3-4-第四节 肾脏免疫学检查
一、血清免疫球蛋白测定及其临床意义
（一）检测方法
免疫球蛋白单体分子由两条重链和两条轻链组成，链间靠二硫键联结。根据重链的不同，将免疫球蛋白分为五类，即 IgG 、IgA、IgM、IgD和 IgE。血清中含量较高的 IgG、IgA、IgM 多用单向免疫扩散法测定，此法简单，不需特殊仪器，另外亦有用免疫比浊法测定者。血清中IgD的测定，一般实验室用单向免疫扩散法，但由于其敏感度低，最好选用酶联免疫吸附试验（ELISA 法）。IgE在血清中含量极微，需采用敏感度高的方法，如放射免疫试验或酶联免疫吸附试验检测。各类免疫球蛋白的正常值分别为 IgG7.6～ 16.6g/L，IgA0.71～ 3.35g/L，IgM0.48～ 2.12g/L ，IgD0.01～0.04g/L，IgE0.001～0.009g/L。
（二）临床意义
1.血清中免疫球蛋白浓度增高 血清中免疫球蛋白浓度增高可分为多克隆性球蛋白增高和单克隆性球蛋白增高，二者的基础疾病有所不同。
多克隆性球蛋白增高，常见于结缔组织病、慢性肝病及淋巴瘤等，由它们引起的肾病可出现多克隆性球蛋白增高，如系统性红斑狼疮合并肾炎时，血清 IgG可明显升高，同时 IgA、IgM 也可同时上升。
单克隆性球蛋白升高，主要见于多发性骨髓瘤肾损害，华氏巨球蛋白血症肾病等。
IgA肾病时，约30% ～50%的病人血清 IgA增高，但国内报道血清 IgA升高者约占20%，这可能与检测时机有关，血清 IgA 常在黏膜感染后呈一过性升高，于数周后恢复正常，若检测时机不同，则阳性率不同。IgA肾病时血清 IgA增高与其生成过多有关。与 IgA肾病相似，过敏性紫癜性肾炎（HSP）也常有血清 IgA增高。
狼疮性肾炎，尤其是系统性红斑狼疮活动时，血清免疫球蛋白常增高，既可为多克隆性免疫球蛋白增高，亦可为单克隆性免疫球蛋白增高，以 IgG增高最常见。但狼疮性肾炎大量蛋白尿时，免疫球蛋白可随尿排出，血清免疫球蛋白也可因此而表现为正常或降低。
血清 IgM 增高，多见于华氏巨球蛋白血症、IgM 肾病。急性链球菌感染后常有 IgG和 IgA增高，通常和病情严重程度有关，病情严重时则明显增高。多发性骨髓瘤肾病，增高的免疫球蛋白IgG型占50%以上，IgA和本-周（Bence-Jones）蛋白轻链各占20%，极个别为 IgD型。
2.血清免疫球蛋白浓度降低 见于各种先天性和获得性体液免疫缺陷病，长期应用免疫抑制剂患者。肾病综合征时血清 IgG常降低，而 IgM 可增高。其原因主要是 IgG 在尿中丢失过多造成，但亦可能与免疫紊乱有关。免疫球蛋白来自 B细胞，T细胞能调节 B细胞产生抗体的浓度。正常B细胞先分化为产生IgM 的浆细胞，然后由此类浆细胞再分化为产生 IgG的血内浆细胞。肾病综合征时辅助性 T细胞数量不足或功能低下，上述转化过程发生障碍，引起血清 IgG降低，IgM增高。血清 IgG 降低造成肾病综合征病人易发生感染。
二、血清抗肾抗体的测定
（一）抗肾小球基底膜抗体
人类肾小球基底膜（GBM）有许多抗原成分，已发现的有Ⅳ型胶原（包括氨基端连接区7S抗原和羧基端球形非胶原成分 NC1抗原）、层黏蛋白（laminin）、硫酸肝素蛋白多糖（heparan sulfate pro-teoglycan，HSPG）、纤维连接蛋白（fibronectin）以及内肌动蛋白（entactin）等。近年的研究已证实古德帕斯彻（Goodpasture，GP）综合征的特异性抗体主要针对Ⅳ型胶原 NC1抗原（主要位于α3链）。
临床上检验抗 GBM 抗体的方法主要有以下四种：①间接免疫荧光法，此法操作简单，特异性高，应用广泛，但缺点是敏感性较差；②放射免疫试验，此法灵敏度高，特异性强，为最佳检测方法；③间接血凝试验，此法灵敏性高，但特异性差，现已很少应用；④酶联免疫吸附试验（ELISA），此法特异性强，灵敏度高，应用较广泛。
血清或肾组织洗脱液中抗 GBM 抗体的检测对原发或继发抗 GBM 肾炎的诊断十分必要。若肾活检标本免疫荧光检查到 IgG于肾小球毛细血管壁呈线样沉积，则高度支持抗 GBM 肾炎的诊断。但在其他一些肾小球病（如狼疮性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎）也有类似荧光表现，因此单靠肾免疫荧光检查作诊断并不确切。在非抗 GBM 肾炎（如 IgA肾病、狼疮性肾炎、系膜增生性肾炎、紫癜性肾炎）中，血清抗 GBM 抗体的阳性率约为20%，但非抗 GP抗体，而是针对基底膜其他成分的抗体，如抗 TS抗体、抗HSPG抗体和抗层黏蛋白抗体。
（二）抗肾小管基底膜抗体
抗肾小管基底膜（TBM）抗体常可导致小管间质性肾炎，其检测方法与抗肾小球基底膜抗体的检测方法类似，通常以正常肾组织冰冻切片为载体，用间接免疫荧光法测定，也有用放射免疫法测定的。血清抗 TBM 抗体常存在于抗 GBM 肾炎时，但亦有作者报道在肾移植后可单独出现。抗TBM 抗体的检测在临床上应用并不广泛。
（三）抗塔姆-霍斯福尔（Tamm-Horsfall）蛋白抗体
Tamm-Horsfall（T-H）蛋白由肾小管髓襻升支厚壁段及远曲小管上皮细胞分泌并构成此段细胞膜的固有成分，正常时与循环不发生接触，只有当肾小管局部遭到损伤或由于肾小管及尿路梗阻，或存在尿液的返流时，T-H 蛋白才有机会扩散至循环并与淋巴免疫系统接触，并能触发机体的自身免疫反应，使血循环中产生抗 T-H 蛋白抗体。这也强烈提示 T-H 蛋白系一肾小管间质性肾炎源性靶抗原。因此正常人血清中无或仅有极微量的抗 T-H 蛋白抗体，而当肾小管结构遭到损害或有了尿路感染，尤其是尿路梗阻、返流性肾病时，循环中抗 T-H 蛋白抗体可明显增加。因此测定血清抗 T-H 蛋白抗体有助于上、下尿路感染的鉴别诊断，并对梗阻性肾病及返流性肾病的诊断有帮助。临床上常用放射免疫法或酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清抗 T-H 蛋白抗体。
（四）抗集合管抗体
肾集合管是肾小管的一个重要功能段。许多与自身免疫性疾病相关的继发性肾小管损害，尤其是继发性肾小管酸中毒，目前认为可能是由于机体内产生了自身抗集合管细胞抗体（anti-col-lectingductcellsantibody，ACCA），或是由于机体内与原发疾病相关的自身抗体与集合管发生交叉免疫反应所致。检测血清抗集合管抗体采用间接免疫荧光法和间接 ELISA法，但由于肾集合管与其他肾小管如近曲小管、远曲小管在普通显微镜下从形态上有时往往难以鉴别，使得在检测结果的判断上有一定困难。有作者报道用人集合管细胞株（H5细胞）作为载体采用间接免疫荧光方法检测血清抗集合管抗体，克服了上述缺点，使敏感性、重复性大为提高。间接 ELISA法操作方便，不需荧光显微镜，适合于临床上常规操作，便于推广应用。
三、循环免疫复合物测定
循环免疫复合物（circulatin immunocomplex，CIC）是机体内抗体与相应抗原相结合的产物，见于自身免疫性疾病和各种病原体所致的传染病患者体内。由于免疫复合物分子量较大，故易被低浓度的聚乙二醇（PEG）自液相中析出，所以可用聚乙二醇沉淀法检测循环免疫复合物的含量。循环免疫复合物的正常值为<0.043±0.02，若>0.085时则为阳性。循环免疫复合物阳性见于：①自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；②某些传染病，如乙型病毒性肝炎、麻风；③某些肾脏病，如急性链球菌感染后肾炎、膜增殖性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎时，则循环免疫复合物明显增高，系膜增殖性肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎时，则循环免疫复合物增高不明显。膜性肾病时，免疫荧光和电子显微镜下均证实肾组织内有免疫复合物沉积，但血循环免疫复合物检查则阴性。这进一步证实了膜性肾病原位免疫复合物形成的免疫发病机制。
四、血、尿补体的测定
补体（complement，C）由9种成分即 C1～C9组成，C1又有三个亚单位（C1q、C1r、C1s），共11种蛋白质组分，连同其衍生物共20余种蛋白质组分。补体与其他体液因子或免疫细胞共同完成机体的免疫反应。血清中补体的活性或补体含量的变化对某些疾病的诊断及疗效判断具有重要意义。
（一）血清补体测定及其临床意义
血清总补体活性（CH50值）用致敏绵羊红细胞溶解法来测定，其正常值为 30000～40000CH50U/L。血清C3、C4用单向免疫扩散法测定、C3、C4的正常值分别为（1.14±0.27）g/L、（0.553±0.109）g/L。C5b～C9通常用单克隆抗C5b～C9抗体作ELISA测定。
血清总补体增高见于各种炎症和恶性肿瘤。血清总补体降低见于急、慢性肾小球肾炎、自身免疫性溶血、系统性红斑狼疮等。
血清C3降低最常见于三类肾小球肾炎，即急性感染后肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾炎和狼疮性肾炎。另外，感染性心内膜炎肾损害、乙型肝炎病毒相关性肾炎、冷球蛋白血症肾炎时，血清C3亦可下降。
急性感染后肾炎血清补体C3下降的发生率约为90%，这一特征，可区别于原发性肾病、过敏性紫癜性肾炎、急进性肾炎和遗传性肾病等，故检测血清 C3对急性感染后肾炎的诊断非常有价值。急性感染后肾炎患者CH50、C3下降最明显，并于6～8周恢复正常，C4、C1q稍有下降，其下降程度较C3轻，且很快恢复正常。血清C3水平的改变与本病的严重程度和预后无关。
系膜毛细血管性肾炎即膜增殖性肾炎（MPGN），约 50% ～60% 的患者有血清 C3降低，且40%为持续性降低。其中尤以Ⅱ型膜增殖性肾炎 C3变化最明显，其 C3降低的发生率及 C3下降的程度均较Ⅰ型为重。Ⅱ型 MPGN时CH50亦与C3同步下降，C1q和C4正常或仅轻度下降，其补体系统是通过旁路途径激活，而Ⅰ型 MPGN是通过经典途径激活补体系统的。血清 C3降低的程度与膜增殖性肾炎的严重程度无关。但血清 C3下降若超过6个月仍未恢复正常，则提示本病有转变为慢性肾炎的可能。
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病。狼疮性肾炎患者血清总补体下降，C3、C1q和 C4下降，备解素和B因子亦下降，说明狼疮性肾炎患者既通过经典途径、又通过旁路途径激活补体系统。病情未控制的狼疮性肾炎患者，血清 C3明显降低，而当疾病完全控制后，血清 C3恢复正常，故C3在判断狼疮活动方面是一个敏感而可靠的指标。
（二）尿补体测定的临床意义
C3分子量为180000，正常情况下不能通过肾小球基底膜而排泄至尿中，故尿 C3正常为阴性。若尿C3阳性，则表示肾小球基底膜通透性增加，使正常情况下不易滤过的大分子物质得以通过。尿C3的测定，对鉴别前述血清C3下降的最常见的三种肾炎有一定意义，急性感染后肾炎虽血清C3下降，而尿C3为阴性，狼疮性肾炎和膜增殖性肾炎血清C3亦下降，但尿C3常为阳性。
五、血清抗中性粒细胞胞浆抗体的检测
抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）是针对中性粒细胞胞浆中的抗原物质而产生的一种自身抗体，其主要靶抗原有髓过氧化物酶（MPO）、3型蛋白酶（PR3）、细菌渗透增强蛋白（BPI）、弹性蛋白酶（elastase）、溶菌酶（lysozyme）、组织蛋白酶 G（cathepsin G）、乳铁蛋白（lactoferrin）等。应用免疫荧光技术，可将 ANCA分为两种，一种是以细胞浆内均匀荧光着色的胞浆型ANCA（cytoplasmic ANCA，cANCA），另一种是细胞核周边荧光染色为特征的核周型ANCA（pernuclear ANCA，pANCA）。两种不同类型的 ANCA，其识别的抗原物质不同，pANCA识别的抗原物质主要是 MPO，临床上主要与累及肾脏的血管炎相关，而 cANCA识别的主要抗原物质是PR3，临床上多见于微型多动脉炎（MPA）和 Wegner肉芽肿。ANCA近年来已被认为是原发性系统性血管炎的一种敏感的诊断指标，因此检测血清中 ANCA有助于肾小血管炎及其他肾血管炎性疾病的诊断。
（一）检测方法
ANCA的检测方法主要有间接免疫荧光法（IIF）、酶联免疫吸附法（ELISA）、固相放射免疫分析法等，其中最常用的是 IIF法。
1.间接免疫荧光法 取正常人新鲜抗凝血分离白细胞，制成细胞涂片，然后加入待测血清孵育，再加入荧光标记的羊抗人 IgG，干燥后用荧光显微镜观察。若中性粒细胞出现胞浆荧光着色者为胞浆型ANCA（cANCA），细胞核周边着色者为核周型ANCA（pANCA）。荧光法的特点是操作简单，特异性较高，但其不能特异性分析ANCA的靶抗原，敏感性差，并且可受到多种因素影响。
2.酶联免疫吸附法 取正常人新鲜抗凝血制备白细胞悬液，经反复冻融后使白细胞破碎，胞浆抗原即释放出来。用该胞浆抗原包被固相载体，加入待测血清后，再加入酶标羊抗人 IgG，加底物终止后用光密度仪读出405nm 处的吸光度 A值，阳性判断标准为 A405血清标本/A405阴性对照>2。若包被抗原分别为 MPO、PR3、BPI等，用同样方法即可检测出 MPO-ANCA、PR3-AN-CA、BPI-ANCA。ELISA法可做定量分析，敏感性较荧光法高，而且还可以进行抗原的特异性分析，其缺点是特异性较差。
3.固相放射免疫测定法 亦可做定量分析，灵敏度较好，但特异性差。目前该法临床使用较少。
（二）临床意义
在肾脏疾病中，ANCA阳性主要见于微型多动脉炎肾损害、Ⅲ型新月体肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病等。由于 IF-ANCA的cANCA和pANCA这两种表现形式易受环境、温度、固定液种类、保存时间多少等多种因素的影响，容易发生不同荧光类型之间的转化。IF-ANCA亦易受自身抗体如血清抗核抗体（ANA）等的干扰。IF-ANCA阳性除可见于上述肾脏疾病外，亦可见于胶原血管病、风湿性疾病、溃疡性结肠炎及自身免疫性肝炎等。ELISA法敏感性高，且可以特异性分析ANCA靶抗原。因此，临床上同步检测 MPO-ANCA和 IF-ANCA可以减少假阳性，提高肾小血管炎诊断的正确率。
·达展云 徐学康·
主要参考文献：
丛玉隆，马骏龙主编 .当代尿液分析技术与临床 .北京：中国科学技术出版社，1998，38
董秀清，孙玉玲，姜傥，等 .用一种独特形态的红细胞鉴别血尿 .中华肾脏病杂志，1999，5：311-313
蒋季杰.特殊的生化检查.见：钱桐荪主编 .肾脏病学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1990，88-91
潘辑圣，朱世乐.肾功能检查.见：王海燕主编.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1996，318-327
谢鑫友 .视黄醇结合蛋白的快速酶联免疫法测定 .上海免疫学杂志，1998，18：363-364
张韶瑜，董晓培，曹红娣，等 .间接 ELISA 定量测定抗人集合管细胞抗体 .上海医学检验杂志，2000，15：34-35
长井，河田，赤仓，等.肾脏机能检查.日本临床，1997，716：597-633
Azazy AA，Chance M L，Devancy E.A time- course study of circulating antigen and parasite-specific antibody in cotton rats infected with leishmania donovani. Ann Trop M ed Parasital，1997，91：153
Chu YD，Kitamoto Y，Nakayama M，etal. Differentiation of hematuria using uniquely sharp red cell. Nep Hron，1993，64：32- 36
D’Amico G .The clinical role of proteinuria. An J kidney Dis，1991，uppl17：48
Donaldson M DC，Chambers RE，Woolridge M W ，etal.Stability of alpha- microglobulin，Beta2- microglobulin and retinol binding protein in urine. Clin Chem Acta，1989，179：73
DurajF，Backman L，Dati F，etal. Serum levels of alpha- 1 microglobulin in bone marrow transplant recipients treated with cyclosporin A .Transplant Int，1991，4：46
Woo KT，Lau Y .K，Grace S.L.Lee.Pattern of proteinuria in IgA nephritis by SDS- PAGE：clinial significance. Clin Nephr，1991，36：6- 11
[ 本帖最后由 管理员 于 2008-4-24 16:02 编辑 ]
