节段性坏死，导致血浆及单核细胞进入肾小囊，形成新月体。其发病与多种粘附分子及细胞因子密切相关。ANCA特异性抗原是中性粒细胞中的原始颗粒及单核细胞溶酶体中的髓过氧化酶（MPO）和丝氨酸蛋白酶相关成分（PR3），前者的抗体为核周型，故称抗 P-ANCA（或 MPO-AN-CA），后者产生的抗体为胞浆型，故称C-ANCA（或PR3-ANCA）。所谓新月体肾炎，指全部肾小球有50%以上发生新月体，为RPGN的特征性病理改变。新月体填塞肾小囊，可使之闭塞，并压迫肾小球毛细血管，进一步致使肾小球缺血。病人出现少尿及快速进行性肾功能衰竭。
三、临床表现
RPGN因病理类型不同，其临床表现也有差异。1994年 Jennette和 Falk报道，RPGN 三种类型的发生率与以往报道的有显著的不同。他们的病例中，50%以上的肾小球有新月体者，Ⅰ型只占10%，Ⅱ型占30%，而Ⅲ型（ANCA性肾小球肾炎）占60%。现按 RPGN 的一般临床表现扼要分述于下。
（一）本症任何年龄均可发病，男性多于女性。按Jennette（1998）189例统计见表7.6.1。
（二）肾损害的表现
大多数表现为急性肾炎综合征，起病较急，但也有隐匿起病，病初有尿量减少、血尿及蛋白尿，全身乏力，食欲减退。此前常有先驱感染，在Ⅰ型及Ⅲ型常有流感样综合征（flulikesyndrome）。
起病后即有尿量减少，甚至少尿。部分病人有肉眼血尿（多见于Ⅰ型和Ⅲ型），镜下血尿普遍存在。蛋白尿一般在1～2g/d，部分病人>3.5g/d，并出现肾病综合征（主要见于Ⅱ型）。病初高血压较少，随着病程进展出现高血压及贫血，病人有头昏、目眩、心悸、气促、面色苍白。发病后或发病时即有肾功能减退，肾小球滤过率降低，血清肌酐及尿素氮增高，且呈进行性肾功能不全，短期即见血清肌酐>500μmol/L。继之，肾功能继续降低进入尿毒症阶段。在疾病早期就可见到肾小管间质功能减退，如尿浓缩功能障碍。
（三）肾外表现
Ⅰ型的部分病人有突出的咯血、咳嗽、呼吸困难、发热及胸痛，血清抗基膜抗体阳性。Ⅱ型肾外无特异性表现，血清 IC阳性。Ⅲ型中的微多血管炎常有咯血、咳嗽、呼吸困难，胸片见两肺中下部炎症改变，血清P-ANCA及 C-ANCA均阳性。Wegner肉芽肿病多有先侵犯如鼻、鼻旁窦、咽、软腭及肺等炎症性病变（包括坏死性血管炎及肉芽肿），可有发热、皮疹、紫癜、关节肌肉疼痛、腹痛及单神经炎症状，血清C-ANCA阳性为主（90%）。变应性肉芽肿性血管炎多有过敏性哮喘，过敏性鼻炎，血嗜酸性粒细胞增多，常伴有脑、心及皮肤等小血管炎表现，血清 P-ANCA阳性。
四、诊断
伴有快速进行性肾功能减退及贫血的急性肾炎综合征的病人 ，血清 C3正常，应怀疑为急进性肾小球肾炎。血清抗 GBM 抗体、IC或ANCA阳性，Ⅲ型病人血清抗内皮细胞自身抗体（AECA）常可阳性。肾脏体积正常或增大，肾活检证实为新月体肾炎（>50%的肾小球有新月体），尿量减少至400ml/d以下，RPGN诊断即可肯定。
必须指出，Ⅲ型 RPGN 血清 ANCA 阳性率为 80% ～90%，而Ⅰ型及Ⅱ型 RPGN 病人约1/3ANCA也为阳性，Ⅲ型RPGN无系统血管炎临床表现者约2/3P-ANCA阳性，约1/3C-ANCA阳性。因此，血清ANCA阳性对Ⅲ型RPGN的特异性不是很好（表7.6.2）。
五、治疗
急进性肾小球肾炎虽然预后较差，但非不治之症，新月体占50%以上者仍有可能恢复，新月体占70%，治疗后肾功能也可好转。因此，必须尽早做出诊断，及时合理而有力的治疗极其重要。10多年前，Couser回顾文献报道的急进性肾炎339例，采用强力免疫抑制疗法之前约70%以上死亡或依赖透析才存活。Glassock等（1991）报道，经积极治疗5年存活率（不依赖透析）达60% ～80%。
（一）皮质激素和细胞毒药物的应用
早年普遍采用四联疗法治疗RPGN，即皮质激素、细胞毒药物、抗凝药（肝素）及抗血小板聚集药［双嘧达莫（潘生丁）］联合使用。Kincaid-Smith是最早使用此疗法的学者之一，她对19例新月体肾炎治疗后获得一定的疗效，部分病人肾功能改善，其中17例疗效较好者重复肾活检，15例新月体消失。但以后的文献报道，大多数未能得到相似的效果。
近10年来，多数学者都主张冲击疗法，如甲泼尼龙1.0g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1疗程，间隔1周再用1～2疗程，然后改用泼尼松口服1mg/（kg•d）。Kunis等（1992）应用环磷酰胺（CTX）冲击治疗本病，CTX 0.5～1.0g/m2体表面积，每月静脉滴注1次，共用6次，并加用上述皮质激素，治疗后肾功能好转，蛋白尿减轻，肾活检复查细胞新月体减少。孙凯、黎磊石报道5例微多血管炎肾功能显著损害，经激素、CTX双冲击治疗后均见明显好转。总之，这些疗法对Ⅰ型 RPGN的疗效较Ⅱ型及Ⅲ型为差。
至于皮质激素及CTX的治疗问题，我们认为对分秒必争的 RPGN 应更积极一些。笔者创用的四联双冲击疗法（见本章第九节），可能会取得更好的效果。
（二）抗凝、抗血栓药的应用
抗凝及抗血栓药在RPGN中的应用已有30多年历史，这些药物可抑制肾小球内纤维蛋白沉积和细胞新月体形成，或使纤维细胞新月体病变减轻。常用药物，如硫酸肝素、低分子肝素、尿激酶及抗栓酶等。近年有人应用组织纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，TPA），认为有效。
（三）血浆置换疗法
血浆置换可清除血浆中的抗原、抗体、免疫复合物、补体及纤维蛋白原，尚可去除血浆中的炎症介质、细胞因子及生长因子。因此，本疗法使用后1～2周，即见症状及肾功能开始好转。每日置换血浆2～4L，隔日1次，4～6次为1疗程。血浆置换术必须同时应用皮质激素和细胞毒药物强化疗法，以抑制抗体及免疫复合物清除后反馈性刺激新的抗体形成。
（四）抗细胞因子药物的应用
近年来，对细胞因子的研究蓬勃发展，部分学者试用白介素-1受体拮抗剂，发现该药可减轻蛋白尿，改善肾功能，抑制肾小球内细胞增殖，巨噬细胞明显减少，阻止新月体形成及小管间质病变发生。抗细胞间粘附分子 -1（intercellular adhesive molecule-1）和淋巴细胞功能相关抗原 -1（lymphocyte function associated antigen-1）的单克隆抗体是继 Nisnikawa等（1993）在大鼠Ⅰ型RPGN实验证明能显著减轻其病理及功能损害、Lan等（1997）继研究白介素-1受体拮抗剂（1993～1995）之后，又一次研究抗巨噬细胞移动抑制因子抗体对兔Ⅰ型 RPGN 的作用。认为该抗体能显著减少蛋白尿，防止肾功能减退，减轻病理损害，抑制白细胞浸润。其治疗效果与防止白介素-1受体和白细胞间粘附分子（ICAM -1，VCAM -1）上调及抑制NO合酶表达有关。这些新疗法仍在实验之中，有待临床进一步验证。
（五）中医治疗
应分阶段辨证治疗，急性期往往呈肺热壅盛，湿热内蕴，且多伴瘀证，治宜清热解毒化湿、活血化瘀。急性期后多有气阴两虚、脾肾阳虚或肝肾阴虚之证，在辨证论治基础上必须重用活血化瘀药，配合西医治疗可取得更好疗效。
（六）血液透析与肾移植
多数新月体纤维化（纤维新月体）及小管间质纤维化的肾功能衰竭患者，应尽早开始血液透析，因为许多病人除肾内纤维化病变之外，尚存在部分活动性病变，早期进行血液透析，为免疫抑制疗法创造条件，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者仍有可能改善肾功能及免疫炎症病变，使病人脱离透析。
不可逆的肾功能衰竭可进行肾移植，但移植不宜过早进行，因移植肾复发率较高。
六、预后
近10年来，由于对本病认识，诊治的水平提高，预后大有改观。目前认为影响预后的因素，可归纳于下：
1.病变的类型 一般认为Ⅰ型RPGN预后最差，有先驱减感染的Ⅱ型及Ⅲ型预后较Ⅰ型的为好。
2.病理变化的严重程度 ①大新月体的预后较小新月体为差；②新月体占肾小球数的70%以上者预后较差；③肾小球纤维化、肾小管萎缩及间质纤维化广泛者预后不良。
3.积极治疗的时机 强力的积极治疗在下列情况下之前开始往往能使预后改观：①血清肌酐不超过530μmol/L；②不依赖透析；③未见到肾小球严重坏死或硬化。
•钱桐荪•
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本帖最后由 管理员 于 2008-5-5 14:55 编辑 ]
